2012年中國(guó)成人失眠診斷和治療指南解讀廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院認(rèn)知睡眠中心雷靈1.2012年中國(guó)成人失眠診斷和治療指南廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1我們的睡眠？左圖：反映正常睡眠階段的EEG模式右圖：睡眠階段(覺(jué)醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)2.2024/4/3我們的睡眠？左圖：反映正常睡眠階段的EEG模式2.202人類一生的睡眠模式3.2024/4/3人類一生的睡眠模式3.2024/4/2背景4.2024/4/3背景4.2024/4/2指南目錄

小結(jié)

治療評(píng)估與診斷定義與分類

推薦強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)目錄5.2024/4/3指南目錄小結(jié)治療評(píng)估與診斷定義與分類一、推薦強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)推薦：無(wú)禁忌癥直接使用Ⅱ級(jí)推薦：適應(yīng)癥充分可使用Ⅲ級(jí)推薦：與患者討論后使用Ⅳ級(jí)推薦：需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)適應(yīng)癥不用。6.2024/4/3一、推薦強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)推薦：無(wú)禁忌癥直接使用6.2024/二、定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。7.2024/4/3二、定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天二、形式分類(1)睡眠潛伏期延長(zhǎng):入睡時(shí)間超過(guò)30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng);(4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。8.2024/4/3二、形式分類8.2024/4/2二、病程分類(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個(gè)月;(3)慢性失眠:病程大于6個(gè)月。9.2024/4/3二、病程分類(1)急性失眠:病程小于4周;9.2024/4/二、病因分類

●原發(fā)性失眠：生理性特發(fā)性主觀性

DSM-Ⅳ●繼發(fā)性失眠：軀體疾病精神障礙藥物治療OSAS睡眠運(yùn)動(dòng)障礙失眠分類10.2024/4/3二、病因分類DSM-Ⅳ失眠分類10.20三、收集病史11.2024/4/3三、收集病史11.2024/4/2三、量表評(píng)估Epworth嗜睡量表ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)ISIPSQIBeck抑郁量表狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷疲勞嚴(yán)重程度量表生活質(zhì)量問(wèn)卷睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷12.2024/4/3三、量表評(píng)估Epworth嗜睡量表ESS12.2024/4三、客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖PSG多次睡眠潛伏試驗(yàn)MSLT體動(dòng)記錄儀13.2024/4/3三、客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖PSG13.2024/4/2三、診斷存在以下癥狀：入睡困難，睡眠維持障礙，早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感有條件睡眠或環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀有一項(xiàng)日間功能損害14.2024/4/3三、診斷存在以下癥狀：入睡困難，睡眠維持障礙，早醒、睡眠質(zhì)量日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意力維持、記憶力減退學(xué)習(xí)、工作、社交能力下降情緒波動(dòng)，易激惹日間思睡興趣、精力減退工作、駕駛過(guò)程中出錯(cuò)增多緊張、頭痛、頭暈或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注15.2024/4/3日間功能損害疲勞或全身不適15.2024/4/2四、治療目標(biāo)臨床治療失眠的目標(biāo)為:(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺(jué)醒次數(shù),延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的生活質(zhì)量。16.2024/4/3四、治療目標(biāo)臨床治療失眠的目標(biāo)為:16.2024/4/217.2024/4/317.2024/4/2四、治療手段非藥物治療認(rèn)知療法、睡眠限制治療刺激控制療法、松弛療法、光照療法生物反饋療法、漂浮療法睡眠衛(wèi)生教育1.藥物治療2.非藥物治療18.2024/4/3四、治療手段非藥物治療18.2024/4/2藥物治療BZRAs：苯二氮唑類+新型非苯二氮唑類褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑抗抑郁劑SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒,減少睡眠時(shí)間和睡眠效率,減少慢波睡眠,不同程度減少REM睡眠時(shí)間,增加REM時(shí)相活動(dòng),可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和非快速動(dòng)眼期(NREM)睡眠的眼活動(dòng)。19.2024/4/3藥物治療BZRAs：苯二氮唑類+新型非苯二氮唑類19.20220.2024/4/320.2024/4/2BZDs和Non-BZDs對(duì)比

BZDsNon-BZDs作用鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;睡眠結(jié)構(gòu)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間,縮短睡眠潛伏期不影響不良反應(yīng)日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征;無(wú)失眠反彈和戒斷綜合征。

耐受性和依賴性明顯無(wú)21.2024/4/3BZDs和Non-BZDs對(duì)比

BZDsNon-BZDs作持續(xù)治療與間斷治療對(duì)于需要長(zhǎng)期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無(wú)成熟的間斷治療模式,可推薦進(jìn)行“按需用藥”?！鞍葱栌盟帯钡脑瓌t是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物,強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)。22.2024/4/3持續(xù)治療與間斷治療對(duì)于需要長(zhǎng)期藥物治療的患者從安全性角度考慮特殊患者的失眠治療老年患者：慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制以及肌肉無(wú)力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。兒童：考慮短期使用,但須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如確實(shí)需要藥物治療,應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診給睡眠醫(yī)學(xué)專家。妊娠期及哺乳期患者：慎用圍絕經(jīng)期患者：應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病。23.2024/4/3特殊患者的失眠治療老年患者：慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)認(rèn)知療法認(rèn)知治療：主要目標(biāo)是改變患者對(duì)睡眠的不合理信念和態(tài)度。１）對(duì)睡眠需要的期盼過(guò)高（如每晚需睡8小時(shí)）：實(shí)際上，正常的睡眠結(jié)構(gòu)包括核心睡眠（NREM的３、４期）和選擇性睡眠（NREM的１、２期和部分REM）兩部分；核心睡眠是恢復(fù)體力、精力的關(guān)鍵。另外，由于失眠患者處于“高警覺(jué)”狀態(tài)，常常伴有睡眠感喪失及假性失眠，即多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠腦電結(jié)構(gòu)正常，但患者卻訴失眠的現(xiàn)象。24.2024/4/3認(rèn)知療法認(rèn)知治療：主要目標(biāo)是改變患者對(duì)睡眠的不合理信念２）誤解或擴(kuò)大了失眠的后果（如認(rèn)為整天無(wú)精打采是由于沒(méi)睡好）：其實(shí)失眠的后果與其說(shuō)是睡眠不足造成的，不如說(shuō)是失眠所引發(fā)的抑郁、焦慮情緒造成的。３）對(duì)如何提高睡眠質(zhì)量的方法認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤：如多在床上躺些時(shí)間，早上床、晚起床：這種應(yīng)對(duì)策略對(duì)睡眠危害極大！很多患者吃完晚飯后就早早上床，翻來(lái)覆去等待睡眠的到來(lái)，當(dāng)困意遲遲無(wú)法降臨時(shí)，開始變得抑郁、焦慮、沮喪，反而更加強(qiáng)化了“高警覺(jué)”狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。25.2024/4/3２）誤解或擴(kuò)大了失眠的后果（如認(rèn)為整天無(wú)精打采是由于沒(méi)睡好）睡眠限制療法充分利用在床時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。具體做法：●先做一周的睡眠日記，包括幾點(diǎn)上床、幾點(diǎn)睡著、幾點(diǎn)醒?！窀鶕?jù)日記計(jì)算出該周平均睡眠時(shí)間和睡眠效率。例如患者報(bào)告平均臥床時(shí)間為7.5小時(shí)，入睡時(shí)間為5小時(shí)，則睡眠時(shí)間為5小時(shí)，睡眠效率為67%。26.2024/4/3睡眠限制療法充分利用在床時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。26.2024/●以患者上周入睡時(shí)間作為本周臥床時(shí)間，但要固定起床時(shí)間，且臥床時(shí)間不能低于5小時(shí)。●如果本周平均睡眠效率達(dá)85%~90%以上，則下周可提早15～30分鐘上床；如果睡眠效率在85%～90%之間，則下周維持原臥床時(shí)間；如睡眠效率低于80%，則下周上床時(shí)間要推遲15～30分鐘。以上程序反復(fù)進(jìn)行，直到患者睡眠時(shí)間達(dá)患者理想的睡眠時(shí)間。27.2024/4/3●以患者上周入睡時(shí)間作為本周臥床時(shí)間，但要固定起床時(shí)間，且臥臥室睡眠精神上和身體上的壓力暫時(shí)性失眠失眠的慢性化失眠與臥室相關(guān)臥室失眠失眠被強(qiáng)化條件性失眠：臥室覺(jué)醒正常睡眠：刺激控制療法具體操作：感到困倦時(shí)才上床，臥室和床只能用來(lái)睡覺(jué)，不能進(jìn)行其他活動(dòng)。28.2024/4/3臥室睡眠精神上和身體暫時(shí)性失眠失眠的慢性化失眠與臥室相關(guān)臥室放松訓(xùn)練/松弛療法eg：漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等●基本目的：進(jìn)入一種廣泛的放松狀態(tài)，而不是要直接達(dá)到特定的治療目的。●方法：要求患者必須想象出一個(gè)情境或某種東西（即誘導(dǎo)物），用來(lái)誘導(dǎo)放松練習(xí)過(guò)程。29.2024/4/3放松訓(xùn)練/松弛療法eg：漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋、意象聯(lián)想、●誘導(dǎo)物：可以是一個(gè)令人愉快、平靜的情境（美麗的海濱沙灘、藍(lán)天白云草原）；可以是很有特色且能讓你放松的一幅畫或某一物體；也可以是能讓人放松的聲音或話語(yǔ)（大海的波濤聲或“平靜”“放松”一類詞）練習(xí)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)注意力分散，這是一種正?，F(xiàn)象，不必過(guò)分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的誘導(dǎo)物上，即可消除這一現(xiàn)象。30.2024/4/3●誘導(dǎo)物：可以是一個(gè)令人愉快、平靜的情境（美麗睡眠衛(wèi)生教育

每天睡眠時(shí)間的多少取決于患者第二天的清醒狀況；每天早上或下午定期運(yùn)動(dòng)，但晚上入睡前不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)。限制飲酒，尤其是晚飯后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空處理在腦子里的問(wèn)題或想法，至少在睡前1小時(shí)進(jìn)行。晚上不宜吃得過(guò)飽或飲水過(guò)多，但睡覺(jué)前吃少量食物可以幫助睡眠。使臥室盡可能安靜、暗淡，同時(shí)使臥室溫度保持適合；31.2024/4/3睡眠衛(wèi)生教育每天睡眠時(shí)間的多少取決于患者第二天的清醒狀況；治療原則治療失眠應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物。開始治療后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)。如