關于缺血性腦卒中篩查及防控內容提要中國腦卒中流行現狀缺血性腦卒中篩查缺血性腦卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）血性卒腦中/TIA的抗栓治療（二級預防）缺血性腦卒中/TIA的降壓治療缺血性腦卒中/TIA的調脂治療缺血性腦卒中/TIA的血糖控制頸動脈狹窄干預措施頸動脈內膜剝脫術及支架技術規(guī)范第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國腦卒中的流行現狀?發(fā)病率:

120～180/10萬人口

每年新發(fā)病例:

>200萬?死亡率:

80～130/10萬人口

每年死亡病例:

>150萬?患病率:

400～700/10萬人口

全國腦卒中患者:

600～700萬第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查一般要求

缺血性腦卒中相關危險因素

篩查內容

篩查流程

超聲篩查第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中相關危險因素（8+2）

高血壓或者正在服用降壓藥物

房顫或有明顯的脈搏不齊

吸煙

血脂異?；蛭粗?/p>

糖尿病

很少進行體育活動

明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）有腦卒中家族史第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中相關危險因素（8+2）

有腦卒中病史

短暫性腦缺血發(fā)作病史

第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腦卒中危險人群的判定

具有≥3項危險因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者及三類中兼有者均評定為腦卒中高危人群；

具有＜3項危險因素，但患有慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟?。┱?，評定為腦卒中中危人群；

具有＜3項危險因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

包括患者既往高血壓、糖尿病、心腦血管病史及其藥物治療史

血生化檢查

神經系統檢查

頸動脈超聲檢查及mRs評分（有既往卒中史）篩查內容第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天超聲篩查

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查目的

頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天適應證

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；

對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經功能缺陷(RIND)、黑朦等神經系統癥狀的病人進行評價；

對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；

對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行評價及隨訪；

對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療患者進行評價及隨訪；

對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；

對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨訪。頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現以下情況時存在一定的局限性:

不合作患者及不能耐受檢查者；

頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。

禁忌證和局限性第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

缺血性腦卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）

1缺血性腦卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

2缺血性腦卒中/TIA的降壓治療3缺血性腦卒中/TIA的調脂治療4缺血性腦卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預措施

6第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理飲食

控制體重

健康教育

規(guī)律、適度的體育鍛煉生活指導缺血性卒中/TIA的行為干預措施

戒煙

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天健康教育

突發(fā)的一側面部或肢體的麻木或無力；

突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側；

失語，說話或理解語言困難；

突發(fā)嚴重的原因不明的頭痛；

不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀的時候；

以上癥狀的持續(xù)時間可能短到幾秒鐘。但不論時間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應及時就醫(yī)。了解以下的腦卒中預警癥狀第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

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1缺血性卒中/TIA的降壓治療3缺血性卒中/TIA的調脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

抗血小板治療

抗凝治療第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，應盡早啟動抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應該長期使用抗血小板藥物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、緩釋雙嘧達莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。抗血小板治療第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療。6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術者，氯吡格雷和阿司匹林聯用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治療應持續(xù)9-12個月。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調整劑量（目標INR是2.5，INR范圍2.0-3.0）。

對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。抗凝治療第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療中危組：重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危險分層高危組：中危組伴有粥樣硬化性動脈狹窄極高危：高危病人接受腦動脈支架成形術氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA

服用華法林調整劑量（目標INR2.5,INR范圍2.0-3.0）不能服用華法林阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

注意事項

用藥前檢查血小板及凝血功能。

服用阿司匹林出現過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷75mg/d。

有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg／d。

輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據臨床情況調整用藥。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

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2缺血性卒中/TIA的調脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中/TIA的降壓治療第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標

高血壓患者卒中恢復期，血壓應<140/90mmHg；

心衰或腎功能不全者，血壓應<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血壓應<130/80mmHg。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天推薦干預方法

在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強調水果、蔬菜的攝入等。

如果患者(1)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg,(3)糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應根據個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應酌情慎重。尤其對于雙側頸動脈狹窄≥70％者，收縮壓不應低于150-160mmHg。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天目標血壓：雙側頸動脈狹窄≥70％，收縮壓不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降壓藥目標血壓：<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據的動脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄CCBACEI/ARB試驗性降壓CCBACEI/ARB第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調脂治療第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的調脂治療

在缺血性卒中的二級預防中,對于缺血性卒中或TIA的人群應盡早行血脂檢查，對于所有基線LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，應盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下。

對于缺血性卒中或TIA復發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應將LDL-C降至80mg/dl以下。

對于有確切的大動脈粥樣硬化證據，需要介入治療的缺性卒中或TIA患者,或有動脈-動脈栓塞證據的缺血性卒中或TIA患者,推薦強化他汀治療。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

對于缺血性卒中和TIA的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標值內。

現有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應停藥觀察。如情況好轉，應在嚴密監(jiān)測的基礎上換用其它他汀或減量。對于既往有出血性卒中病史的患者要權衡風險和獲益，慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯合治療的卒中患者,建議聯合使用非諾貝特。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天目標值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有動脈-動脈栓塞證據；2、有明確的大動脈粥樣硬化證據。無論血脂水平是否升高，強化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險分層伴有下列之一：1、冠心??；2、糖尿??；3、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內外大動脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，強化他汀治療。目標值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。標準他汀治療第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意事項

他汀治療前及治療中，應定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化，如出現監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素,應減量或停藥觀察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停藥觀察)。

他汀劑量依據藥物降脂水平決定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。

強化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不達到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

標準他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達30％-40%。

缺血性卒中/TIA的調脂治療第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

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4頸動脈狹窄干預措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA的血糖控制

飲食和運動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療。

對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原則，老年人、有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格。

第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數病人需要1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的干預原則

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5缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預防）

缺血性卒中/TIA的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調脂治療缺血性卒中/TIA的血糖控制頸動脈狹窄干預措施第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄干預措施

對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。

對近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄(70%-99%)的患者，推薦行頸動脈內膜剝除術（CEA）。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

最近有缺血性卒中或TIA的同側頸動脈中度狹窄(50%-69%)的患者，可以行CEA，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴重程度等。

對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄(>70%)的病人，可以考慮使用CAS。

有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內或顱外的旁道分流術。

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈內膜剝脫術手術指征

無癥狀患者

對于狹窄率>60%且<100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈內膜剝脫術。但須結合患者病情選擇有癥狀患者

對于6個月內有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內膜剝脫術（CEA）

近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據患者的具體情況決定是否實施CEA。

當狹窄程度＜50%時，則不是CEA的手術指征。

第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天手術禁忌證※難控制的高血壓。血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時不宜手術。因為嚴重持續(xù)性高血壓，手術后易發(fā)生顱內出血、心肌梗塞、腦梗塞等?！募」Ｈ?個月以內者手術死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術的危險性?！阅I衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全。※特別肥胖、頸強直者，因其體位限制，手術暴露血管困難，易導致局部或全身并發(fā)癥?！鶉乐厣窠浌δ懿蝗！鶒盒阅[瘤晚期。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天圍手術期危險因素的控制?嚴格監(jiān)測并積極控制血壓?戒煙?控制血脂?避免大量飲酒?抗血小板治療第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術前準備◆術前評估心肺腎肝臟及凝血功能。◆口服華法林者術前三天改用靜脈肝素滴入?！艨诜冗量├字辽偻Ｓ?～7天。手術當日停用阿司匹林?！粜g前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg左右。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥

?顱神經損傷

?高血壓

?低血壓

?高灌注綜合征

?腦出血

?癲癇發(fā)作

?復發(fā)性狹窄

第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架技術規(guī)范適應證

在主動脈弓加全腦血管造影的基礎上，頸動脈血管成型與支架術的適應證：

外科手術難以到達部位的癥狀性嚴重狹窄(標準：以NASCET測量標準為依據，狹窄≥70%)；

合并嚴重內科疾病，需要承擔較大外科手術風險的癥狀性嚴重狹窄(標準同上)；

合并下列因素之一的癥狀性嚴重狹窄(標準同上)：可能需要血管內治療的嚴重縱形病變、與放射損傷有關的狹窄、繼發(fā)于動脈夾層的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動脈炎（Takayasu）的狹窄。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證神經系統禁忌證

＆嚴重神經功能障礙

＆嚴重認知障礙

＆四周內發(fā)生過嚴重卒中解剖學禁忌證＆無法獲得安全的血管入路；＆主動脈弓嚴重迂曲；＆CCA或ICA嚴重迂曲；＆需要治療的顱內動脈瘤或動靜脈畸形；第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證解剖學禁忌證

＆斑塊嚴重鈣化；＆病變處血栓形成；＆頸動脈完全閉塞；＆長條狀近乎閉塞(線樣征)。臨床禁忌證

＆預期壽命<5年；＆有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；＆妨礙對比劑安全應用的腎功能障礙。第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術前準備術前