海南省手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(2017版）,,,,,,

指標(biāo)類別,項(xiàng)目,,,,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),備注

結(jié)構(gòu)指標(biāo)（每年查一次）,一、設(shè)置與布局,,,1,潔凈手術(shù)部設(shè)置潔凈手術(shù)室間數(shù)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院類型、床位數(shù)和年手術(shù)例量核定。手術(shù)室間數(shù)按外科系統(tǒng)床位數(shù)確定時(shí)，按1：20～1：25比例計(jì)算，即每20床～25床設(shè)1間手術(shù)室。也可按以下方式計(jì)算：A=B×365/(T×W×N），公式中：A—手術(shù)室數(shù)量；B—需要手術(shù)病人的總床位數(shù)；T—平均住院天數(shù)；W—手術(shù)室全年工作日；N—平均每個(gè)手術(shù)室每日手術(shù)臺(tái)數(shù),

,,,,2,手術(shù)部（室）應(yīng)獨(dú)立成區(qū)，并宜與其有密切關(guān)系的外科重癥護(hù)理單元臨近，與放射科、病理科、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門聯(lián)系便捷。醫(yī)院宜設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道,

,,,,3,潔凈手術(shù)部平面必須分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間的聯(lián)絡(luò)必須設(shè)緩沖室或傳遞窗,

,,,,4,手術(shù)室功能布局應(yīng)符合手術(shù)無菌技術(shù)的原則，并應(yīng)做到聯(lián)系便捷、潔污分明,

,,,,5,各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致,

,,,,6,護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行,

,,,,7,每2間～4間潔凈手術(shù)室應(yīng)單獨(dú)設(shè)立1間刷手間，刷手間不應(yīng)設(shè)門；當(dāng)刷手池在潔凈走廊上時(shí)，應(yīng)不影響交通和環(huán)境衛(wèi)生,

,,,,8,手術(shù)間溫度保持在21～25℃，相對(duì)濕度30～60％,

,,,,9,手術(shù)室建筑裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不易積塵、耐腐蝕、耐碰撞，不開裂、防潮防霉、容易清潔、環(huán)保節(jié)能和符合防火要求的總原則。潔凈手術(shù)部?jī)?nèi)墻面下部的踢腳不得突出墻面；踢腳與地面交界處的陰角應(yīng)做成R≧30mm的圓角。其他墻體交界處的陰角宜做成小圓角，吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔。Ⅲ、Ⅳ級(jí)潔凈輔助用房可設(shè)外窗，但應(yīng)是不能開啟的雙層玻璃密閉窗或兩道窗,

,,,,10,防火材料提供相應(yīng)證明，手術(shù)室有備案,

,二、設(shè)備配備,,,1,手術(shù)室內(nèi)設(shè)置的插座、開關(guān)、器械柜、觀片燈均應(yīng)嵌入墻內(nèi)，不得突出墻面,

,,,,2,手術(shù)室內(nèi)普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，保證性能完好。防輻射手術(shù)室門上方，還應(yīng)設(shè)置紅色安全警示標(biāo)志燈,

,,,,3,手術(shù)部應(yīng)采用獨(dú)立雙路電源供電,

結(jié)構(gòu)指標(biāo)（每年查一次）,二、設(shè)備配備,,,4,有生命支持電氣設(shè)備的手術(shù)室必須設(shè)置應(yīng)急電源。自動(dòng)恢復(fù)供電時(shí)間符合下列要求：生命支持電氣設(shè)備能實(shí)現(xiàn)在線切換；非治療場(chǎng)所和設(shè)備應(yīng)小于15s；應(yīng)急電源工作時(shí)間不應(yīng)小于30min★,

,,,,5,每個(gè)手術(shù)室設(shè)獨(dú)立專用配電箱，箱門不應(yīng)開向手術(shù)室內(nèi),

,,,,6,手術(shù)室內(nèi)基本設(shè)施配備齊全，儀器、設(shè)備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。手術(shù)室應(yīng)配備：無影燈、手術(shù)臺(tái)、計(jì)時(shí)器、醫(yī)用氣源裝置、麻醉氣體排放裝置、醫(yī)用吊塔、吊架、免提對(duì)講電話、觀片燈、保暖柜、藥品柜、器械柜、麻醉柜等，潔凈手術(shù)室還應(yīng)配備凈化空調(diào)參數(shù)顯示調(diào)控面板,

,三、人員配備,,,1,根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1,

,,,,2,手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%,

,,,,3,手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn),

,四、護(hù)士權(quán)利,,,1,護(hù)士執(zhí)業(yè)按照國(guó)家規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利,

,,,,2,護(hù)士獲得有從事護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,五、患者安全目標(biāo),（一）確保手術(shù)患者安全,1.手術(shù)安全核查,1,有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的管理制度及相關(guān)規(guī)定,

,,,,2,所有手術(shù)患者佩戴腕帶★,

,,,,3,至少使用兩種方法識(shí)別患者（姓名、病歷號(hào)等）★,

,,,,4,患者入室前護(hù)士核對(duì)身份正確★,

,,,,5,患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程★,

,,,,6,有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行,

,,,,7,有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程★,

,,,,8,患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位★,

,,,,9,護(hù)士知曉手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程,

,,,,10,有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程★,

,,,,11,實(shí)施“三步安全核查”（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前），并正確記錄★,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,五、患者安全目標(biāo),（一）確保手術(shù)患者安全,2.手術(shù)物品清點(diǎn),1,有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄★,

,,,,2,有不同類型手術(shù)界定手術(shù)物品清點(diǎn)清單,

,,,,3,護(hù)士掌握手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)機(jī)（即手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫完皮膚后。增加清點(diǎn)次數(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)中需交接班、手術(shù)切口涉及兩個(gè)及以上部位或腔隙，關(guān)閉每個(gè)部位或腔隙時(shí)均應(yīng)清點(diǎn)，如關(guān)閉膈肌、子宮、后腹膜等），并正確執(zhí)行★,

,,,,4,手術(shù)物品清點(diǎn)應(yīng)遵循雙人逐項(xiàng)清點(diǎn)原則、同步唱點(diǎn)原則、逐項(xiàng)即刻記錄原則及原位清點(diǎn)原則★,

,,,,5,手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)，應(yīng)雙人查對(duì)手術(shù)物品的數(shù)目及完整性,

,,,,6,手術(shù)切口內(nèi)應(yīng)使用帶顯影標(biāo)記的敷料，每批次顯影敷料使用前均進(jìn)行透視檢測(cè)，資料保存?zhèn)浒浮?

,,,,7,有清點(diǎn)意外情況的處理流程,

,,,,8,護(hù)士知曉清點(diǎn)意外情況的處理流程,

,,,3.手術(shù)標(biāo)本管理,1,建立手術(shù)標(biāo)本管理制度,

,,,,2,手術(shù)標(biāo)本遵循即刻核對(duì)原則（由手術(shù)醫(yī)生與洗手護(hù)士共同核對(duì)確認(rèn)）★,

,,,,3,手術(shù)標(biāo)本收集應(yīng)使用專用標(biāo)本袋，標(biāo)本袋的標(biāo)簽上詳細(xì)注明患者科別、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、送檢日期等,

,,,,4,常規(guī)病理標(biāo)本固定液量應(yīng)為標(biāo)本體積的3-5倍★,

,,,,5,設(shè)有專門標(biāo)本柜保存，柜門應(yīng)上鎖，護(hù)士班班清點(diǎn)交接,

,,,,6,手術(shù)標(biāo)本有登記，送檢有病理科簽收,

,,,,7,術(shù)中冰凍標(biāo)本即刻送檢，送檢前，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)送檢標(biāo)本的來源、數(shù)量，無誤后方可送檢★,

,,,,8,有胎盤、死胎死嬰、殘肢處理的相關(guān)規(guī)定并執(zhí)行,

,,（二）改進(jìn)有效溝通的程序、步驟,,1,有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程,

,,,,2,護(hù)士知曉口頭醫(yī)囑執(zhí)行的相關(guān)制度與流程，并正確執(zhí)行,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,五、患者安全目標(biāo),（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,,1,手衛(wèi)生設(shè)施齊全:配備流動(dòng)水、非接觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑、擦手紙、垃圾桶、張貼六步洗手法圖示，外科手消毒還應(yīng)配備時(shí)鐘、鏡子,

,,,,2,有執(zhí)行手衛(wèi)生的監(jiān)管措施,

,,,,3,護(hù)士掌握洗手時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔或無菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后,

,,,,4,正確掌握洗手和手消毒的指征（當(dāng)手部有血液或其它肉眼可見的污染時(shí)，采用洗手液流動(dòng)水洗手；無血液或其它肉眼可見的污染時(shí)可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,

,,,,5,有外科手消毒操作規(guī)程的宣教、圖示,

,,,,6,醫(yī)務(wù)人員外科手消毒方法正確,

,,（四）“危急值”管理,,1,護(hù)士知曉專科常見危急值★,

,,,,2,護(hù)士知曉接獲流程★,

,,,,3,危急值登記本記錄完整★,

,,（五）用藥安全,1.藥物貯藏管理,1,基數(shù)藥品賬物相符，標(biāo)識(shí)清楚，定量、定點(diǎn)、分類放置,

,,,,2,藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示,

,,,,3,藥物分病人、分種類單獨(dú)放置，標(biāo)識(shí)清楚,

,,,,4,藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）監(jiān)測(cè)記錄,

,,,2.給藥管理,1,有手術(shù)中安全用藥制度,

,,,,2,有?？苹舅幬锱湮榻赡夸?

,,,,3,藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,五、患者安全目標(biāo),（五）用藥安全,2.給藥管理,4,科內(nèi)常見藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)有處理提醒指引，有培訓(xùn)考核記錄,

,,,,5,所有藥物有給藥醫(yī)囑,

,,,,6,正確執(zhí)行給藥醫(yī)囑(即正確病人，正確藥物，正確的時(shí)間，正確的劑量，正確濃度，正確途徑，正確方法，正確的速度等),

,,,,7,護(hù)士知曉藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng),

,,,,8,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程及意外情況的處理,

,,,3.藥物冰箱管理,1,配有藥物冰箱或無霜冰箱,

,,,,2,冰箱清潔無雜物,

,,,,3,冰箱溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲(chǔ)存要求,

,,,,4,冰箱溫度每天上午和下午各監(jiān)測(cè)1次，并有記錄,

,,,,5,冰箱每月至少除霜1次（不需要除霜冰箱除外），并有記錄,

,,,,6,溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄,

,,,,7,護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程,

,,,4.高危藥品管理,1,高危藥物有審批表，帳物相符，有警示標(biāo)識(shí),

,,,,2,貯存溫度、濕度、避光符合藥物存放要求,

,,,,3,護(hù)士知曉高危藥物的標(biāo)識(shí),

,,,,4,高濃度電解質(zhì)單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)醒目,

,,,,5,配置與使用時(shí)雙人核對(duì)并簽名,

,,（六）意外傷害管理,1.墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理,1,有患者跌倒、墜床的防范措施,

,,,,2,有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程,

,,,,3,護(hù)士知曉發(fā)生墜床、跌倒的處置及報(bào)告程序,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,五、患者安全目標(biāo),（六）意外傷害管理,2.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理,1,手術(shù)部有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,

,,,,2,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確，評(píng)估有記錄,

,,,,3,有壓力性損傷的預(yù)防措施,

,,,,4,壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)到位并有記錄,

,,,3.不良事件上報(bào),1,護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,

,,,,2,主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件★,

,,,,3,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件及Ⅲ級(jí)、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,

,六、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),（一）建立手術(shù)室質(zhì)量與安全管理體系,,1,手術(shù)部設(shè)立護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確,

,,,,2,有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃，護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)應(yīng)≥90%,

,,,,3,護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求,

,,,,4,有手術(shù)部工作制度及崗位職責(zé),

,,,,5,相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)（包括各級(jí)人員及各班崗位職責(zé)）,

,,,,6,有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（至少包括停電、停水、停氧和火災(zāi)），有演練記錄,

,,,,7,火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案至少每年演練1次，有記錄,

,,（二）質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,1,以手術(shù)室?？泼舾兄笜?biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,2,護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,

,,,,3,有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),

,,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,

,,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項(xiàng)）,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,七、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,（一）醫(yī)院感染質(zhì)量與監(jiān)測(cè),,1,有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，有記錄,

,,,,2,每季度對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄,

,,,,3,手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30min～2h，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在斷臍后執(zhí)行,

,,（二）環(huán)境管理,,1,人員由非潔凈區(qū)進(jìn)入潔凈區(qū)應(yīng)經(jīng)過換鞋、更衣；大型設(shè)備由非潔凈區(qū)進(jìn)入潔凈區(qū)應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生處置。醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)入口宜分設(shè),

,,,,2,手術(shù)室的門應(yīng)關(guān)閉，盡量減少人員出入,

,,,,3,潔凈手術(shù)室應(yīng)規(guī)定和控制室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的設(shè)定人數(shù)，設(shè)計(jì)負(fù)荷以設(shè)定人數(shù)為基礎(chǔ)。當(dāng)不能提出設(shè)定人數(shù)時(shí)，設(shè)計(jì)負(fù)荷可按以下人數(shù)計(jì)算：Ⅰ級(jí)12人～14人，Ⅱ級(jí)10人～12人，Ⅲ、Ⅳ級(jí)6人～10人（普通手術(shù)室參照Ⅲ、Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室）,

,,（三）無菌物品管理,,1,無菌物品存放區(qū)的溫度低于24℃，相對(duì)濕度低于70%,

,,,,2,無菌物品放置在架上或柜內(nèi)，位置固定，標(biāo)識(shí)清楚,

,,,,3,無菌物品存放架或柜應(yīng)距地面高度≥20㎝、距離墻≥5㎝、距天花板≥50㎝,

,,,,4,無菌物品按失效日期先后順序放置,

,,,,5,無菌物品清潔、干燥，接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒,

,,,,6,普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不超過7d；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為30d；一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期為180d,

,,,,7,無菌物品包裝完好，無過期,

,,,,8,一次性使用無菌物品去除外包裝后，放入無菌物品存放區(qū),

,,,,9,無菌物品包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過24h；干罐儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h,

,,,,10,手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義,

,,（四）無菌技術(shù),,1,各項(xiàng)無菌技術(shù)（如：穿無菌手術(shù)衣、戴手套、鋪置無菌器械臺(tái)等）符合要求,

,,,,2,一般手術(shù)操作戴外科口罩；呼吸道傳染病患者手術(shù)時(shí)，戴N95口罩,

,,,,3,口罩佩戴方法正確,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,"八、患者

服務(wù)",（一）輸血制度,,1,交叉配血、采血，輸血查對(duì)方法正確（三查八對(duì)、兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對(duì)）

★,

,,,,2,輸血查對(duì)內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）

★,

,,,,3,輸血前由兩名有執(zhí)照的醫(yī)護(hù)人員共同檢查核對(duì)

★,

,,,,4,一袋血必須在4小時(shí)內(nèi)輸完,

,,,,5,血小板及冷沉淀應(yīng)以患者可耐受的最快速度輸注,

,,,,6,"遵循先慢后快原則（開始前15min慢速滴注，2ml/min,無不良反應(yīng)者根據(jù)病情和年齡予以調(diào)整，一般成人2ml/kg.h）",

,,,,7,年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙，輸血速度慢(1ml/kg.h),

,,,,8,急性失血性并伴有休克者，應(yīng)快速加壓輸血,

,,,,9,血液取回后盡快輸注，不得自行貯存。（紅細(xì)胞類應(yīng)離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一般輸注不超過4小時(shí)；血小板、冷沉淀要立即輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿30分鐘內(nèi)開始輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完。）,

,,,,10,用血科室不得自行貯存，特殊原因延誤，可置輸血科（血庫2-6℃）儲(chǔ)血冰箱暫存,

,,,,11,同時(shí)輸用多種成分血時(shí)，應(yīng)先輸血小板、冷沉淀等，再輸新鮮血，最后輸庫血,

,,,,12,輸血評(píng)估記錄完整：輸血開始前、輸血開始時(shí)、輸血開始后15min、輸血期間每小時(shí)、輸血完成后、輸血完成后4h,

,,,,13,護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程

,

,,,,14,輸血后處置符合要求

,

,,（二)手術(shù)體位管理,,1,有手術(shù)患者體位安全管理規(guī)定,

,,,,2,患者體位擺放正確,

,,(三)手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn),,1,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評(píng)估,

,,,,2,評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)車性能完好,

,,,,3,轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,

,,,,4,轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)約束病人,

,,,,5,轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄完整,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,九、患者和家屬的權(quán)利,（一）保護(hù)患者隱私,,1,操作時(shí)避免身體過多暴露,

,,,,2,不與無關(guān)人員談?wù)摬∏?

,,,,3,人員離開電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保,

,,（二）滿足患者的特殊需求,,1,護(hù)士了解患者的特殊需求,

,,,,2,護(hù)士尊重并滿足患者特殊需求（如宗教、語言等）,

,十、患者及其家屬的教育,（一）健康教育,,1,術(shù)前健康教育內(nèi)容包括：介紹環(huán)境、病人入室前的準(zhǔn)備、術(shù)中配合等,

,,,,2,護(hù)士能夠提供書面或其它方式的宣教材料,

,十一、患者評(píng)估,（一）術(shù)前患者評(píng)估,,1,有擇期手術(shù)術(shù)前訪視制度,

,,,,2,知曉患者病情和手術(shù)方式,

,,,,3,知曉患者術(shù)前準(zhǔn)備,

,,,,4,了解患者及家屬心理方面的準(zhǔn)備，給予心理疏導(dǎo),

,十二、設(shè)施管理與安全,（一）搶救車管理,,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄。（即定專人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定時(shí)檢查維修、定期消毒滅菌）,

,,,,2,搶救車藥品、物品按?？浦委熖厣鋫洌匾统Ｓ玫乃幤?、物品放在易取的位置，以單位時(shí)間搶救人次定量,

,,,,3,搶救車保持完好，備用狀態(tài)★,

,,,,4,打開條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,

,,,,5,護(hù)士每日/每班檢查封條是否完好，護(hù)長(zhǎng)每月檢查1次有記錄,

,,,,6,搶救車打開后要檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對(duì)封車管理，并做好登記,

,,（二）儀器設(shè)備維護(hù)和使用,,1,儀器定位放置，專人管理，按醫(yī)院規(guī)定有運(yùn)行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí),

,,,,2,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置，緊缺時(shí)最近取用途徑,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,十二、設(shè)施管理與安全,（二）儀器設(shè)備維護(hù)和使用,,3,護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法,

,,,,4,儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)，有記錄，每年檢測(cè)1-2次有記錄,

,,,,5,除顫儀每日自檢有記錄,

,,,,6,吸引器處于備用狀態(tài),

,,,,7,氧氣筒固定良好，“滿”、“空”標(biāo)識(shí)清楚，處于備用狀態(tài),

,,,,8,護(hù)士正確使用本科室常用儀器設(shè)備,

,,（三)有害化學(xué)物質(zhì)管理,,1,科內(nèi)有有害化學(xué)物質(zhì)的目錄,

,,,,2,護(hù)士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類,

,,,,3,易燃易爆物品貯存專柜加鎖，專人（至少2人）管理,

,,,,4,易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴(yán)禁煙火，有相應(yīng)防火設(shè)施,

,,,,5,有害化學(xué)物品單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)清楚并上鎖,

,,,,6,護(hù)士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程,

,,,,7,科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包,

,,,,8,使用有害化學(xué)物品按要求做好個(gè)人防護(hù),

,十三、員工資格和教育,（一）員工素養(yǎng),,1,根據(jù)不同患者需求，提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù),

,,,,2,尊重患者人格與權(quán)利，不分民族、性別、地位，職位，平等對(duì)待患者,

,,,,3,對(duì)患者有問必答，耐心解釋,

,,（二）繼續(xù)教育管理,,1,有分層培訓(xùn)、考核有記錄，護(hù)士知曉培訓(xùn)內(nèi)容,

,,,,2,有護(hù)理業(yè)務(wù)查房,

,,,,3,有教學(xué)查房,

過程指標(biāo)（每季度查一次）,十三、員工資格和教育,（二）繼續(xù)教育管理,,4,每年至少培訓(xùn)考核CPR一次，并有記錄,

,,,,5,新入職護(hù)士培訓(xùn)符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》要求,

,,,,6,國(guó)家及省級(jí)頒布的新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等護(hù)理相關(guān)內(nèi)容有培訓(xùn)，專科內(nèi)容有考核,

,,,,7,新開展業(yè)務(wù)和技術(shù)、新用藥物和設(shè)備有培訓(xùn)和考核，有記錄,

,十四、主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo),（一）護(hù)理管理,,1,護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士知曉本崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理工作制度,

,,,,2,護(hù)士長(zhǎng)有年、月工作計(jì)劃，周重點(diǎn),

,,,,3,護(hù)士長(zhǎng)了解當(dāng)日手術(shù)危重、高風(fēng)險(xiǎn)患者等,

,,,,4,根據(jù)科室工作量彈性排班,

,,,,5,手術(shù)人員安排符合護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng),

,,,,6,有護(hù)士量化標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄,

,,,,7,有績(jī)效考核方案,

,,,,8,護(hù)士知曉本科室績(jī)效方案及標(biāo)準(zhǔn),

,,,,9,有人力資源調(diào)配方案,

,,,,10,護(hù)士知曉緊急人力資源調(diào)配,

結(jié)果指標(biāo)（每月查一次）,十五、監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式,,,監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,1,手術(shù)安全核查執(zhí)行率=執(zhí)行手術(shù)安全核查例數(shù)/同期抽查手術(shù)患者人數(shù)*100%參考值：手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%,"1.指在麻醉開始前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士三方按照《手術(shù)安全核查表》的內(nèi)容依次進(jìn)行核查。

2.依據(jù)：2010年國(guó)家衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知"

結(jié)果指標(biāo)（每月查一次）,十五、監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式,,,監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,2,手術(shù)安全核查正確率=執(zhí)行手術(shù)安全核查正確例數(shù)/同期抽查的手術(shù)患者總例數(shù)*100%參考值：手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%,"1.依據(jù)同上

2.判斷：手術(shù)安全核查時(shí)機(jī)、方法、內(nèi)容及記錄均正確"

,,,,3,手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行率=實(shí)際手術(shù)部位標(biāo)識(shí)例數(shù)/同期抽查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)適用范圍患者總例數(shù)*100%參考值：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行率100%,"1.指患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

2.依據(jù)：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知"

,,,,4,手術(shù)物品清點(diǎn)正確執(zhí)行率=正確執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)例數(shù)/同期抽查手術(shù)物品清點(diǎn)總例數(shù)*100%參考值：手術(shù)物品清點(diǎn)正確執(zhí)行率100%,依據(jù)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》第七篇，細(xì)化手術(shù)物品清點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，100%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判斷為正確執(zhí)行

,,,,5,手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生率=同期手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)留取標(biāo)本總例數(shù)*1000‰?yún)⒖贾担菏中g(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生率0,1.手術(shù)標(biāo)本在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未及時(shí)送檢判斷為手術(shù)標(biāo)本漏送；手術(shù)標(biāo)本丟失，最終無法進(jìn)行病理檢查判斷為手術(shù)標(biāo)本遺失2.依據(jù)：《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》-手術(shù)標(biāo)本管理

,,,,6,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率=壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)/同期抽查壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估適用范圍患者總例數(shù)*100%參考值：指標(biāo)上升,"1.細(xì)化壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估適用范圍（包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、估計(jì)出血量、手術(shù)患者年齡、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙、合并心血管疾病及糖尿病等）

2.對(duì)適用范圍的高危壓力性損傷手術(shù)患者實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。"

結(jié)果指標(biāo)（每月查一次）,十五、監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式,,,7,住院患者手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率=同期有一處或多處壓力性損傷的患者例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有住院手術(shù)患者*1000‰?yún)⒖贾担褐笜?biāo)下降,"1.指患者手術(shù)過程中發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處?？杀憩F(xiàn)為局部組織受損但皮膚完整，或開放性潰瘍并可能伴有疼痛

2.依據(jù)：美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員2016年最新壓瘡指南"

,,,,8,護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/同期檢查總次數(shù)*100%參考值：護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性95%,"1.手衛(wèi)生包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。2.依據(jù)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

(WS/T313-2009)"

,,,,監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、計(jì)算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,9,外科手消毒正確率=護(hù)理人員正確執(zhí)行外科手消毒次數(shù)/同期抽查總次數(shù)*100%參考值：外科手消毒正確率100%,"按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

(WS/T313-2009)執(zhí)行外科手消毒"

"備注：適用于所有二、三級(jí)綜合醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)分為基本標(biāo)準(zhǔn)和核心條款，“核心條款”為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)于最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志