北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月值得放療工作者思念的科學家內(nèi)容同步放化療：強調(diào)同步即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療期望：可能控制放療射野外的亞臨床病灶增強放療效果損傷增加

GOG和SOG的研究：隨機研究，388例無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組

北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb

放療：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy

化療：順鉑40～60mg周療5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū)高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷高能射線box四野照射有較好的劑量分布BOX野的劑量特點：局部直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，局部那么低于處方劑量正常組織沒有特殊高劑量點兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量靶區(qū)劑量均勻，但側(cè)野過小易遺漏直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標記確定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣外界：在真骨盆外1-1.5cm

側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合后界：在S2-S3間隙為什么要調(diào)強能否實現(xiàn)如何做北京協(xié)和：46例病人6例單純IM-WPRT：未中斷治療胃腸道反響：4例藥物治療，2例不需要

40例同步放化療：4例中斷治療：CF化療26例胃腸道反響：藥物治療10例不需要藥物治療北京協(xié)和：95%以上的PTV被處方劑量覆蓋，那么方案可接受，所有的冷點必須在PTV的外圍在CTV內(nèi)沒有冷點，特別在GTV內(nèi)在PTV外沒有熱點20%PTV可接受110%的處方劑量〔49.5Gy〕，2%的PTV可接受115%的處方劑量〔51.8Gy〕美國約15%的IMRT用于婦科腫瘤國內(nèi)：北京協(xié)和，山東腫瘤，福建腫瘤減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反響Mondt等報告32例婦科腫瘤病人用盆腔調(diào)強放療〔IM-WPRT〕：97.9%的PTV給予45Gy的照射，常規(guī)照射，80%有急性反響需要藥物治療或中斷放療IM-WPRT的病人僅32%有急性反響需要藥物治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反響Selvarirj比較了婦科腫瘤盆腔照射的3D治療和調(diào)強放療，結(jié)果顯示，與3D治療相比，IM-WPRT能使小腸的受照射體積減少66%直腸受照射體積減少64%膀胱的受照射體積減少42能減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反響減少Lujan等報告10例病人的IM-WPRT結(jié)果，10例病人同時做常規(guī)放療和調(diào)強放療兩套方案，比較二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同劑量水平的骨髓受照射體積目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不推薦大于2Gy/次IMRT主要用于改進常規(guī)放療的劑量分布，目的是給予正常組織予以保護沒有考慮器官移動問題CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標準目標函數(shù)的設(shè)定和方案的評估多是臨床經(jīng)驗，一般用DVH確定PTV和正常組織的劑量體積限定文獻報告對膀胱，直腸和小腸的的劑量限制分別是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大劑量限制均為42.8Gy

允許超出限制劑量的體積分別是：膀胱40%,直腸54%，小腸０%

需要長時間隨訪：能否顯示將劑量學的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的腫瘤控制

方案的評估可接受不可接受適形度好差PTV覆蓋大于98%小于96%熱點位置在CTV內(nèi)PTV邊緣最好在GTV內(nèi)直腸膀胱程度<10%(110%)>20%(110%劑量)0%〔115%〕>2%(115%劑量)冷點位置PTV邊緣在CTV或GTV內(nèi)程度<1%總劑量>1%總劑量腔內(nèi)放療的歷史腔內(nèi)放療的現(xiàn)狀和問題腔內(nèi)放療的未來開展早期：1920年代~1980年代，LDR現(xiàn)代：1980年代~本世紀初，HDR未來：本世紀初，3D影像為根底三個腔內(nèi)放療劑量學系統(tǒng)放射源載體，放射源數(shù)量，治療時間有差異放射源：鐳源治療報告：用鐳的量〔mg〕和治療時間〔hour〕表示巴黎系統(tǒng)Parissystem1923年，Regaud長時間，低劑量照射,120小時〔5天〕每天早上取出清潔巴黎系統(tǒng)Parissystem巴黎系統(tǒng)Parissystem斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem1924年，Heyman短時間，分隔照射，每次22小時，間隔1-2周1951年修改，引入外照射斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem1938年，Tod和Meredith2次照射，72小時/次，間隔4-7天引入特殊劑量參考點：A，B點

以參考點劑量代替mghours曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem曼徹斯特系統(tǒng)ManchestersystemFletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法北京方法1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陰道容器排管式任意組合治療時間長，低劑量率照射操作不方便以經(jīng)驗為主沒有劑量的優(yōu)化工作人員輻射危害治療時間短操作方便通過源駐留調(diào)整實現(xiàn)劑量優(yōu)化步進源后裝治療駐留點時間優(yōu)化ICRU38號報告參考點劑量治療體積的三維大小參考體積OAR劑量和體積ICRU38號報告ICRU38號報告ICRU38號報告ICRU38號報告對腔內(nèi)后裝治療的適應癥的選擇不注意治療過程施源器的變化沒有個體化的分次治療方案A點劑量的不確定性危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題1對腔內(nèi)后裝治療適應癥的掌握常規(guī)的梨形劑量分布并不能完全包括GTVRYKim等認為：常規(guī)HDR僅能包括56.8%的GTVCKekky等認為：2D方案僅能包括60%的GTVIJROBP63〔1〕Suppl2005RadiandOncol75Suppl2005對腔內(nèi)后裝治療適應癥的掌握大于4cm的腫瘤近距離的局限梨形劑量分布并不能完全包括GTV存在的問題2施源器的選擇治療的整個療程中，腫瘤的大小和形狀是變化的，需要不斷調(diào)整施源器的類型以適合腫瘤的形狀

要根據(jù)病人陰道的大小和穹隆的情況選擇陰道卵園體的大小和形狀存在的問題2施源器的選擇Nathan等研究；放療中約1/3病人需要改變施源器假設(shè)不改變，結(jié)果：A點劑量增加：0.3%直腸劑量增加：2.4%膀胱劑量增加：3.1%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題3治療方案的設(shè)計每次插植后進行治療方案設(shè)計能準確反映當時的施源器位置和解剖變化許多醫(yī)院沒有個體化治療方案即使有方案，不是每次都做存在的問題3治療方案的設(shè)計每次插植均按第一次治療方案實施，結(jié)果：Nathan等研究，膀胱和直腸的劑量增加4.9%和5.8%。Noyes那么認為直腸膀胱分別增加32%和27%北京協(xié)和：直腸增加2%~9%，膀胱增加7~12%存在的問題3治療方案的設(shè)計每次插植均按第一次治療方案實施，結(jié)果：Nathan等研究：劑量增加最大值：A點：12%直腸：35%膀胱：30%陰道：45%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題4A點劑量的不準確Liunggren發(fā)現(xiàn)：LDR治療時87.5%的人有施源器位置移動旋轉(zhuǎn)：100軸向：8mm

Ａ點劑量不準確MEDDOSIM19871215-17存在的問題4A點劑量的不準確GrigshyPW發(fā)現(xiàn)：ＨＤＲ分次插植之間：Ａ點劑量變化:－３３％～＋３５％

IJROBP199327725729存在的問題4A點劑量的不準確存在的問題4A點劑量的不準確存在的問題4A點劑量的不準確存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測監(jiān)測點能否代表OAR實際劑量點劑量的不可靠性是否每次監(jiān)測點劑量存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測ABS推薦直腸膀胱劑量在A點劑量的80%以下Nathan分析：13%的病人超過Toita等分析：38%的病人超過北京協(xié)和：138例，11%超過(通過降低A點劑量實現(xiàn)〕3D影像為根底靶體積確定3D治療方案設(shè)計三維空間的劑量優(yōu)化DVH分析KimRY等研究：CT為根底的方案與常規(guī)方案比較對GTV覆蓋

3D方案常規(guī)2D方案Ib1期100%98.5％Ib2期100%89.5%IIb期100%79.5%IIIb期100%59.5%Brachytherapy20032〔4〕200-6考慮了腫瘤在診斷時和在BT開始時及BT過程中的變化按照腫瘤負荷和復發(fā)的危險性，提出了不同的CTV的概念GEC-ESTROGYN工作組報告GTV概念：可分為:診斷時GTV,近距離治療時GTV

診斷時GTV：指在治療前診斷時由臨床檢查和影象學資料特別時MRI所見到的腫瘤范圍，表示為GTVD