壓瘡教學查房壓瘡教學查房1

學習目標1、說出壓瘡的概念。2、敘述壓瘡發(fā)生的原因。3、說出壓瘡易發(fā)生的部位。4、說出壓瘡的評估。5、敘述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護理。6、預防壓瘡的誤區(qū)。22021/1/12學習目標1、說出壓瘡的概2***壓瘡的概念是什么？***

壓瘡（pressureulcer）

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。32021/1/12***壓瘡的概念是什么？***壓瘡（pressureul3概述皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護理中一個較為棘手的問題42021/1/12概述皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們4壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%52021/1/12壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%52021/1/125（一）壓瘡的原因(Cause)

1.力學因素皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮62021/1/12（一）壓瘡的原因(Cause)垂直剪切力摩擦力垂直剪切力6

2、局部皮膚刺激

3、石膏繃帶和夾板使用不當

72021/1/122、局部皮膚刺激72021/1/1274、全身營養(yǎng)不良或水腫82021/1/124、全身營養(yǎng)不良或水腫82021/1/128（三）好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。92021/1/12（三）好發(fā)部位（Sites)壓瘡多發(fā)生91、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部102021/1/121、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部102021/1103、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）112021/1/123、俯臥位肩峰足趾膝面頰和乳房生殖器112021/112、側臥位耳部肩峰肋部髖部

內外踝部膝關節(jié)的內外側122021/1/122、側臥位耳部肩峰肋部髖部內外踝部膝關節(jié)12

4、坐位132021/1/12

4、坐位132021/1/1213

（二）壓瘡的評估患者的一般情況（營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險因素142021/1/12（二）壓瘡的評估患者的一般情況（14（四）壓瘡危險性的評估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護理措施限制不能活動者152021/1/12（四）壓瘡危險性的評估(assessment)老年人瘦弱15Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險162021/1/12Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危16<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton量表172021/1/12<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險Norton量表172021/17Waterlow量表182021/1/12Waterlow量表182021/1/12181、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計二維面積:長

寬測量最長和最寬處。順著身體縱軸的方向為長，相對的為寬度使用測量尺三維面積:長

寬

深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷結痂傷口需先除去上面結痂,才可測得深度拍照頭腳192021/1/121、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計二維面積:191、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計

潛行深洞(Undermining)：傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部破壞的組織。用無菌棉簽測量深度以順時針方向輕柔地探測量度最深的水平面深度如：12點方向有2-3CM的潛行202021/1/121、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計

潛行深洞201、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計

竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端.瘺管:兩個空腔器官之間或從一個空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時針方向表示所在傷口位置.212021/1/121、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計

2120211、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道.222021/1/121、傷口評估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計舉例:六點222、傷口評估-傷口外觀肉芽組織(granulation)：健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮腐肉(slough)：松散、黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色肉壓過長:肉牙過長,高出皮膚水平,描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%\50%\75%232021/1/122、傷口評估-傷口外觀232021/1/12233、傷口評估-傷口感染感染傷口的臨床特征：

異味滲出增多或膿性分泌物缺失/異常/無色的肉芽組織傷口局部疼痛增加

傷口延期愈合傷口邊緣的改變傷口局部紅、腫、熱可能伴有體溫、中性粒細胞的升高可通過傷口細菌培養(yǎng)來證實242021/1/123、傷口評估-傷口感染感染傷口的臨床特征：242021/1/24

壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。252021/1/12壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤期（Ⅰ度252.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉為紫紅，皮下產生硬結，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。262021/1/122.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼26

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成272021/1/123、潰瘍期淺度潰瘍期：27227壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。282021/1/12壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向28壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。292021/1/12壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。292021/1/1229Ⅰ期壓瘡傷口護理方案1

-在受影響部位及其周圍使用皮膚保護膜或其它液體敷料（賽膚潤）,-每班或需要時再次使用使用方案2

-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥

-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待干燥

-用薄型水膠體敷料覆蓋

-5天左右更換或粘貼不牢時更換302021/1/12Ⅰ期壓瘡傷口護理方案1302021/1/1230II期壓瘡傷口護理:小水皰(直徑小于5MM)方案1-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換方案2-用生理鹽水清潔,待干燥

-用水膠體敷料覆蓋于傷口上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換312021/1/12II期壓瘡傷口護理:小水皰(直徑小于5MM)312021/131II期壓瘡傷口護理:大水庖((直徑小于5MM)

-消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體

-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼322021/1/12II期壓瘡傷口護理:大水庖((直徑小于5MM)322021/32有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評估影響肉芽的生長影響傷口收縮影響表皮細胞的爬行促進細菌的生長產生臭味清除壞死組織在促進傷口愈合的過程中是非常必要的潰瘍期壓瘡傷口護理332021/1/12有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染清除壞33潰瘍期壓瘡傷口護理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）方案1：用生理鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時,可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,342021/1/12潰瘍期壓瘡傷口護理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進行清34潰瘍期壓瘡傷口護理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時或根據(jù)滲液情況換藥352021/1/12潰瘍期壓瘡傷口護理滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口35202135潰瘍期壓瘡傷口護理紅色傷口:肉芽新鮮,保護新鮮肉芽組織,

促進肉芽生長方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋362021/1/12潰瘍期壓瘡傷口護理紅色傷口:肉芽新鮮,保護新鮮肉芽組織,3636潰瘍期壓瘡傷口護理感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素372021/1/12潰瘍期壓瘡傷口護理372021/1/1237何時更改治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)感染治療方案執(zhí)行有困難382021/1/12何時更改治療方案？382021/1/1238Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)392021/1/12Maklebust(1991),AHCPR(1994)：預防39應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！（﹤30°﹤30′﹚預防剪切力的困惑402021/1/12應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重40熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)412021/1/12熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚預防摩擦力的誤區(qū)412021/1/41使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區(qū)422021/1/12使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺42現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕