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XX項(xiàng)目“施工樣板”驗(yàn)收證書編號(hào)：XXX項(xiàng)目部“施工樣板”驗(yàn)收證書樣板部位：作業(yè)班組：監(jiān)理單位：設(shè)計(jì)單位：建設(shè)單位：年月日施工方法、工藝等簡(jiǎn)述（施工單位）：達(dá)到的主要實(shí)物工程質(zhì)量指標(biāo)（施工單位自檢統(tǒng)計(jì)結(jié)果，后附檢測(cè)資料）：質(zhì)量評(píng)定施工單位自檢等級(jí)：監(jiān)理單位評(píng)定等級(jí)：抽查復(fù)核的主要實(shí)物工程質(zhì)量指標(biāo)（現(xiàn)場(chǎng)抽檢統(tǒng)計(jì)結(jié)果）：驗(yàn)收結(jié)論：
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