經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

心內(nèi)科王睿心律失常檢查手段優(yōu)點缺點心電圖簡單易行，價格便宜記錄時間短，較為粗略動態(tài)心電圖記錄時間長，動態(tài)觀察對于間斷發(fā)作者價值低，易受干擾心內(nèi)電生理檢查診斷價值大，可誘發(fā)心律失常有創(chuàng)，價格高，需專業(yè)醫(yī)師理想的電生理檢查手段操作簡單容易掌握能誘發(fā)心律失?？蓪?fù)雜心律失常進行診斷

經(jīng)食道心房調(diào)搏概述經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是經(jīng)食管電極對心臟進行心外起搏,主要用于測定竇房結(jié)功能及診斷和鑒別診斷室上性及室性心動過速(SVT)。具有無創(chuàng)、平安、不需X光透視、操作方便、無需嚴格消毒、無需昂貴設(shè)備和重復(fù)性好等特點,已為國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)食管心房調(diào)搏的適應(yīng)征及

禁忌征二、禁忌征1、心電圖呈嚴重心肌缺血性改變，不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、嚴重心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮，室性心動過速等。4、各種疾病引起的嚴重心臟擴大，重度心功能不全者。5、嚴重電解質(zhì)紊亂，心電圖Q-T間期明顯延長,易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速者。6、重度高血壓患者收縮壓≥200mmHg，或者舒張壓≥110mmHg。7、心房顫抖者。8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狹窄，食管靜脈曲張等。第一章根本方法一、檢查前準備病人應(yīng)停用可能會影響結(jié)果的藥物至少5個半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、平安性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反響。檢查ECG儀、刺激儀和電極導(dǎo)管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。二、食道電極導(dǎo)管及安置導(dǎo)管電極：食道電極的起搏閾值與電極面積和間距有關(guān),通常呈負相關(guān)。6F和7F雙極和多極起搏導(dǎo)管,目前多采用4-6極導(dǎo)管,電極間距1-3cm,電極寬度5mm。食道電極導(dǎo)管最隹的插入深度(即起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度)可用下式計算：L=10.2+0.16×身高(cm)或L=身高(cm)/10+20〔cm〕三．食道導(dǎo)聯(lián)心電圖將心電圖機V1導(dǎo)聯(lián)接至食道電極導(dǎo)管尾端即可記錄出食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖。隨著導(dǎo)管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當(dāng)P波最為高大且呈正負雙相時，即表示電極正在左房之后，這也是TEAP最正確導(dǎo)管插入深度的一個可靠標(biāo)志。左心房與食道電極位置的關(guān)系四、起搏刺激方法1.非程控刺激法:S1S1刺激法,單純用S1作連續(xù)或短陣刺激。分級遞增刺激:以快于受檢者自身心率10-20次/分鐘的頻率起搏,然后每級遞增10次/分鐘,每級持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,最快起搏頻率根據(jù)檢查目的而定。該方法用于測定竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT),房室傳導(dǎo)文氏點和2:1阻滯點,檢測可疑預(yù)激,進行心臟負荷實驗。連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率,多用于測定房室傳導(dǎo)文氏點和2:1阻滯點,誘發(fā)和終止PSVT。超速刺激:以高于心動過速心率的頻率連續(xù)刺激幾秒至數(shù)十秒,用于終止PSVT和AF。猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘的頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5個刺激,如無效可重復(fù)幾次,用于終止PSVT。2.程控刺激法:在受檢者自身心律或S1S1起搏心律根底上引進一個(S2)或多個(S2S3)期前刺激,進行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通常用反掃,遞增和遞減的ms數(shù)為步長。-S1S2刺激:先給4-8個S1S1刺激,再加上一個S2期前刺激。S1S2刺激多用于測定不應(yīng)期、誘發(fā)折返性心動過速并測定其誘發(fā)窗口、檢測雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。-PS2或RS2刺激:以自身竇性或心動過速的P波或R波為根底周期,感知P波或R波后發(fā)出一個S2期前刺激,PS2或RS2可以是正掃也可以是反掃。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2根底上再加發(fā)一個更為提前的S3、S4期前刺激,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長應(yīng)依次設(shè)定,通常S1S1>S1S2>S2S3>S3S4,一般僅最后一個期前刺激進行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S4可增加誘發(fā)和終止心動過速的成功率。五、本卷須知1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長時心臟停跳，當(dāng)停跳時間大于4秒時，應(yīng)立即起搏。2．對旁道前傳ERP<270ms者，特別是剛用過洋地黃或異搏定者禁用>240次/分的起搏頻率，以免l：l下傳心室發(fā)生危險。3．心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。4．少局部患者在室上速終止時，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性經(jīng)過，勿需特殊處理。第二章臨床應(yīng)用竇房結(jié)功能測定一、竇房結(jié)功能恢復(fù)時間(SNRT)測定1．機理：以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房,超速抑制竇房結(jié),當(dāng)快速起搏突然停止時,正常的竇房結(jié)能較快地從抑制中溫醒過來,恢復(fù)起搏。假設(shè)竇房結(jié)功能不正常,那么需較長的時間才能恢復(fù)起搏。2．測定方法：采用分級遞增刺激,以每分鐘90、110、130、150次的頻率分別起搏心房1分鐘,間歇2分鐘,選擇P波最明顯的II或V1導(dǎo)聯(lián)于起搏結(jié)束前5-10秒開始記錄至停止起搏后10個心動周期。從最后一個起搏脈沖信號到第一個恢復(fù)的竇性P波起點的時距即為SNRT,不同起搏頻率時取最長者。3．異常標(biāo)準：(1)SNRTmax>1500ms為異常，但需>2000ms方有診斷意義。(2)校正SNRT(SNRTC)>550ms，老年人>600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性心期長度)。(3)SNRT指數(shù)(SNRTI)>l.8為陽性，SNRTI=SNRTmax／SCL。(4)總恢復(fù)時間(TRT)>5秒或多于6個心搏為陽性，TRT指竇性周期長度恢復(fù)到起搏前的時間。(5)出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。(6)出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。二、竇房傳導(dǎo)時間(SACT)測定1、原理及方法：造成不完全代償?shù)娜斯し吭缡垢]房結(jié)重排，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故AlA2+A2A3<2A1A1，A2A3含有A1A1加上竇房傳入和傳出時間，假設(shè)傳入時間與傳出時間相等，那么SACT=(A2A3-A1A1)/2。SACT的另一測算方法為連續(xù)心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次，以起搏前竇性周期為A1A1，以最后一個起搏脈沖到第一個竇性P波起點為A2A3，計算方法同上。。2、SACT正常值<120ms,如>120ms為延長,>200ms為明顯延長。SACT測算誤差較大,重復(fù)性較差,診斷價值不如SNRT,已根本上不用。一、房室傳導(dǎo)曲線及房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的食管心電生理二、房室結(jié)雙徑路(DAVNP)的判斷:房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)可縱向別離為功能性的快徑路〔β徑路傳導(dǎo)速度快〔A－H短〕，但不應(yīng)期較長〕和慢徑路〔α徑路傳導(dǎo)速度慢〔A－H長〕，不應(yīng)期短〕。心房期前程序S1S2刺激時，留神房期前刺激的配對間〔A1A2〕較長時，快慢徑皆能應(yīng)激，由于快徑路傳導(dǎo)速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路的傳導(dǎo)速度慢，遇快徑路的沖動干擾而不能下傳，此時A－H間期反映快徑的傳導(dǎo)時間。留神房期前的配對間期縮短到某一臨界值，到達快徑路的不應(yīng)期，沖動不能經(jīng)快徑路下傳，但此時慢徑路仍能應(yīng)激，故沖動從慢徑路下傳，AH間期明顯延長，S2R2或A2H2跳躍延長≥70ms,提示存在DAVNP;S2R2呈現(xiàn)屢次跳躍延長時,提示存在房室結(jié)多徑路。三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(AVNRT):SVT時RP'≤70ms<P'R,同步記錄食道導(dǎo)聯(lián)(E,代表左房)和V1導(dǎo)聯(lián)(代表右房)ECG,P'幾乎同時出現(xiàn),常提示為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長后誘發(fā)SVT更支持AVNRT,但也有相當(dāng)一局部AVNRT無明顯DAVNP。此時沖動經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。四、有關(guān)房室旁道(AP)的檢查1、可疑AP的判斷:WPW時,有時體表ECG上預(yù)激波不明顯,TEAP常可使預(yù)激波更清楚,甚至呈全預(yù)激圖形,有利于AP的判斷和定位。2、測定AP不應(yīng)期:行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時S1S2即為AP不應(yīng)期。如果AP不應(yīng)期<270ms,此時快速心房率可通過AP下傳引起較快的心室率,易誘發(fā)室顫,因此稱之為高危AP,是射頻電流導(dǎo)管消融(RFCA)的絕對適應(yīng)證。3、房室折返性心動過速房室折返性心動過(AVRT):SVT100ms≤RP'<P'R,同步記錄食道和V1導(dǎo)聯(lián)ECG,P'不同步支AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示為右側(cè)AP;相反常提示為左側(cè)AP。此時沖動經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP'介于70-100ms時,AVRT和AVNRT均有可能。PSVT發(fā)生機制的鑒別1．折返：(1)自然發(fā)作特點是突發(fā)突止：(2)電生理檢查誘發(fā)并能終止；(3)拖帶現(xiàn)象。2．觸發(fā)沖動：(1)超速起搏使觸發(fā)活動加?。?2)起搏終止時為延遲終止；(3)人工早搏的配對間期越短，SR就越短；(4)誘發(fā)心動過速的早搏配對間期越短，誘發(fā)出的心動過速頻率應(yīng)越快；(5)無拖帶現(xiàn)象。3．自律性增高：(1)人工起搏不能誘發(fā)，也不能終止心動過速：(2)超速起搏可l:l奪獲心臟，停止起搏后可出現(xiàn)短暫異位灶恢復(fù)時間·但不能終止心動過速：(3)配對起搏可減慢心率，但不能終止心動過速。寬QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS波包括VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯和反向型AVRT。關(guān)鍵是處別P波與QRS波的關(guān)系,心動過速時普通ECG通常難以看清P或P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波與QRS波無固定關(guān)系,呈室房別離,肯定是VT,另外VT時超速起搏奪獲心室的QRS波形態(tài)與心動過速的QRS波不同;SVT時情況剛好相反。VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時須結(jié)合臨床及心內(nèi)電生理情況來判斷;少數(shù)AVNRT也可出現(xiàn)心室率快于心房率,但通常呈2:1關(guān)系。快速性心律失常的食管調(diào)搏治療食管心房起搏心臟負荷試驗一．方法:食道心房起搏心臟負荷試驗(TEAPT)采取逐級遞增心房起搏以提高心率、增加心肌代謝及耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血缺氧而導(dǎo)致心電圖指標(biāo)的變化來診斷冠心病。二．結(jié)果判斷參考標(biāo)準

1．ST標(biāo)準：(1)心電圖任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.05mv,持續(xù)2分鐘以上：(2)停止起搏后頭三個心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移≥0.75mv；(3)檢查中出現(xiàn)心絞痛。ST壓低值應(yīng)在lO倍測微目鏡下測量，以Tp或qq連線為基線。2．QTd標(biāo)準：(1)負荷試驗峰值QTd(QTdp)≥60ms；(2)負荷試驗峰值QTcd(QTcdp)≥95ms；(3)負荷試驗峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdp—r)≥20ms；(4)負荷試驗峰值QTcd與靜息Q