耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌(Penicillinresistantstreptococcuspneumoniae,PRSP)是引起兒童和成人社區(qū)獲得性感染的主要病原菌之一,是細(xì)菌性肺炎、腦膜炎、敗血癥、中耳炎、鼻竇炎的主要致病菌。在美國每年由于肺炎鏈球菌感染引起的肺炎病例約50萬,中耳炎6萬,菌血癥5萬,腦膜炎0.5萬人;據(jù)估計目前全球由肺炎鏈球菌感染引起的病死率與結(jié)核病相同,每年約300萬～500萬。而自從1967年首例分離出耐青霉素肺炎鏈球菌,至今PRSP已經(jīng)在世界范圍內(nèi)傳播,由此引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本文就PRSP耐藥機(jī)理和檢測方法的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1

PRSP的流行病學(xué)特點(diǎn)2PRSP的耐藥機(jī)理3PRSP的鑒定方法4PRSP的治療和預(yù)防1

PRSP的流行病學(xué)特點(diǎn)青霉素臨床應(yīng)用之初,對肺炎鏈球菌的抗菌活性最強(qiáng),被作為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。后來盡管出現(xiàn)青霉素G耐藥突變株,但一直沒有耐青霉素肺炎鏈球菌的臨床株的報道;直到1967年Hansman等首先報道了從澳大利亞一個低C球蛋白血癥病人痰中分離出對青霉素輕度耐藥的肺炎鏈球菌,由此認(rèn)識到其重要的臨床意義;隨后1977年南非的巴布亞新幾內(nèi)亞也報道了耐青霉素肺炎鏈球菌;此后開始向全世界傳播,引起許多國家和地區(qū)的流行,對青霉素的耐藥率從1970年的12%上升到1980年的33%。1974年以后PRSP的報道逐漸增多,耐藥率也逐年呈上升趨勢。PRSP的發(fā)生率不一,某些歐洲國家如西班牙和匈牙利高達(dá)49.47%和58%,法國則高達(dá)70.3%(24.9%中度耐藥,45.4%高度耐藥);而英國、德國、瑞典、丹麥等國則較低,瑞典為7.6%,丹麥僅為1.3%,英國在1990年檢測7255株肺炎鏈球菌全部對青霉素敏感,1995年調(diào)查時耐藥菌升至10.6%,而其中高度耐藥菌僅占其中的16%～36%。前,肺炎鏈球菌共有90個血清型,但耐青霉素或多重耐藥的血清型分布則相對比較集中。在美國96%耐藥的肺炎鏈球菌血清型為6B,14,23F,9V,19A和19F;在西班牙84.7%的為23F,6,9,19和14;加拿大主要是6B,14和19F[4];分子生物學(xué)研究已證明多重耐藥血清型23F可在洲際間傳播[5]。由此可見,PRP已經(jīng)在全世界范圍傳播,并且其上升趨勢應(yīng)該受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。2

PRSP的耐藥機(jī)理由于肺炎鏈球菌不產(chǎn)生B2內(nèi)酰胺酶,對青霉素的耐藥性為非質(zhì)粒介導(dǎo),因此PRSP的發(fā)生被認(rèn)為與基因有關(guān);耐藥的發(fā)生是由于肺炎鏈球菌某些高分子青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)基因通過種間重組,PBPs結(jié)構(gòu)基因的染色體的一些片段如PBP1a,PBP1b,PBP2x,PBP2a,PBP2b和PBP3被來自口腔鏈球菌的PBP基因替代,這種PBP的改變降低了對青霉素的親合力,造成肺炎鏈球菌對青霉素耐藥,并且這種改變能夠水平播散到敏感的肺炎鏈球菌,形成新的PBP。據(jù)報告PBP的序列的PBP1a,PBP1a,PBP2b,PBP2x都可以有顯著改變,通常單基因單點(diǎn)突變僅引起低水平耐藥,多基因多點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥;高度耐藥的PBP往往是常見的4種PBP都發(fā)生了改變,所以同時對3代頭孢和其他抗生素也表現(xiàn)耐藥。耐藥基因是逐漸獲得的,而且隨著連續(xù)的基因突變,細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng),因此某些純株P(guān)RP似乎引起的傳播能力增強(qiáng)[6]。3

PRSP的鑒定方法由于肺炎鏈球菌過去對青霉素高度敏感,常規(guī)一般不做藥敏試驗(yàn),但由于在世界范圍內(nèi)PRSP的增加,因此美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)對其藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化,并制定了藥敏結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)。篩選試驗(yàn)使用紙片擴(kuò)散法確定試驗(yàn)細(xì)菌最低抑菌濃度法(MIC法)快速鑒定方法用聚合酶聯(lián)法PCR紙片擴(kuò)散法用1Lg苯唑青霉素紙片貼在含5%綿羊血的M2H培養(yǎng)基上,35℃,5%CO2環(huán)境溫育20～24h,讀取結(jié)果;抑菌環(huán)直徑>20mm為對青霉素敏感,>19mm不發(fā)報告,需要進(jìn)一步做確定試驗(yàn)。1Lg苯唑青霉素紙片篩選試驗(yàn)不能區(qū)別高度耐藥和相對耐藥(中介耐藥)。細(xì)菌最低抑菌濃度法(MIC法)是PRSP的確定試驗(yàn),又分為肉湯微量稀釋法測MIC,瓊脂稀釋法及E2test方法,具體方法同NCCLs推薦的使用方法;判定標(biāo)準(zhǔn)(NCLLSM72A4規(guī)定)是MICs<0.6mg?L定為敏感菌株,MICs1.0～10mg?L為中度敏感菌株,MICs>10.0mg?L為高度耐藥菌株[7];臨床上E2test試驗(yàn)十分準(zhǔn)確可靠,能正確區(qū)分敏感、中度敏感和高度耐藥,其準(zhǔn)確率達(dá)到100%,只是價格偏貴,不適用于基層醫(yī)院。聚合酶聯(lián)法PCR鑒定PBP基因可快速檢出PRSP,可區(qū)分中度耐藥和高水平耐藥[8]。Tina等[9]應(yīng)用PCR法擴(kuò)增肺炎鏈球菌的PBP2b基因來檢測腦脊液中對青霉素敏感或耐藥的肺炎鏈球菌,他分析了285份標(biāo)本,其中18份細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本PCR法均為陽性,另外還檢出4株P(guān)RSP,其陽性預(yù)計值和陰性預(yù)計值為100%;也有研究證明PCR檢測PRSP正確率為100%,但中介株為85%,敏感株為93%,PCR法具有快速、簡便和準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。Surang等[10]使用PCR方法檢測泰國兒童咽部的PRSP,推斷青霉素的耐藥基因主要為23F和9V。另外,Marcel等[11]通過使用膜分型、限制酶切片段方法(RFEL)和青霉素結(jié)合蛋白分型方法對幼兒的鼻咽部收集的肺炎鏈球菌進(jìn)行分子生物學(xué)特性分析。4

PRSP的治療和預(yù)防自從發(fā)現(xiàn)青霉素以來,肺炎鏈球菌一直認(rèn)為對青霉素敏感的細(xì)菌,青霉素是首選的藥物。但是從發(fā)現(xiàn)PRSP以來,其發(fā)生率在世界各地有逐漸增長的趨勢,因此臨床上必須考慮青霉素耐藥的可能性。在經(jīng)驗(yàn)治療方面,對無生命危險的病例如中耳炎,仍選用阿莫西林、阿莫西林?克拉維酸或第3代頭孢菌素。對肺炎則選用阿莫西林、頭孢曲松或頭孢噻圬。有的作者推薦使用大劑量口服阿莫西林750mg,3次?d,對PRSP作用明顯增強(qiáng),有人提出阿莫西林與頭孢曲松聯(lián)合應(yīng)用具有很強(qiáng)的協(xié)同作用[12]。而對于耐藥的肺炎鏈球菌腦膜炎需要根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果,可以適當(dāng)?shù)剡x用第3代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻圬,第4代頭孢如頭孢毗圬,碳青霉烯類的美羅配能等為主要藥物,以免貽誤病情。文獻(xiàn)報道喹諾酮類中曲伐沙星、司巴沙星、Grepafloxacin、環(huán)丙沙星對PRSP均有很好抗菌作用。依米配能、美羅配能以及第4代頭孢如頭孢毗圬亦有強(qiáng)大的抗菌作用;因此藥敏試驗(yàn)對于臨床醫(yī)生的治療尤為重要,Lena等[13]檢測的部分PRSP對于替卡西林、復(fù)方新諾明、頭孢噻圬耐藥而對青霉素和紅霉素高度耐藥。迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株,因此對于嚴(yán)重的感染如腦膜炎、敗血癥或重癥肺炎可考慮選用萬古霉素[14]。據(jù)調(diào)查耐青霉素肺炎鏈球菌在年幼兒中感染率較高,然而先前接觸或使用過對肺炎鏈球菌耐藥的抗生素的患者也容易發(fā)生PRSP,因此又與廣泛使用抗生素有關(guān)。我國嬰幼兒上呼吸道感染中使用抗菌藥物十分普遍,其中多數(shù)屬于不必要的使用。Bryan認(rèn)為使用快速、敏感性和特異性的方法診斷肺炎鏈球菌肺炎,并且正確使用青霉素,可以最大限度地推遲青霉素及其他抗生素的耐藥[15],因此作為最主要的預(yù)防措施是合理使用抗生素,嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物管理使用制度,區(qū)分處方藥和非處方藥,杜絕抗生素在臨床上的濫用。加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染的控制,提高微生物實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)水平,對肺炎鏈球菌高度重視,保證及時發(fā)現(xiàn)檢出PRSP