各種疾病門診病歷范文(通用十二篇)5各種疾病門診病歷范文(篇一)住院病歷（一）入院病史的收集詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1.一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。5.系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。6.個(gè)人史（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。7.婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級(jí)。各種疾病門診病歷范文(篇二)一是學(xué)校和縣級(jí)以上醫(yī)院出具證明(殘疾人須持《殘疾證》)，因殘疾喪失運(yùn)動(dòng)能力或因嚴(yán)重傷、病不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，日常不能參加體育活動(dòng)和免修體育課的考生，可申請(qǐng)免考。二是平時(shí)能參加體育活動(dòng)，但由于突發(fā)生理疾病或意外傷害等原因，一周內(nèi)確不能參加考試的考生，也可申請(qǐng)免考。三是獲得市級(jí)以上(含市級(jí))教育部門主辦或參與主辦的體育運(yùn)動(dòng)類比賽個(gè)人項(xiàng)目前3名、集體項(xiàng)目冠亞軍的主力隊(duì)員，可由本人申請(qǐng)?zhí)岢雒饪?。申?qǐng)免考的學(xué)生首先要填寫體育與健康學(xué)業(yè)考試免試申請(qǐng)表2張，并附1寸免冠彩色照片。通過運(yùn)動(dòng)成績(jī)免考的考生須出具成績(jī)證書，病免須出具相應(yīng)疾病的縣級(jí)以上醫(yī)院病歷(慢性病要提供近兩年的病歷)，并附證明此項(xiàng)疾病的臨床檢查報(bào)告，如X片、化驗(yàn)單、心電圖、CT報(bào)告片等的原件和復(fù)印件，由學(xué)校進(jìn)行匯總登記、公示，經(jīng)所在區(qū)市教育(體)局審核后，報(bào)市體育中考領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核。各種疾病門診病歷范文(篇三)第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。各種疾病門診病歷范文(篇四)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位教師：大家好!我叫來自市第九人民醫(yī)院，今日，我的演講題目是《綠色青春獻(xiàn)給護(hù)理事業(yè)》目前，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的話題，已經(jīng)成為全社會(huì)的焦點(diǎn)話題。也就是說，全社會(huì)對(duì)我們醫(yī)療行業(yè)的關(guān)注度、敏感度、期望值空前的提高，所以，為了不辜負(fù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的殷切期望，不辜負(fù)廣大群眾的完美心愿。我們市第九人民醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，在全體醫(yī)護(hù)中，掀起學(xué)習(xí)優(yōu)秀護(hù)士同志的熱潮。全院上下，愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)、任勞任怨、奮勇爭(zhēng)先，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)和諧，愛奉獻(xiàn)、開放包容、創(chuàng)新爭(zhēng)先的廣西精神，發(fā)揚(yáng)“能幫就幫、敢做善成”的精神，立足崗位比作為，屢職盡責(zé)當(dāng)先鋒，熱潮迭起。學(xué)習(xí)見行動(dòng)，為了提高自身的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)和鍛煉過硬的基本技能，自我堅(jiān)持理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐檢驗(yàn)理論，注意融會(huì)貫通，學(xué)以致用。在神經(jīng)內(nèi)科，一些腦血管病人中常常會(huì)留下肢體功能障礙。眼看著這些病人生活不能自理，行走困難，自我看在眼里，心急如焚。為了提高這類病人日后生活質(zhì)量，最大限度提高肢體功能程度，自我晚上回家，半宿半宿的怪不得休息，翻閱有關(guān)資料、找方法、并在學(xué)到的新理論應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中去，制定了偏癱病人康復(fù)計(jì)劃，取得了很好成效。當(dāng)自我拖在疲憊的身驅(qū)，揉著熬紅的眼睛，走進(jìn)醫(yī)院時(shí)，看見有的病人按自我的康復(fù)指導(dǎo)，四肢已經(jīng)能夠自如活動(dòng)時(shí)，一瞬間，自我發(fā)自內(nèi)心地綻露出欣慰的笑容。學(xué)習(xí)見行動(dòng)，作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)科室的職責(zé)護(hù)士組組長(zhǎng)，自我利用一切能夠利用的時(shí)間，一個(gè)病房一個(gè)病房向患者講解入院宣教、疾病知識(shí)及藥物知識(shí)宣教，一個(gè)床位一個(gè)床位進(jìn)行飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉。經(jīng)常帶領(lǐng)本組護(hù)士巡視病房，與患者溝通交流，以最快的速度解決患者的疑問和要求，及時(shí)觀察記錄病情變化，評(píng)估病人存在的護(hù)理問題，采取護(hù)理措施，觀察效果。為了讓患者在我院理解治療有家的感覺，一點(diǎn)一滴融入真情，一舉一動(dòng)體系關(guān)愛，我和姐妹們經(jīng)常利用午時(shí)治療結(jié)束時(shí)間，不厭其煩地為病人洗臉、洗頭、翻身拍背、修剪指甲等。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人引起的便秘?fù)复蟊阋咽羌页１泔?，端屎端尿是正常可是的了已?jīng)是數(shù)不勝數(shù)的事了。同時(shí)缺血性腦卒中和出血性腦卒中引起的偏癱使患者及家屬帶來了沉重的打擊，所以為了病人及家屬正確的對(duì)待疾病的襲擊，本人利用時(shí)間為病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)及早期功能鍛煉的重要性及方法，最終取得患者及家屬的配合，一位60多歲的患者，腦梗塞右側(cè)肢體功能障礙，情緒不穩(wěn)，經(jīng)過耐心向病人講疾病的病因及治療，使病人對(duì)疾病有了初步認(rèn)識(shí)，又一次次做心理疏導(dǎo)，使病人慢慢平靜下來。在病人心里狀態(tài)很好的情景下，進(jìn)行治療與康復(fù)訓(xùn)練，從大小便的控制訓(xùn)練，到下肢肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及感覺的恢復(fù)，每一步都很艱難，一次次手抬起放下，一次次腿抬起放下，患側(cè)肌肉按摩、翻身、扣背，每次訓(xùn)練下來，都讓是大汗淋漓，氣喘吁呼。但就在這點(diǎn)滴訓(xùn)練之中，病人慢慢下地，可做簡(jiǎn)單事，大小便能夠控制。自信心又重新回到病人的臉上，在病人出院的那天，這位病人及家屬拉著的我的手激動(dòng)地說，感激你又讓我重新回歸生活?！盎颊呃鏌o小事”。工作實(shí)踐中，深刻體會(huì)到病人之事無小事，正是因?yàn)閲?yán)格執(zhí)行了三查七對(duì)，多巡視了一趟病房，多測(cè)量了一次生命體征，也許就避免了一次差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)了患者的病情變化，使患者得到盡早救治。應(yīng)對(duì)患者，我們得失無悔，奉獻(xiàn)無悔，我們的付出換來了千家笑語，萬戶歡聲，我們僅有把改革和奉獻(xiàn)付諸行動(dòng)，才能為我們無私的愛插上騰飛的翅膀。在無盡的天空中翱翔。俗話說，自古忠孝難以兩全。自我舍小家顧大局，全部身心撲在工作上。13年來，無任是兩地分居還是家里小孩小，自我從來沒有請(qǐng)過一天的假，做到隨叫隨到，堅(jiān)守崗位。在工作、生活和學(xué)習(xí)各個(gè)方面，嚴(yán)格要求自我，發(fā)揮模范帶頭作用。也許，自我不是一個(gè)合格的母親、合格的妻子和合格的女兒，可是，自我能夠自豪地說，自我是一名恪盡職守的白衣戰(zhàn)士。自我深深體會(huì)到同志為什么和患者那樣的情真意切。因?yàn)椋５尼t(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是魚和水的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)是水乳交融的關(guān)系。雖然，自我為患者供給了良好的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)，患者朋友也給予我許多精神上的力量。在此，我要感激每一位病人。當(dāng)我為病人做每一項(xiàng)操作時(shí)，哪怕是痛苦的輸液、灌腸、導(dǎo)尿，他們都是那樣的支持與配合，一個(gè)信任的眼神，一句親切的話語都讓我信心百倍。創(chuàng)優(yōu)無止境，服務(wù)無窮期，我會(huì)盡快成長(zhǎng)，努力提高業(yè)務(wù)技能，積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，做好“健康衛(wèi)士”，同病人攜手與健康相約，增添生命色彩。同志們，我們要感激我們的職業(yè)，是這個(gè)崇高的職業(yè)讓我們明白如何平等、善良、真誠(chéng)地對(duì)待每一個(gè)生命，讓我們理解了活著就是一種美麗!懂得了如何珍愛生命，明白了平凡就是幸福，奉獻(xiàn)讓我們更加美麗。讓我們?cè)谧o(hù)理這個(gè)平凡的崗位上，為發(fā)展市第九人民醫(yī)院建功立業(yè)，不斷展示新的風(fēng)貌，不斷創(chuàng)造新的業(yè)績(jī)，音符強(qiáng)勁，旋律優(yōu)美，共同譜寫一曲白衣戰(zhàn)士的改革與奉獻(xiàn)之歌。我的演講完了，多謝大家!各種疾病門診病歷范文(篇五)----第六節(jié)消化內(nèi)科病歷-----------消化內(nèi)科病歷書寫要求消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進(jìn)行外，并須注意以下各點(diǎn)：（一）病史消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對(duì)引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對(duì)經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。（二）體格檢查檢查應(yīng)有重點(diǎn)，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而這一陽性結(jié)果有時(shí)對(duì)部分肝病的診斷很有價(jià)值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。…………余下全文各種疾病門診病歷范文(篇六)為了進(jìn)一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項(xiàng)工作。(一)臨床科室重點(diǎn)抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯(cuò)和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評(píng)比細(xì)則及獎(jiǎng)懲制度。1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《福建省病歷書寫規(guī)范》，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項(xiàng)檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評(píng)比。②每3個(gè)月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評(píng)比。2、合理使用抗生素：依據(jù)石獅市醫(yī)院20xx年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)”查看①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯(lián)合用藥與配伍禁忌。3、防患醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛：①?gòu)募韧牟v檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實(shí)、及時(shí)記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強(qiáng)調(diào)真實(shí)、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交班本等項(xiàng)目記錄。3、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。(二)門診部1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長(zhǎng)與出診時(shí)間，方便病人就診。3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評(píng)比細(xì)則及獎(jiǎng)懲制度。定期(1-3個(gè)月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規(guī)范》及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評(píng)門診病歷及處方。范文大全(三)醫(yī)技輔助科室組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評(píng)比內(nèi)容、方法及獎(jiǎng)懲制定。具體待定。二、科、教方面(一)、科研工作1、有計(jì)劃、有針對(duì)性組織1—2個(gè)科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。2、與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項(xiàng)目。3、結(jié)合我院實(shí)際情況，不斷尋找新增長(zhǎng)點(diǎn)的專業(yè)、項(xiàng)目，如：各科尚未開設(shè)的專業(yè)，高壓氧倉(cāng)的設(shè)置、體檢中心等，(二)、教學(xué)工作1、院內(nèi)人員繼續(xù)教育管理為了配合我院人事管理，建立個(gè)人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)檔案，為今后崗位競(jìng)聘、評(píng)聘分離、評(píng)職稱、選先進(jìn)等提供有力依據(jù)，實(shí)現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教[20xx]477號(hào)文件中《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定》(試行)及福建省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教[20xx]290號(hào)文件中《福建省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理實(shí)施細(xì)則》，負(fù)責(zé)真實(shí)、準(zhǔn)確地登記全院除護(hù)理專業(yè)以外的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分，杜絕弄虛作假。a、督促各醫(yī)療部門有計(jì)劃做好外出進(jìn)修安排，注意技術(shù)人員梯隊(duì)的培養(yǎng)。規(guī)定申請(qǐng)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的人員，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)院方可出具介紹信聯(lián)系。外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的人員回院后須及時(shí)匯報(bào)學(xué)習(xí)成果及介紹上級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)、管理方式等，方可重新上崗。b、強(qiáng)調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)的重要性，與繼續(xù)教育學(xué)分及技術(shù)檔案相結(jié)合。上報(bào)科技成果鑒定、科技成果獎(jiǎng)的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，才能加蓋院章。2、院外進(jìn)修、實(shí)習(xí)生人員管理a、進(jìn)一步加強(qiáng)組織紀(jì)律性的管理。b、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的訓(xùn)練。3、其它a、督促臨床科室做好教學(xué)查房或三級(jí)查房、組織科內(nèi)各種類型的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高帶教質(zhì)量。b、組織、安排各種形式的學(xué)術(shù)活動(dòng)并與技術(shù)檔案相結(jié)合。c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時(shí)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生及本院低年資醫(yī)師進(jìn)行技能考核。進(jìn)一步做好各級(jí)人員的崗前培訓(xùn)。各種疾病門診病歷范文(篇七)2015年度門診特殊疾?。ㄩL(zhǎng)期慢性?。┽t(yī)療待遇申報(bào)須知2015年度長(zhǎng)期慢性病申報(bào)工作即將開始，為確保長(zhǎng)期慢性病申報(bào)管理工作按照公開、公平、公正的原則順利進(jìn)行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、慢性病病種范圍：凡患下列疾病在六個(gè)月以上，且參保期滿六個(gè)月的參保職工，均可申報(bào)享受慢性病門診醫(yī)療待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重癥）；慢性活動(dòng)性肝炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎炎；腎小管酸中毒；慢性再生障礙性貧血；帕金氏??；糖尿?。ê喜⑿摹⒛I病變之一者）；高血壓病（有心\\\\腦\\\\腎并發(fā)癥之一者）；潰瘍性結(jié)腸炎；慢性心力衰竭；強(qiáng)直性脊柱炎（AS）；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；重癥銀屑病；腦血管病門診治療；克隆氏?。还撬柙錾惓＞C合癥；高血壓病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性貧血；慢性血小板減少性紫癜；慢性胰腺炎；炎癥性腸炎；慢性阻塞性肺疾病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；糖尿?。环喊l(fā)性皮炎；肺心?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)?。恢夤芟猿掷m(xù)期中度以上）；肺結(jié)核；癲癇；泛發(fā)性濕疹；白癜風(fēng)。二、申報(bào)登記時(shí)間:申請(qǐng)人于8月1日至8月31日到所在縣區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行申報(bào)并進(jìn)行初審，經(jīng)公示對(duì)群眾無異議且符合申報(bào)條件的，縣區(qū)醫(yī)保辦經(jīng)辦人于9月1日至9月18日帶相關(guān)資料到市醫(yī)保處進(jìn)行復(fù)審。三、申報(bào)時(shí)需提供的材料:1.《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》一份(申請(qǐng)鑒定表需按表格要求詳細(xì)填寫)。2.門診病歷原件、住院病歷復(fù)印件（必須有住院病歷復(fù)印件）。3.二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明書〔近期（一月內(nèi)）〕。4.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單?！策h(yuǎn)期、近期（一月內(nèi)）〕。5.醫(yī)保證復(fù)印件、一寸免冠近照一張。6.皮膚病需帶患病部位照片。四、注意事項(xiàng):1.各縣區(qū)醫(yī)保辦一定要做好初審工作，嚴(yán)格把關(guān)，不得將慢性病病種范圍外及不全的慢性病申報(bào)人員資料報(bào)送市醫(yī)保處。2.上年度已經(jīng)享受長(zhǎng)期慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，今年不再受理申報(bào)和進(jìn)行鑒定。3.請(qǐng)將個(gè)人的申報(bào)材料按以下順序進(jìn)行整理裝訂：①《門診特殊疾病申請(qǐng)鑒定表》；②病歷（住院病歷復(fù)印件、門診病歷原件）；③診斷證明書（近期）；④檢查化驗(yàn)報(bào)告單（遠(yuǎn)期、近期）；⑤皮膚病患病部位照片。年8月31日為參保人員報(bào)送申報(bào)資料時(shí)間的截止時(shí)間，過期不再受理申報(bào)登記，請(qǐng)各參保人員一定要按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。5.各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集所屬參保人員的申報(bào)材料，并按上述時(shí)間及要求報(bào)市醫(yī)保處，逾期不予受理。6對(duì)于因各種惡性腫瘤、腎透析、器官移植后服抗排異藥物、肝硬化失代償期及精神分裂癥需要門診治療的或者不再申報(bào)門診特殊疾病，按特殊檢查、特殊治療申報(bào)審批程序由各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。各種疾病門診病歷范文(篇八)健康所系，性命相托，為弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，不斷為增進(jìn)人民健康作出新貢獻(xiàn)。在今年的醫(yī)師節(jié)我院將舉辦一系列活動(dòng)旨在表彰全院醫(yī)師在抗疫及平時(shí)的工作中所作的貢獻(xiàn)。一、活動(dòng)主題弘揚(yáng)抗疫精神，護(hù)佑人民健康二、活動(dòng)時(shí)間7月27日—8月19日三、活動(dòng)對(duì)象全院醫(yī)師四、活動(dòng)安排1、“三基三嚴(yán)”考核為全面提高醫(yī)（藥、技）師綜合素質(zhì)，培養(yǎng)法律意識(shí)、制度意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、職責(zé)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)（藥、技）師“基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能”水平，將于7月底進(jìn)行全院“三基三嚴(yán)”考試，總成績(jī)分醫(yī)療和醫(yī)技各取前十名將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布。2、“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”《xxx基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》于6月1日開始實(shí)施，此挑戰(zhàn)賽旨在加強(qiáng)全院醫(yī)師認(rèn)識(shí)并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預(yù)定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績(jī)前十名進(jìn)入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時(shí)間具體通知，比賽規(guī)則見附件一。3、“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”自奉醫(yī)小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫(yī)青年醫(yī)師標(biāo)兵”進(jìn)行表彰，旨在推動(dòng)青年醫(yī)師的工作積極性，塑造厚德、博愛、勤思、技精的醫(yī)院文化。4、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)病歷質(zhì)量考核專家組對(duì)全院每月病歷進(jìn)行集中評(píng)審，獎(jiǎng)項(xiàng)分為團(tuán)體和個(gè)人兩項(xiàng)。團(tuán)體獎(jiǎng)項(xiàng)以科室為單位，評(píng)出全院最優(yōu)6個(gè)科室，第一名取1個(gè)科室，第二名取2個(gè)科室，第三名取3個(gè)科室。個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)取全院醫(yī)師全年病歷書寫檢查前5名。5、優(yōu)質(zhì)示范門診結(jié)合全院各科室門診出勤率、服務(wù)態(tài)度、門診病歷書寫評(píng)選出優(yōu)質(zhì)門診科室3個(gè)。6、頒發(fā)抗疫英雄獎(jiǎng)杯全院的抗疫一線醫(yī)師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎(jiǎng)杯。7、“師帶徒”拜師活動(dòng)在“師帶徒”計(jì)劃中選擇4對(duì)師徒代表，在醫(yī)師節(jié)大會(huì)中進(jìn)行拜師活動(dòng)。帶教老師及學(xué)生均需著正裝出席，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拜師敬茶及鮮花。8、醫(yī)師節(jié)大會(huì)暫定8月15日之前召開全院醫(yī)師節(jié)大會(huì)，具體安排見附件二。9、醫(yī)師節(jié)福利全院統(tǒng)一為每位醫(yī)師準(zhǔn)備傘具一把，男醫(yī)師為雨傘，女醫(yī)師為太陽傘，每把傘具打上每位醫(yī)師的特殊標(biāo)簽。五、活動(dòng)補(bǔ)充事項(xiàng)“健康促進(jìn)達(dá)人挑戰(zhàn)賽”在醫(yī)師節(jié)大會(huì)之前提前舉行，作為醫(yī)師節(jié)大會(huì)的預(yù)熱活動(dòng)，同時(shí)將進(jìn)行“奉醫(yī)五大青年之星”、病歷書寫評(píng)比、優(yōu)質(zhì)門診評(píng)比，評(píng)比結(jié)果將在醫(yī)師節(jié)大會(huì)上公布并頒獎(jiǎng)。各種疾病門診病歷范文(篇九)在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》參照xxx《20xx年三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和管理目標(biāo)。一、科室管理：1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。2、定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。3、按科室實(shí)際情況制定工作計(jì)劃,按時(shí)完成計(jì)劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)。4、按科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)項(xiàng)目要求按時(shí)填寫。二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)⑴、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級(jí)病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：A、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查；B、收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：A、收住院；B、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。⑽、按專科收治病人。⑾、病人做檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時(shí)，向門診部報(bào)告，安排相關(guān)人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。各種疾病門診病歷范文(篇十)頸椎病主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適

X天/月/年

查體：

頸部活動(dòng)受限

活動(dòng)度可

頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛

臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性

左右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試