HFNC的臨床應(yīng)用規(guī)范專家共識·定義：HFNC是指一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并

相對恒定吸氧濃度(21%-100%)、溫度(31-37℃)和濕度的高

流量(8-80L/min)吸入氣體的治療方式。高流量無具體數(shù)值，臨床上將流量高于患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設(shè)備。HFNC能夠不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化前提是提供的流量必須高于患者吸氣峰流量。A-

低流量給氧系統(tǒng)

B一高流量給氧系統(tǒng)

C一儲存式給氧系燒A患者吸氣流量

—

-

-

-

裝

置

供

氧

流

量概念比較呼

飛G_吸氣階段-氣體的調(diào)節(jié)32°C鼻咽和口咽31mg/L,

相對濕度90%36°C氣管42mg/L,

相對濕度100%37°C等溫飽和界面(SB)44mg/L,相對濕度100%22°C室內(nèi)空氣10mg/L,相對濕度50%0

□

0

4U圖1

經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀示意圖鼻塞界面空氧混合氣體加溫呼吸管路溫度檢測三數(shù)結(jié)構(gòu)特點主機(jī)空氧混合氣體氧氣二空氣發(fā)展歷史目

前主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用中華危重

病急救醫(yī)學(xué)2016年1月第28卷第1

期

Chin

Crit

Care

Med,January

2016,Vol.28,No.1患兒崔彥芹，周娜，王燕飛，等.經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療先天性

心臟病術(shù)后呼吸衰竭的有效性研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)

雜志，2012,11(3):231-234.DOr:10.3969/j.issn.1671-

6205.2012.03.005.成人魏文舉夏金根石妮關(guān)晶等主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在

成人患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2015年12月第3

0卷第23期

·國外KallstromTJ

.AARCClinical

PracticeGuideline:oxygentherapyforadults

intheacutecarefacilityupdate

[J].Respir

Care,..-2002

revision

and2002,47(6):717-7372016201520122002生理學(xué)機(jī)制生理學(xué)05

效應(yīng)

0305.降低上呼吸道氣道

阻力及減少患者的呼

吸功0404.減少機(jī)體代謝03.保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力02.產(chǎn)生氣道正壓，提高

呼氣末肺容積01.減少鼻咽部解剖死腔01

021.減少鼻咽部生理死腔鼻咽部解剖死腔二氧化碳重吸收持續(xù)高流量每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量×呼吸頻率肺泡通氣量通氣效率2.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)壓力壓力HFNC

通過恒定的流速而產(chǎn)生不同的氣道壓CPAP

則是不同的流速變化產(chǎn)生恒定的氣道壓時間流速—

壓

力CPAPHFNC時間MessikaJ,BenAhmedK,GaudyS,et

al.Use

of

High-FlowNasalCannula

OxygenTherapyin

SubjectsWithARDS:A1-YearObservationalStudy[J],RespirCare.2015,60(2):162-1702.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)1

2

3Corley

等通過電阻抗斷層掃描結(jié)果表明，在濕化高流量鼻導(dǎo)

從而對一些肺不張患者有一定較了在40

L/min

的吸氧流

管吸氧后，大約能增高患者

的肺復(fù)張效果，尤其是一些術(shù)量前后呼氣末肺容積。

25.6%的功能殘氣量，

后需要臥床的患者。2.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)技術(shù)對20個心臟術(shù)后患者比呼吸系統(tǒng)·

哮喘27%(Pavia,1985)·

支氣管擴(kuò)張47-72%(Hasani2008;Currie,1987)·

肺部慢性感染23%(Svartengren,1996)·

慢性阻塞性肺病9-36%(Scheuch,2008;Koblizek,2011)·囊性纖維化44%(Armengot,1997)·

病毒性感冒76%(Pittet,2010)·

原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙75%(Karja,1983)非呼吸系統(tǒng)·

自體免疫(干燥綜合征)84%

·

糖尿病(類型1和2)

25-56%·

HIV感染

38%

」·

器官移植

96%3.維持粘液纖毛清除功能(Mathieu,1995)(Yue1989;Sachdeva,1993)(Milgram,1995)(Herve,1993)疾病對粘液纖毛系統(tǒng)的影響·研究對14位支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行使用HFNC

前后對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過每天使用3小時HFNC,7天后支氣管沉積物明顯減少，恒溫恒濕能維

持纖毛系統(tǒng)的清除功能，促進(jìn)痰液排除。維持粘液纖毛清除功能3.維持粘液纖毛清除功能氣道防護(hù)機(jī)制生理狀態(tài)的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)37°℃,44mgH?O/LCourtesyofSpingerVertag

,1992(電鏡下)4.減少機(jī)體代謝·將吸入氣體加溫至37℃、相對濕度100%是上呼吸道正常的生理功能，需要消耗一定的熱量，而HFNC的吸入氣體為理想的吸入氣，

代替了上氣道的濕化功能，減少了呼吸道的代謝做功。5.降低上氣道阻力·鼻咽口腔有大面積進(jìn)行濕化和溫化，增加了氣道阻力，占呼吸道阻力50%左右，鼻咽腔的擴(kuò)大、縮小會改變氣道阻力?！な褂肏FNC時提供的氣流量大于自主吸氣流量及流速，吸氣時對鼻咽腔有機(jī)械性支撐作用，降低吸氣阻力，減少呼吸作用。減少鼻咽部死腔低水平氣道正壓通氣

促進(jìn)肺泡開放改善粘膜的清除功能提高舒適度穩(wěn)定氧濃度流量高可濕化氧濃度實時恒定特點與優(yōu)勢三、

HFNC與NPPV的不同點表1HFNC和NPPV的不同點比較項目HFNCNPPV連接方式主要通過鼻塞進(jìn)行治療主要通過口鼻面罩、鼻罩、全臉罩等進(jìn)行治療壓助支持通過高流量氣體提供不穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣效果有限可以沒置不同水平的通氣支持和模式，如BIPAP、PCV及CPAP等，預(yù)設(shè)壓力相對穩(wěn)定漏氣允許一定量漏氣，漏氣較多會影響治療效果允許一定量屬氣，漏氣較多會嚴(yán)重影響人機(jī)同步人機(jī)配合基本不需要人機(jī)配合，不需要吸呼切換需要人機(jī)配合，重癥患者對呼吸機(jī)的要求很高，呼吸之間人機(jī)同步直接決定治療成敗舒度舒適感較好舒適感較差，有幽閉感氣道保護(hù)有利于患者咳變和氣道保護(hù)重癥患者要注意氣道保護(hù)和濕化問題治療目標(biāo)主要關(guān)注于但溫恒濕和提供相對精確的FO2主要關(guān)注于改善患者通氣與換氣功能，解決低氧和高碳酸血癥，緩解呼吸肌疲勞適應(yīng)患者主要適用于輕中度I型呼吸豪竭患者，對Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用一定要慎重可以廣泛應(yīng)用于Ⅱ型和I型急慢性呼吸豪竭患者注：HFNC:經(jīng)鼻高流量溫化氧療；NPPV:無創(chuàng)正壓通氣；CPAP;持續(xù)正壓通氣；BIPAP;雙水平正壓通氣；PCV;壓力控制通氣；FO2;吸入氧濃度氧合指數(shù)(PaO/FiO?)

≥150

mmg否無創(chuàng)正壓通氣氧合指數(shù)(PaO/FiO?)≥100mmHig是經(jīng)鼻高流量濕化氧療否經(jīng)鼻高流量濕化氧療(慎重應(yīng)用)否pH<7.3是無創(chuàng)正壓通氣是是否需要緊急氣管插管氧合指數(shù)(PaO/FiO?)

<300

mmHg圖

2

急性呼吸豪姆經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機(jī)否PaCO?≤45否

是氣管插管有創(chuàng)正壓通氣是是mmHg注

：ICU再插管低風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)(同時符合):年齡<65歲，急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)<12分，體重指數(shù)<30kg/m2,氣道通暢，排痰充分，撤機(jī)順利，合并癥≤1個，沒有心力衰堝、中到重度慢阻肺及長期機(jī)械通

氣等問題[39];ICU再插管高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)(至少符合以下一條):年齡≥65歲，心力衰竭，

APACHEⅡ≥12

分，體重指

數(shù)≥30kg/m2,

咳痰無力或分泌物多，至少有一次SBT

失敗，合并癥>1個，有創(chuàng)機(jī)械通氣>7d138.40]圖3

拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機(jī)經(jīng)鼻高流量濕化氧療或無創(chuàng)正壓通氣(心胸外科術(shù)后患者可優(yōu)先考慮經(jīng)鼻高流量濕化氧療)ICU

再插管低風(fēng)險患者

ICU再插管高風(fēng)險患者

外科術(shù)后撤機(jī)患者無創(chuàng)正壓通氣或經(jīng)鼻高流

最濕化氧療氣管插管有創(chuàng)正壓通氣經(jīng)鼻高流量濕化氧療撤機(jī)拔管后系統(tǒng)

變量0分1分2分3分4分呼

吸

P

a

O?/

F

i

O?,

mm

H

g>400≤400≤300≤200≤100呼吸機(jī)支持是是血液血小板，109/L>150≤150≤100≤50≤20肝臟膽紅素，μmol/L<20.5≤34.1<1025≤205.1>205.2循環(huán)平均動脈壓，mmHg≥70<70多巴胺，μg/(kg·min)≤5>5>15多巴酚丁胺，μg/(kg:min)任何劑量腎上腺素，μg/(kg·min)≤0.1>0.1去甲腎上腺素，μg/(kg·min)≤0.1>0.1神

經(jīng)

G

C

S

評

分1513-1410-126-9<6腎臟肌酐，μmol/L<106≤176≤308≤442>442尿量，ml/d≤500≤200五

、臨床應(yīng)用·(一)急性呼吸衰竭

·1.重癥肺炎推薦建議：重癥肺炎合并急性I

型呼吸衰竭(100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg)

可考慮應(yīng)用HFNC(證據(jù)等級Ⅱ),成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA(<4分

)

或APACHEⅡ評分(<12分),以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善(證據(jù)等級Ⅱ)。序

貫

器

官

衰

竭

評

分

(

S

O

F

A

)·HFNC可作為輕度ARDS患者

(PaO2/FiO2為200~300mmHg)

的一線

治療手段(證據(jù)等級Ⅱ)·對于中度ARDS

患者(PaO2/FiO2

為150~200mmHg),在無明確的

氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評估，如癥狀無

改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣(證據(jù)等級Ⅱ)·PaO2/FiO2<150

mmHg的ARDS

患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC

治療

(證據(jù)等級Ⅲ)·預(yù)測HFNC治療失敗的因素包括：SAPS

Ⅱ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的

ARDS

患者(證據(jù)等級Ⅲ)1.急性呼吸窘迫綜合征其他

I

型呼吸衰竭疾病·HFNC

對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性I

型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合(證據(jù)等級Ⅲ)

但不能改變預(yù)后(證據(jù)等級Ⅱ)。二有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)對于再次插管低風(fēng)險患者，HFNC

與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后

再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風(fēng)險患者(無高碳酸血癥),HFNC與傳統(tǒng)氧療比

較不能降低再插管率(證據(jù)等級Ⅱ)·有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不

能降低病死率(證據(jù)等級Ⅲ)。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。

三

Ⅱ型呼吸衰竭·高碳酸血癥

(PaCO2>45mmHg)患者應(yīng)用HFNC可以降低穩(wěn)定期慢

阻肺患者的PaCO2,而且與其漏氣量和流速有關(guān)。有兩項研究比較HFNC

和NPPV對慢阻肺伴有輕度高碳酸血癥患者的結(jié)果顯示，二者均能降低患者的PaCO2水平，且HFNC

和NPPV之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有4項RCT對長期(12個月)應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示與常

規(guī)長期氧療相比，長期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次

數(shù)，減少住院次數(shù)及天數(shù)。能夠顯著降低PaCO2,

改善生活質(zhì)量。對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)

測下，嘗試HFNC,

若

1h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段(證據(jù)等級Ⅱ)?！τ诼璺畏€(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時(即PaO2≤55mmHg

或SaO2<88%

伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<PaO2≤60

mmHg,伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55)

可以嘗試應(yīng)用HFNC,用于改善患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量(證據(jù)

等級Ⅱ)·1.HFNC

參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)·(1)HFNC參數(shù)設(shè)置：·①I型呼吸衰竭：氣體流量(Flow)

初始設(shè)置30~40L/min;·滴定FiO2維持脈氧飽和度(SpO2)

在92%~96%,結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；·若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%;·溫度設(shè)置范圍31~37℃,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。六

、HFNC臨床操作②Ⅱ型呼吸衰竭·氣體流量

(Flow)

初始設(shè)置20~30L/min,根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；·如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；·滴定FiO2維持SpO2在88%~92%,結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；·溫度設(shè)置范圍31~37℃,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。1.HFNC

參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)HFNC

撤

離

標(biāo)

準(zhǔn)·原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC

參數(shù)·如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC吸氣流量<20L/min,

且FiO2<30%?！?1)上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半臥位或頭高位(>20度);·(2)選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管；·(3)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動及血氣分析的變化，及時做出針對性調(diào)整；·(4)張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳

潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；·

(5)舌后墜伴HFNC效果不佳者，先