關于降鈣素原在臨床感染中的應用（一）降鈣素原的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細胞因子第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天在一次內毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的

-干擾素抑制第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(二）細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷老年女性，高熱，長期機械通氣，留置PICC導管，WBC5000/ul，N93%,CRP156mg/L,PCT0.23ug/L。血培養(yǎng)示白念。老年女性，熱射病，入院后第一天WBC9000/ul，N70.1%,PLT3.4萬/ul,CRP3mg/L,PCT22.19ug/L；入院后第二天CRP5mg/L,PCT16.44ug/L。青壯年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS,

第一天WBC11000/ul，N93.2%,CRP7mg/L,PCT37.36ug/L；入院后第二天CRP204mg/L,PCT41.63ug/L。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術后常見的發(fā)熱，是機體本能的應急反應？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術后感染中的應用第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。外科術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評估PCT診斷心臟外科術后感染的準確性第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天感染組對照組PCTWBCCRP第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴重程度成正相關PCT是可靠的診斷指標第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且驗楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。

第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（三）細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷及預后判斷第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預后及治療監(jiān)測診斷預后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫進瑞典關于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國關于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實：提高細菌感染/膿毒血癥的診斷質量第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估（ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因學

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎患者，差的預后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PCT預測患者死亡風險死亡患者存活患者第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

（四）PCT在管理使用抗生素中的應用第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

5所大學附屬醫(yī)院的7個（5個內科，2個外科）重癥監(jiān)護室

1所綜合醫(yī)院的內外科重癥監(jiān)護室共計630名的疑似細菌感染的患者。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內科醫(yī)師管理抗生素的使用第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標準組＝119例采用臨床經(jīng)驗性方法進行診斷及治療PCT指導組＝124例將PCT納入診斷及治療流程第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天抗生素應用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天兩組抗生素使用量比較