呼吸機相關性肺炎（VAP）預防護理新進展本文旨在綜述呼吸機相關性肺炎發(fā)生的相關因素及預防護理措施，對提高ICU護士對VAP的認知及護理能力，降低VAP的發(fā)生尤為重要。標簽：肺炎；呼吸機相關性；護理；【Abstract】Thispaperaimsreviewedrelevantfactorsofventilator-associatedpneumoniaandpreventivecaremeasures，toimprovetheICUnursesandnursingVAPcognitiveabilityisparticularlyimportanttoreducetheincidenceofVAP.【Keywords】Pneumonia；Ventilator-Associated；Nursing；近年來，隨著重癥醫(yī)學科（ICU）的發(fā)展，機械通氣（mechanicalventilation，MV）作為一種呼吸支持手段被廣泛應用于ICU建立人工氣道需呼吸支持的患者。但呼吸機使用時間越長，越容易導致VAP的發(fā)生。因此，如何預防VAP的發(fā)生，對降低其發(fā)病率及死亡率，減少患者住院時間及醫(yī)療費用極其重要?，F(xiàn)將其防護進展綜述如下。1.概述呼吸機相關性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）：指氣管插管或氣管切開患者機械通氣48h后和（或）撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎［1-2］。據(jù)國外文獻［3］報道，VAP的發(fā)生率為12.2%，病死率29.3%。國內(nèi)文獻報道，VAP發(fā)生率為43.1%。病死率高達51.6%［4］。登B躍林等［5］發(fā)現(xiàn)MV時間增加ld,發(fā)生VAP的危險性就增加1%—3%。目前國內(nèi)外VAP高發(fā)病率及死亡率，導致機械通氣及住院時間延長，醫(yī)療費用增加。1.VAP診斷標準［6］：①使用機械通氣治療48小時以上或撤機拔管48小時內(nèi)。②胸片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影?？陕劶皾裥詥?。同時具備以下任意兩項：1）血常規(guī)白細胞大于10x109/L或小于4X109/L；2）體溫＞38.5℃或4時，59%的病人胃內(nèi)有革蘭氏陰性菌滋生，其中70%將發(fā)展為肺炎［9］。細菌生物被膜的形成（BF）：細菌容易粘附在由PVC制成的氣管導管表面，經(jīng)久可形成一層胞外多糖復合物稱為氣管導管表面生物被膜（BF）［10］,從而保護細菌不受抗菌藥物和宿主防御清除的作用。余加林［11］對氣管導管進行掃描電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)96%的導管均有部分細菌定植，而其中84%的導管壁具有被膜細菌覆蓋，從而得出具有被膜的細菌定植不易被抗生素殺滅或被機體防御機制所清除。隨著機械通氣時氣體及液體的流動，吸痰的碰撞，生物被膜碎片易進入下呼吸道引起肺部感染。呼吸機及濕化液因素：呼吸機管道未嚴格消毒、過濾網(wǎng)未及時清洗晾干、護士未及時傾倒冷凝水導致回流入加溫濕化器中，均可導致細菌下行引起肺部感染。周宏等［12］認為，呼吸機管路冷凝液易受細菌污染，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等，這類細菌在自然界中廣泛存在，特別易在潮濕環(huán)境下生長。李洪濤等［13］發(fā)現(xiàn)這些細菌在呼吸機管路中寄生、繁殖，濕化的含菌氣溶膠吸入下呼吸道，或患者體位改變時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。任玲等［14］研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機濕化器、管道、螺紋管微生物污染組的VAP發(fā)生率明顯高于未污染組。人工氣道管理因素機械通氣患者吸痰操作頻繁、方法不正確，均可導致氣道粘膜受損引起細菌入侵。氣道濕化不足及患者體液不足引起呼吸道粘膜干燥，痰液粘稠，不易咳出，有利于細菌繁殖。氣管切開口紗布污染未及時更換，氣囊充氣壓力不當，臨床纖維支氣管鏡消毒不嚴格，易將細菌帶入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生。體位：有研究發(fā)現(xiàn)，長時間保持平臥位是胃食管返流的高危因素，而45°半坐臥位可有效避免［15］°Collard［16］等研究表明半坐臥位是預防VAP的有效措施，加拿大ICU將其作為預防VAP的常規(guī)措施［17］。美國疾控中心建議對機械通氣患者可將床頭抬高30?45°，預防VAP的發(fā)生。張兵［18］等發(fā)現(xiàn)在臨床護理中應根據(jù)患者病情盡可能采取半坐臥位，以增加舒適度降低VAP的發(fā)生。2.10醫(yī)護人員手衛(wèi)生因素ICU機械通氣患者吸痰次數(shù)多，醫(yī)護人員在接觸患者前后不注意手衛(wèi)生；接觸多個患者間未洗手，易引起交叉感染；及接觸患者不同部位未洗手，均可將細菌帶入下呼吸道，引起VAP的發(fā)生。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員（尤其是醫(yī)生護士）洗手的依從性較差，手的細菌檢測合格率僅為70%［19］。ICU病室環(huán)境張世瓊等［20］認為，ICU內(nèi)呼吸機產(chǎn)生大量帶菌氣溶膠顆粒，小于5^m氣溶膠微粒在氣懸狀態(tài)下做Brown式運動，進入下呼吸道和肺泡。應用機械通氣的患者機體免疫力低下，則較易發(fā)生VAP。ICU人員流動較大，各類患者攜帶的病菌通過其分泌物、排泄物排出，與空氣中的塵埃顆?；旌希詺馊苣z狀態(tài)懸浮于空氣中，造成ICU病房空氣污染，而各種排泄物、消毒劑產(chǎn)生的刺激性氣味及紫外線產(chǎn)生的臭氧均不易被排除，嚴重影響了空氣質(zhì)量［21］。機械通氣時間因素有研究報道，機械通氣時間越長，VAP發(fā)生就越高，其作為VAP發(fā)生的獨立因素，已得到廣泛認可。刁紅英［22］發(fā)現(xiàn)＞5dVAP發(fā)生率較＞10d發(fā)生率由69.57%上升到82.05%。一項多中心隨機對照研究顯示，以肺部感染控制窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP發(fā)生［23］?？谇欢ㄖ簿腥炯毦ㄖ彩荲AP發(fā)生的重要因素，而肺內(nèi)定植的細菌主要來源于口腔。章暉等［24,25］分析ICU確診VAP的78例機械通氣患者得出，病原體332株，其中革蘭陰性細菌85.24%，革蘭陽性菌12.35%，真菌2.41%；VAP的致病菌主要以綠膿桿菌為主，且大多出現(xiàn)嚴重耐藥。因此，口腔細菌的滋生，是導致VAP發(fā)生的危險因素。.VAP預防護理建立培訓機制：ICU成立專門護理小組，由專力護理小組定期對全科人員進行防護知識培訓，定期考核，提高執(zhí)行率。制定集束化護理方案。提高患者免疫力：積極治療患者的基礎疾病，合理使用抗生素及胃粘膜保護劑，減少胃部口腔細菌的定植，盡早采取腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者情況合理給予鼻飼量，最好采用泵注腸內(nèi)營養(yǎng)劑。呼吸機管理氣管導管選擇：根據(jù)患者的體型選擇合適型號的氣管導管。選擇較好材質(zhì)的導管避免細菌生物被膜的形成。有報道稱銀制劑可有效對抗細菌黏附定植和BF的形成，且不易引起組織異物反應和細菌耐藥性的發(fā)生，含銀導管可顯著降低導管相關性感染的發(fā)生。嚴格消毒滅菌：呼吸機硅膠管路、集水杯、濕化罐應高壓滅菌，細菌過濾器高水平消毒，主機及壓縮機過濾網(wǎng)應每天清洗晾干，以減少細菌下行感染機會。氣管插管導絲及纖維支氣管鏡也應嚴格消毒，多采用2%戊二醛浸泡消毒，避免交叉感染。呼吸機管路中的冷凝水是高污染物，來源于患者口咽部。護士操作時應防止冷凝水逆流到呼吸道，并及時清除冷凝水，集水杯應放在呼吸環(huán)路的最低位，濕化瓶內(nèi)的無菌液體應24小時更換一次［26］。Aoyer等［27］發(fā)現(xiàn)，熱濕交換器（HME）具有高效溫化和濕化作用，操作簡單，呼吸環(huán)路無冷凝水，同時可保持呼吸機管路干燥，避免冷凝水進入下呼吸道，降低VAP發(fā)生率。呼吸機管道更換頻率：美國疾控中心曾建議增加呼吸機管路更換頻率至1次/d,以減少管道中細菌定植的機會。后研究發(fā)現(xiàn)頻繁更換呼吸機管道并不能減少污染，反而增加污染機會而增加VAP的發(fā)生。章渭方等［28］研究表明，呼吸機管道的更換周期7天較為合理，能有效預防VAP發(fā)生，但可見明顯污染及出現(xiàn)故障時應及時更換。與患者密切接觸的螺紋管應采用一次性的，建議每周更換。.人工氣道的管理正確吸痰：建立人工氣道患者應正確有效吸痰，保持呼吸道通暢。選擇柔軟合適的橡膠吸痰管，吸痰時選擇正確的負壓，避免負壓過大損傷患者氣道粘膜，過低吸痰不凈。美國呼吸治療協(xié)會（2004年I臨床實踐指南）建議成人合適的負壓范圍是13.3-20.0kPa。嚴格掌握吸痰指征，避免過度吸痰。勤翻身拍背體位引流，促進痰液排出。Chao等［3］研究發(fā)現(xiàn)，在改變患者體位之前進行口腔分泌物的吸引，可有效減少VAP的發(fā)生率。并有資料顯示采用密閉式吸痰系統(tǒng)可以有效減少VAP的發(fā)生。其更換周期可以是24h或48h，無明顯差異［29］。充分氣道濕化：人工氣道的建立使得患者上呼吸道加溫加濕及過濾細菌的功能喪失，容易導致肺部感染。因此，良好的加溫濕化器可幫助患者獲得充分的氣道濕化。Bruno［30］等報道，氣道通過加溫、濕化后可防止分泌物干結(jié)引起氣道堵塞。目前臨床上普遍采用熱濕交換器預防VAP發(fā)生。鄭瑞強等［31］研究顯示采用熱-濕交換器可使VAP發(fā)生率從45%下降到28.9%。氣囊壓力管理：合適的氣囊壓力可有效防止誤吸的發(fā)生，減少VAP發(fā)生率。定期采用測壓儀進行氣囊測壓，維持氣囊壓力在20cmH20以上。有研究認為，氣囊壓力應保持在25-30cmH20，防止氣管套管周圍含有病原菌的滯留物流入下呼吸道。聲門下分泌物吸引（SSD）：經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)約56%氣管插管患者聲門下與氣管導管氣囊之間有嚴重細菌污染的分泌物存在，分泌物被誤吸到下呼吸道成為VAP病原菌的重要來源。余旻等［32］研究證實持續(xù)聲門下吸引有效預防VAP的發(fā)生。錢民［33］通過選用帶SSD裝置的氣管插管/切開導管，持續(xù)或間斷吸引的方法吸引出“黏液糊”，從而減少誤吸發(fā)生。因此，臨床應盡可能采用帶SSD的氣管套管，持續(xù)聲門下吸引防止VAP的發(fā)生。①減少口腔細菌定植，避免胃-口腔-肺部感染②合適的體位：目前，在無禁忌癥的情況下，主張將患者床頭抬高30-45°，避免胃食管反流誤吸的發(fā)生，同時有利于患者呼吸，減少腹脹，有利于消化，降低了VAP的發(fā)生。并且，餐后30-60min避免翻身，吸痰，扣背。③口腔護理：目前有研究發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生跟口腔衛(wèi)生情況有直接關系，認為口腔內(nèi)的牙菌斑是VAP的主要致病菌來源，其可儲藏細菌，如有效清除牙菌斑，可降低細菌定植風險［34］。現(xiàn)主張機械通氣患者每日至少應行口腔護理兩次，根據(jù)口腔PH值選擇合適的口腔護理液。如口咽部以鮑曼不動桿菌和綠膿桿菌定植為主時，可采用口泰、呋喃西林漱口液做口腔護理。如氣管切開患者，應保持氣切口處紗布干燥，清潔，如有可見污染及時更換。目前，為預防機械通氣患者應激性潰瘍的發(fā)生，臨床普遍采用胃粘膜保護劑及抑酸劑等，但這些藥物的應用，改變了胃液的PH值，使胃內(nèi)細菌返流入口腔，增加了VAP的發(fā)生。因此，臨床應用時應評估其風險性，將VAP發(fā)生降至最低。④手衛(wèi)生：引起VAP的病原菌可通過醫(yī)務人員的手傳播，引起交叉感染。多篇回顧性研究發(fā)現(xiàn)，嚴格手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)生率，干預后VAP發(fā)生率下降，由69.23%下降至53.62%,P<0.05，有統(tǒng)計學差異[35-38]。因此，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，提高執(zhí)行率，加強手衛(wèi)生培訓，定期考核及進行手細菌培養(yǎng)監(jiān)測，切斷外源性感染途徑，對防止VAP發(fā)生尤為重要。⑤加強ICU病室環(huán)境清潔：保持病室通風透氣，每日2次，每次30min-1h。合適的溫濕度，病房溫度應保持在18—20℃，濕度保持在50%-60%。病室裝有空氣消毒機定時消毒，如有條件最好采用層流潔凈裝置，凈化過濾空氣。對易感患者采取保護性隔離，最好采用單間隔離，無條件者也應采取床邊隔離，醫(yī)務人員進入時應戴好口罩、帽子、穿鞋套、隔離衣、戴好手套。每日84消毒液拖地，病人接觸的用物消毒，減少VAP的發(fā)生。⑥縮短機械通氣時間：使用鎮(zhèn)靜劑患者，應每日喚醒，鎮(zhèn)靜評分，評估患者鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)[39]，達到拔管指征時盡早拔管，減少呼吸機的使用時間，降低感染機會。.小結(jié)隨著機械通氣的臨床應用，VAP的發(fā)生日益增加。醫(yī)護人員應從細節(jié)做起，嚴格氣管插管指征，護理人員重視機械通氣患者的體位護理，加強氣管插管患者口腔及人工氣道護理，同時加強營養(yǎng)提高免疫力是預防VAP發(fā)生的關鍵。綜上所述，VAP的發(fā)生與諸多因素有關，需要醫(yī)護人員共同努力，在工作中不斷學習，總結(jié)經(jīng)驗，逐漸建立一套預防VAP的診療和護理標準流程，縮短患者的住院時間，降低患者的發(fā)病率及死亡率，減少住院費用。目前，盡管在VAP的防護上取得了一定的進展，但還有許多方法值得進一步探討，解決這一世界范圍內(nèi)棘手的難題。參考文獻[1]DavisKA.Ventilator-associatedPneumonia：areview.[J]IntensiveCareMed，2006，2（1）：211-226.ChastreJ，F(xiàn)agonJY.Ventilator-associatedPneumonia.AmJRespir[J]CritCareMed，2002，16（5）：867-903.ChaoYF，ChenYY，WangKw，etal.RemovaloforalsecretionpriortopositionchangecanreducetheincidenceofVentilator-associatedPneumoniaforadultICUpatients：aclinicalcontrolledtrialstudy[J].ClinNurs，2009，18（1）：22-28.[4]劉朝輝，趙子文.呼吸機相關性肺炎病原學與臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39(6)：413-414.[5]鄧躍林.羅學宏，肖桂林等.呼吸機相關性肺炎的臨床高危因素及病原菌的研究[/.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2000.10(12)：39-40.[6]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲性肺炎粉斷和治療指南(草案).中華醫(yī)學會呼吸病學分會，1998.12-15.[7]楊春娥.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防對策[J].臨床護理雜志，2003，2(1)：57.[8]張衛(wèi)東，范秋萍，張金芹等.內(nèi)外科住院病人下呼吸道感染危險因素比較[J].中華醫(yī)院感染學雜志，1999,9(4)：215.[9]瞿介明.呼吸機相關性肺炎的發(fā)病機制[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001,24(6)：326-328[10]柏宏堅,何禮賢,瞿介明.氣管導管生物被膜電鏡觀察及其與呼吸機相關性肺炎的關系[J].中華結(jié)核和呼吸雜志2000,23(5)300.[11]余加林.新生兒機械通氣并發(fā)感染的防治[J].小兒急救醫(yī)學2003,10(4)207.[12]周宏，任玲，茅一萍等.VAP病原菌分布及耐藥性的目標性監(jiān)測研苑J].實用全科醫(yī)學,2006,4(5)：523-524.[13]李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機相關性肺炎危險因素研究切.國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊,2004,24(5)：336-339.[14]任玲,周宏等.呼吸機相關肺炎發(fā)病率及相關危險因素的目標性監(jiān)測研究[J].實用全科醫(yī)學，2006,4(4)：399-400.[15]柏宏堅.呼吸機相關性肺炎的預防[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊.2000.20(2)：83-85.[16]CollardHR,SaintsM.Preventionofventilatorassociatepneumonia：anevidencebasedsystematicreview[J].AnnInternMed,2003,138(6)：494-501.[17]HeylandDK,cookDJ,DodekPM.Preventionofventilator-associatedpneumonia：currentpracticeinCanadianintensivecareunits[J].CritCare,2002,17(3)：161.[18]張兵，信如梅，鐘秀玲.體位對呼吸機相關性肺炎的影響[J].現(xiàn)代護理，2006,12,(15)1402-1403.[19]董葉露，賈鳴，宗西明等.ICU醫(yī)院獲得性肺炎的調(diào)查研究[以中國感染控制雜志.2005.4（2）：173—175.[20]張世瓊，夏梅.ICU呼吸機相關性肺炎的護理進展[J].護理研究，2008,22（4A）：854.[21]張曉云，王國權(quán)，范靜.重癥監(jiān)護病房空氣不同消毒方法效果觀察[/.中華醫(yī)院感染學志.2002，12（3）：211-212.[22]刁紅英.ICU呼吸機相關性肺炎調(diào)查與護理干預[J].中華醫(yī)院感染學雜志.2011，21（2）：252-253.[23]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有刨與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照組研究[/.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.[24]倪金迪，余躍天，倪菊平等.呼吸機相關性肺炎的危險因素及病原學研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（3）：143-147.[25]章暉，鐘金樹.ICU呼吸機相關性肺炎病原分布及耐藥分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2010，26（2）：251.[26]黎敏，呂蓓，黃玉云.呼吸機相關性肺炎高危因素分析及預防對策們.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2004，10（12）：44-46.[27]AoyerA，ThieyG，Lasrys，etal.Long-termmechanicalVentilationwithhygroscopicheatandmoistureexchangersusedfor48hours：aprospectiveclinical，hyrometric，andbacteriologicstudy[J].CriteCareMed，2003，31（3）：823-829.[28]章渭方，陳愛君，方雪玲等.呼吸機管道更換周期對呼吸機相關性肺炎發(fā)生的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（2）：131-132.[29]DarvasJA，HawkinsLG，Theclosedtrachealsuctioncatheter：24houror48hourChange[J].AustralianCriticalCare，2003，16（3）：86-92.[30]BrunoF.ComplicationoftracheostomyperformedinICU[J].ClinicalInvestigationinCriticalCare，2003，7（3）：151-158.[31]鄭瑞強，楊從山，邱海渡等.熱濕交換細菌過濾器預防呼吸機相關肺炎的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（3）：203-204.[32]余旻，胡世輝，楊明剛等.人工氣道的集束化管理預防呼吸機相關性肺炎[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(13)：1858-1860.[33]錢民.呼吸機相關性肺炎的非藥物性預防研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(20)：3256-3257.[34]MunroCL，GrapMJ.OralHealth，andcareintheintensivecareunit；stateofthescience[J].AmJCritCare，2004，13(1)：25-33.