關于腹股溝疝日間手術(shù)日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】

概念

英國小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出:選擇一定手術(shù)適應證的病人，在一個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義國際日間手術(shù)學會(InternationalAssocIationforAmbulatorySurgery，IAAS)定義(2003年)：病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)開展的基礎條件具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設備條件有專門的手術(shù)間必要的麻醉監(jiān)護設施具備術(shù)后恢復病床有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作需要專業(yè)溝通能力較強的護士做好術(shù)前護理、術(shù)后護理及隨訪保證24h急救體制第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天國外日間手術(shù)現(xiàn)狀1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨立的日間手術(shù)中心，很多國家開始推廣國外日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀目前，國外日間手術(shù)已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關科室

第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天國外日間手術(shù)比例逐年遞增第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的死亡率：手術(shù)死亡率很低，約1/66500并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(如心肌梗死)為1/1455感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術(shù)的安全性第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)日間手術(shù)現(xiàn)狀1我國日間手術(shù)以香港開展最好2內(nèi)地真正的專業(yè)日間手術(shù)中心很少；主要在床位比較緊張的大醫(yī)院；3以門診手術(shù)室為多；兒科為開展最多科室第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天開展日間手術(shù)的基礎條件需要政府批準和制定相應的政策，包括：日間手術(shù)中心的資質(zhì)認定開展日間手術(shù)的種類日間手術(shù)中心的條件要求日間手術(shù)的臨床路徑第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天廣泛開展日間手術(shù)的必備條件需要建立相應的學術(shù)組織，組織跨學科的合作和開展臨床研究工作需要醫(yī)療保險制定或修改相應的報銷政策需要社區(qū)醫(yī)療的進一步發(fā)展需要大量的醫(yī)師和護士培訓工作需要大量的病人宣教工作需要合適的法律和社會環(huán)境

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)腹股溝疝日間手術(shù)開展現(xiàn)狀國內(nèi)腹股溝疝日間手術(shù)無論是普及程度，還是運行機制等方面與國際先進水平相比有很大差距究其原因與對腹股溝疝日間手術(shù)理念不了解，不清楚日間手術(shù)運作方式及應注意事項有關第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天華西醫(yī)院腹股溝疝日間手術(shù)運行經(jīng)驗分享第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病人的選擇年齡選擇70歲以下，一般情況好的標準可適當放寬根據(jù)美國麻醉協(xié)會(ASA)標準選擇I~II級病人，無明顯心、肺疾病對于并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下的ASAⅢ級病人，也在考慮之列病人術(shù)后不能獨居，需有成人陪同第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天以下情況不能作為考慮對象：術(shù)后居住環(huán)境差伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病患者或依從性低的患者等

病人的篩選第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病種選擇適應證：可復性腹股溝疝相對禁忌癥：難復性疝禁忌癥：嵌頓疝、絞窄疝第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腹股溝疝日間手術(shù)流程?？崎T診確診↓術(shù)前檢查↓正?！鷮？圃u估術(shù)前準備↓正常異?！惓颊呒覍僮魇中g(shù)程序宣教及術(shù)后護理指導?？浦委熢贆z查或?qū)？浦委煛中g(shù)→術(shù)后觀察→正?！惓Ｔ儆^察或治療回家及隨訪必要時口服藥物對癥第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備

日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時間短，風險小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術(shù)前準備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天既往慢性病的控制高血壓：高血壓需控制在正常高值水（130~139/85~89mmHg）糖尿病：術(shù)前3天左右監(jiān)測三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，無酮癥和酸中毒冠心?。焊鶕?jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部X攝片（5）心電圖各項術(shù)前檢查應在術(shù)前1~3天門診完成伴呼吸功能障礙者，還需作血氣分析或肺功能檢查術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天識別應暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：（1）Hb<70g/L；（2）PLT<100×109；（3）凝血時間PT延長3秒，APTT延長8秒以上或纖維蛋白原<2g/L；（4）血鉀<3mmol/L；（5）血鈉<130mmol/L；第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動過緩<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上房室傳導阻滯等3~6個月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前注意事項術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認手術(shù)時間、地方，并交代注意事項手術(shù)當日早晨不能進飲、食控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)晨的評估項目生命體征腹部體征既往疾病的控制情況

第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備給予適當補液術(shù)前半小時用抗菌素監(jiān)測無手術(shù)禁忌癥后，等待手術(shù)第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天麻醉條件利多卡因局部浸潤麻醉術(shù)中有麻醉師嚴密監(jiān)護第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)情況術(shù)式：無張力疝修補術(shù)-腹膜前間隙修補材料：超普疝修補裝置（ultraproherniasystem，UHS）或普里靈疝裝置（ProleneHerniaSystem，PHS）術(shù)者：雷文章治療方法：同住院手術(shù)第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后觀察和治療項目術(shù)畢患者即可下地，開始飲水進食在恢復室留觀至少2h監(jiān)測心率和血壓觀察腹部體征，切口情況手術(shù)當日預防使用抗菌素（一代或二代頭孢菌素）注意:若出現(xiàn)任何病情變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天患者可出院的評估標準生命體征：各項指標平穩(wěn)無需要處理的術(shù)后并發(fā)癥：如惡心、嘔吐，腹痛腹脹、切口劇烈疼痛等飲水進食后無不適自行排尿通暢病人需定向準確，能自理下地行走時無不適，能避讓病人需有責任能力的成人護送，并在家照料第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪要點隨訪時間：術(shù)后3天,有專人負責跟病人進行電話隨訪隨訪項目：并發(fā)癥：陰囊水腫、尿潴留、切口裂開、切口感染、切口異物感、術(shù)后切口疼痛及鎮(zhèn)痛藥使用等術(shù)后進食情況術(shù)后下床活動情況術(shù)后恢復單位上班情況術(shù)后運動時間和運動類型術(shù)后復發(fā)情況第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腹股溝疝日間手術(shù)療效華西醫(yī)院腹股溝疝日間手術(shù)無患者復發(fā)或死亡2009年12月開始開展術(shù)中僅有輕微牽拉感和術(shù)區(qū)脹感不適無切口感染截止到9月共173例術(shù)后進飲食無不適感，所有患者順利出院第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腹股溝疝日間手術(shù)并發(fā)癥無復發(fā)或死亡無切口感染3例切口劇烈疼痛病例，僅口服鎮(zhèn)痛藥1天，疼痛持續(xù)約3-7天后緩解第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)濟學效益治療費用降低：日間手術(shù)治療腹股溝疝平均費用相比住院手術(shù)低2000元人民幣左右主要原因：日間手術(shù)節(jié)約了住院時間長所致的床位費和護理費用、用藥費用第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)的優(yōu)點一、有益于病人縮短住院時間和治療時間降低治療費用，減輕患者家屬經(jīng)濟負擔減少院內(nèi)感染的幾率方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來往的住宿和車旅費用利于術(shù)后休息和恢復減輕由于長期住院,環(huán)境變化引起的精神負擔

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)的優(yōu)點二、有益于醫(yī)院提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率充分利用有限的衛(wèi)生資源：如護理人員、醫(yī)療設備等降低院內(nèi)感染率提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益

第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)的優(yōu)點三、有益于社會相同時間內(nèi)使更多的病人及時得到治療病人滿意度提高、社會和諧減少醫(yī)療保險機構(gòu)保險給付，減輕了社會經(jīng)濟負擔第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天日間手術(shù)的優(yōu)點四、有益于國家減輕國家的經(jīng)濟負擔減緩來自醫(yī)療保險部門對政府的壓力第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)更高的醫(yī)療資源利用率更低的手