房顫患者的評(píng)估與管理朱永彪鄭州頤和醫(yī)院房顫患者的臨床管理主要內(nèi)容前言分類(lèi)房顫的并發(fā)癥心室率/節(jié)律的控制房顫的抗凝治療導(dǎo)管消融

房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南主要從房顫概論、臨床評(píng)估、血栓栓塞預(yù)防、頻率控制、節(jié)律控制、特定患者房顫治療以及未來(lái)研究方向等進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。該指南提出了很多新的觀點(diǎn)。在房顫定義上，指南第１次明確定義了非瓣膜性房顫，即無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)情況下出現(xiàn)的房顫。同時(shí)建議不再使用孤立性房顫這一概念。房顫患者的臨床管理前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中房顫患者的臨床管理房顫分類(lèi)初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病房顫患者的臨床管理房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％房顫患者的臨床管理房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫患者的臨床管理房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫患者的臨床管理房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性房顫患者的臨床管理房顫的臨床評(píng)估—基本檢查1）病史及體格檢查AF的類(lèi)型AF發(fā)生的時(shí)間、頻率、誘發(fā)因素等對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)并存的心臟病或可逆性因素2）ECG檢查，可發(fā)現(xiàn)：左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯、MI圖形其他房性心律失常測(cè)定各種參數(shù)3）經(jīng)胸UCG，可發(fā)現(xiàn)：瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值（肺動(dòng)脈高壓）LV肥厚LA血栓心包病變4）血液檢測(cè)對(duì)首次發(fā)生的AF，當(dāng)心室率難 以控制時(shí)，應(yīng)檢查甲狀腺功能 和肝腎功能房顫患者的臨床管理房顫的臨床評(píng)估—其他檢查1）六分鐘步行試驗(yàn)了解心率控制情況2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解心率控制情況復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的AF在使用IC類(lèi)藥物之前排除缺血3）Holter監(jiān)測(cè)或事件記錄如果心律失常類(lèi)型不明了解心率控制情況4）經(jīng)食道UCG明確左房有無(wú)血栓，指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5）電生理檢查明確寬QRS心動(dòng)過(guò)速機(jī)制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點(diǎn)或房室結(jié)阻斷6）胸片，以評(píng)價(jià)：肺實(shí)質(zhì)情況肺血管情況房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理心室率/節(jié)律控制房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理房顫患者的臨床管理復(fù)律建議I類(lèi)推薦1.房顫患者擬行心臟復(fù)律治療，不管其持續(xù)時(shí)間是否超過(guò)４８ｈ，可以皮下注射低分子肝素后行ＴＥＥ檢查，如果證實(shí)左房及左心耳內(nèi)無(wú)血栓，可以忽略復(fù)律前３周的抗凝，考慮立即開(kāi)始復(fù)律，成功復(fù)律后常規(guī)予以４周的抗凝治療(B)2.房顫時(shí)間超過(guò)了48小時(shí)又因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人，要求同時(shí)給予肝素，開(kāi)始靜脈注射后持續(xù)靜注，使APTT延長(zhǎng)到對(duì)照值的1.5－2倍。與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣，至少口服抗凝劑4周(INR2－3)。(C)3.對(duì)于那些房顫時(shí)間少于48小時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克、肺水腫）的病人，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù)，不應(yīng)因抗凝延遲。(C)房顫患者的臨床管理房顫的抗凝治療I類(lèi)推薦除了有抗凝禁忌癥，所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療（A）抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng)／出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)／效益比值基礎(chǔ)上進(jìn)行（A）房顫患者的臨床管理CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫患者的臨床管理HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)房顫患者的臨床管理AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1建議不抗栓或OAC或者阿司匹林75-325mg；無(wú)危險(xiǎn)因素0不需抗栓治療；OAC:口服抗凝藥房顫患者的臨床管理抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）房顫患者的臨床管理華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT）房顫患者的臨床管理華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊》款澔颊叩呐R床管理影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素房顫患者的臨床管理INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性房顫患者的臨床管理Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

達(dá)比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）靜脈比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白房顫患者的臨床管理口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,

85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無(wú)藥物食物相互作用無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)

通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國(guó)共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation房顫患者的臨床管理達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation房顫患者的臨床管理達(dá)比加群酯與華法林的比較-RELY研究房顫患者的臨床管理37RE-LY?:研究設(shè)計(jì)EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有

1項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群150mgBIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率<30mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠；

BID=每日兩次;INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率房顫患者的臨床管理38達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞

(%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性房顫患者的臨床管理39達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性房顫患者的臨床管理RELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mgbidpo）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為110mgbidpo時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。

房顫患者的臨床管理Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纖維蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺達(dá)肝癸鈉艾卓肝素

(Idraparinux)Biotinylatedidraparinux房顫患者的臨床管理利伐沙班

全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過(guò)75,000例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008房顫患者的臨床管理2009年6月，拜耳中國(guó)與全球同步上市。拜瑞妥成為在國(guó)內(nèi)上市的唯一的新型口服抗凝藥物房顫患者的臨床管理利伐沙班華法林主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞目標(biāo)INR-2.5(范圍2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房顫病人隨機(jī)雙盲/

雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素心衰高血壓病年齡

75歲糖尿病或既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性栓塞病史至少具有2*項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素CrCL,肌酐清除率INR,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10％的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后，該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng)

研究設(shè)計(jì)房顫患者的臨床管理對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果房顫患者的臨床管理AVERROEStrial不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者2010ESC隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月預(yù)計(jì)入選：5600例；研究啟動(dòng)：2007年9月；預(yù)計(jì)完成：2010年8月由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗(yàn)提前終止初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布房顫患者的臨床管理ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者隨機(jī)、雙盲阿哌沙班5mgpobid華法林目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計(jì)入選：18183例研究啟動(dòng)：2006年12月；完成：2011年4月房顫患者的臨床管理AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林阿哌沙班房顫患者的臨床管理特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

房顫患者的臨床管理特殊人群的抗凝治療

---房顫+PCI患者的推薦抗栓策略

《非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)》2014房顫患者的臨床管理房顫+PCI患者的推薦抗栓策略房顫患者的臨床管理房顫+PCI患者的推薦抗栓策略備注：所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），特別是服用阿司匹林的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)較低者優(yōu)先考慮藥物洗脫支架，而不是金屬裸支架；新一代洗脫支架與金屬裸支架相比更優(yōu)，特別在出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（HAS-BLED0-2）。OAC：口服抗凝藥，包括華法林（INR：2.0-2.5）或非VKA類(lèi)口服抗凝藥（試驗(yàn)中的低劑量），后者包括：達(dá)比加群110mgbid，利伐沙班15mgod，或阿哌沙班2.5mgbid。a.也可選：OAC+氯吡格雷75mg/日，或阿司匹林75mg/日+氯吡格雷75mg/日（雙抗）b.也可選：阿司匹林75mg/日+氯吡格雷75mg/日（雙抗）c.特殊病例（如左主干、近端分叉及復(fù)發(fā)心梗PCI）：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合使用單抗d.也可選：OAC+氯吡格雷75mg/日房顫患者的臨床管理特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

房顫患者的臨床管理特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者