醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（兩例十二指腸腺鱗癌的影像學(xué)表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告）十二指腸腺鱗癌是一種非常少見的胃腸道惡性腫瘤，組織學(xué)上由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分共同組成。有關(guān)該腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道不多并以個(gè)案為主，且詳細(xì)描述或探討影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道較少。本文回顧性分析2例經(jīng)病理證實(shí)的十二指腸腺鱗癌患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，探討十二指腸腺鱗癌的影像學(xué)特征及其病理學(xué)基礎(chǔ)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。1資料與方法1.1一般資料患者1女性，51歲。因“持續(xù)性右上腹痛1個(gè)月，加重3天”于2013年2月20日入院。體格檢查：腹部平坦，右上腹壓痛，無反跳痛，可觸及一約8cm×6cm腫塊，邊界清，腫塊固定，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC11.2×109/L，NE72.3%，RBC2.31×1012/L，HGB61g/L，PLT380×109/L；糞OB3＋；尿WBC（定量）34個(gè)/μL；腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19‐9、CA72‐4均正常。患者2男性，83歲。因“皮膚及鞏膜黃染9個(gè)月，超聲示壺腹部占位”于2012年12月10日入院。體格檢查：腹部平坦，無壓痛、反跳痛，右上腹部可觸及一形態(tài)不規(guī)則的包塊，活動(dòng)度可，與周圍組織無明顯粘連，內(nèi)為部分腸段，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血PLT94×109/L；腫瘤標(biāo)志物CA19‐9＞1200U/ml，AFP、CEA正常；糞尿常規(guī)正常。1.2檢查方法CT檢查：采用荷蘭飛利浦Brilliance256層iCT、德國西門子SensationCardiac64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，常規(guī)層厚、層間距5.0mm，重建層厚、層間距1.0mm?；颊呖崭梗谄綊咔?0min口服溫水800～1000ml。平掃（掃描范圍：膈頂至髂骨）后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子碘對(duì)比劑（300mgI/ml）80ml，之后用40ml生理鹽水沖管，流率3.0ml/s。注射后25s、60～70s、120s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期掃描。在工作站對(duì)薄層圖像進(jìn)行MPR重建。鋇餐造影檢查：采用日本島津數(shù)字化多功能透視/攝影系統(tǒng)Flexavision?；颊呖诜a(chǎn)氣粉3g后，再口服220%硫酸鋇混懸劑100ml，行常規(guī)胃腸氣鋇造影檢查。透視及點(diǎn)片為自動(dòng)毫安、千伏調(diào)節(jié)，影像分辨率為12bit。2結(jié)果2.1影像學(xué)表現(xiàn)患者1CT表現(xiàn)：十二指腸球部至降部上段腸壁不規(guī)則增厚，形成大小約16.7cm×9.8cm的厚壁空洞樣腫塊，其輪廓呈分葉狀，內(nèi)外壁均凹凸不平，相應(yīng)腸腔明顯擴(kuò)大，其內(nèi)見氣液平面影；增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)部強(qiáng)化不明顯，外層壁呈線樣環(huán)狀強(qiáng)化，病灶與肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段分界不清，胃幽門部受壓變窄，且分界不清，肝右段、胰、脾及雙腎形態(tài)規(guī)則，密度均勻，后腹膜未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見游離性積液（圖1）。造影表現(xiàn)：十二指腸球部至降部上段不規(guī)則團(tuán)片狀龕影，大小約9.3cm×6.9cm，邊緣毛糙，相應(yīng)腸腔結(jié)構(gòu)不清，胃幽門部輪廓不光整，胃呈“鉤型”，大小彎側(cè)輪廓尚光整，胃體部黏膜規(guī)則（圖2）?；颊?CT表現(xiàn)：十二指腸壺腹部可見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，大小約2.8cm×1.9cm，邊界不清，密度尚均勻，CT值約41HU，注入對(duì)比劑后，病灶較均勻性輕度‐中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期CT值分別為52HU、66HU、63HU，病灶略向十二指腸腸腔內(nèi)突起，主胰管、副胰管及膽總管受壓、不同程度擴(kuò)張，直徑分別為5.9mm、4.7mm、8.5mm，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，病灶與胰頭部分界不清，胰體尾部形態(tài)尚可，實(shí)質(zhì)萎縮，肝實(shí)質(zhì)密度均勻，脾、雙腎未見明顯異常，后腹膜未見腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見游離性積液（圖3）。2.2隨訪結(jié)果患者1胃鏡檢查：十二指腸球后、降部上段后壁巨大凹陷性病灶，底部不平，覆污穢苔。予活檢4塊，取質(zhì)檢脆、易出血。病理診斷：（十二指腸）腺鱗癌?；颊咭褳閻盒阅[瘤晚期，無法手術(shù)根治，為提高生活質(zhì)量，于2013年3月1日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見肝右葉下一黃色硬質(zhì)不規(guī)則腫塊，大小約8cm×6cm×6cm，固定并侵犯肝臟，腹膜未見顆粒狀癌結(jié)節(jié)，遂行胃空腸吻合術(shù)?；颊咝g(shù)后短期情況較好，3月17日再次出現(xiàn)消化道出血，病情持續(xù)惡化，3月20日患者病危?；颊?患者于2012年12月1日行保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)，肝表面未捫及明顯結(jié)節(jié)，盆腔及腹壁未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，Kocher手法將胰頭翻起直至腹主動(dòng)脈左側(cè)，觸及胰頭部有一腫塊，大小約2cm×1cm，質(zhì)地中等，腫塊包膜完整，與周圍臟器無明顯浸潤(rùn)。病理診斷：（十二指腸壺腹部）腺鱗癌，大小3cm×3cm×2cm，胰周淋巴結(jié)（0/2）未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7（大部分＋）、TopoⅡ（＋）、CK20（‐）、P53（‐）、CDX2（‐）、P16（‐）、P63（少部分＋）、Ki‐67（40%）。3討論原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的發(fā)病率僅為0.035%～0.048%，占全胃腸道惡性腫瘤的0.3%，腺癌是其最常見的組織學(xué)類型，而原發(fā)于十二指腸的腺鱗癌非常少見。由于缺少大宗病例的系統(tǒng)性研究，關(guān)于腺鱗癌的組織學(xué)起源目前尚未完全明了。主要有以下4種觀點(diǎn)：①多能性上皮干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞和腺細(xì)胞；②腸黏膜腺上皮鱗狀化生，胃腸道的腺體化生可能是導(dǎo)致腺鱗癌的主要原因；③腺癌轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌；④兩種惡性腫瘤的碰撞。原發(fā)性十二指腸癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期可無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為非特異性癥狀如腹痛、上腹不適，進(jìn)展期常表現(xiàn)為潰瘍、黃疸、消化道出血等癥狀。本組2例十二指腸腺鱗癌具有如下臨床特點(diǎn)：①中老年患者，平均發(fā)病年齡為67歲；②發(fā)生于十二指腸的降部區(qū)域；③確診時(shí)臨床病程為中晚期。影像學(xué)檢查為十二指腸腺鱗癌的診斷提供有用信息，CT檢查可明確腫瘤的位置，橫軸位與MPR結(jié)合能較好的顯示周圍器官的浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。分析本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸腺鱗癌的主要影像學(xué)表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)為：①腫瘤較易發(fā)生囊變壞死，當(dāng)壞死區(qū)與腸道相通時(shí)，形成厚壁空洞樣腫塊。本組病例1即為此表現(xiàn)。這是因?yàn)轺[癌生長(zhǎng)迅速，其倍增時(shí)間僅為腺癌的一半左右，易因血供不足而發(fā)生液化壞死；②腫瘤的實(shí)性部分在CT平掃上為等或稍低密度，增強(qiáng)掃描呈輕度‐中度強(qiáng)化。這與鱗癌和腺癌成分的比例有一定關(guān)系，鱗癌細(xì)胞多呈實(shí)體巢狀排列，中央乏血供，而腺癌以腺管狀或篩狀排列，間質(zhì)及血供豐富。本組2例強(qiáng)化模式均為少血供表現(xiàn)，病例1病灶邊緣呈線樣環(huán)狀強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)可能為腫塊外層壁主要以腺癌成分為主；③腫瘤發(fā)生于胰膽管十二指腸連接區(qū)時(shí)，常伴有胰管、膽管的擴(kuò)張。本組病例2具有此特點(diǎn)，此時(shí)與胰腺癌較難鑒別，但一般而言，胰頭癌造成的膽系梗阻較壺腹癌明顯；胰腺癌與壺腹癌均可產(chǎn)生雙管征，但前者擴(kuò)張的膽總管與胰管接近，而后者兩管之間有一定距離；④直接侵犯周圍器官或腸系膜、腹腔內(nèi)擴(kuò)散；⑤腫瘤可導(dǎo)致腸腔狹窄，