麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療

癌癥是一種常見病、多發(fā)病。WHO將姑息治療列為癌癥治療規(guī)劃的四項(xiàng)重點(diǎn)之一。1990年11月世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)提出“關(guān)于癌癥病人三級(jí)止痛階梯治療方案”我國自90年代推行，并于1993年下達(dá)“癌癥病人三階梯止痛療法指導(dǎo)原則”。

一、癌癥病人三階梯止痛療法指導(dǎo)原則癌痛患者常伴有軀體癥狀，如疲勞、失眠、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、焦慮、恐懼、抑郁、孤獨(dú)等，直接導(dǎo)致了癌痛患者生活質(zhì)量的下降，癌痛患者由于疼痛對日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、社交、生活樂趣等七方面的干擾隨疼痛程度的增加而加重，WHO提出的癌痛三階梯止痛療法雖在全球推廣，且已證實(shí)了其安全性、有效性、簡單性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益?！跋弁词腔救藱?quán)”，推行癌痛三階梯止痛是醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。1、治療癌的目的持續(xù)有效地消除癌痛，限制藥物的不良反應(yīng)，將癌痛及其治療帶來的心里負(fù)擔(dān)降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活質(zhì)量。2、癌痛的評(píng)估方法①數(shù)字分級(jí)法(NRS)：數(shù)字分級(jí)法用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0無痛；1—3輕度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。國際上通用。②根據(jù)主訴的程度分級(jí)法(VRS分法)，分為4級(jí)。0級(jí)：無疼痛Ⅰ級(jí)(輕度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。③目測摸擬法(略)3、三階梯止痛原則第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物(非甾醇類止痛藥物)。該類藥物對輕度疼痛有肯定療效，并可增強(qiáng)第二階梯及第三階梯止痛效果，延長對阿片類藥物量增加的需求或減少用量，從而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。但該類藥有“天花板效應(yīng)”。只能用一種不行就改為第二階梯止痛藥物。第二階梯：弱阿片類藥品主要有可待因等該藥對中度疼痛有良好的止痛效果，該類藥物的安全使用劑量被有封頂效應(yīng)的NSAID藥物劑量所限，當(dāng)癌痛不能消除時(shí)應(yīng)改用第三階梯止痛藥物。第三階梯：強(qiáng)阿片類藥品，主要有嗎啡、芬太尼、美沙酮等，該類藥物可選劑型多，且無“天花板效應(yīng)”。只要能正確選擇，按時(shí)給藥，用量恰當(dāng)并合理使用輔助藥物，預(yù)防及治療不良反應(yīng)，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。4、合理用藥的幾個(gè)原則合理處方原則：對病人用藥正確、劑量適當(dāng)、治療期限合理而且用藥產(chǎn)生的危害性極小。三階梯止痛給藥原則：無創(chuàng)給藥(口服、外貼、直腸給藥)；按階梯給藥；按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥；觀察病人服藥后反應(yīng)并及時(shí)處理。(五項(xiàng))推薦嗎非控釋片為癌痛治療的首選藥物的優(yōu)點(diǎn)：①嗎啡控緩釋片為口服制劑，方便患者服藥；②止痛作用強(qiáng)，無天花板效應(yīng)；③12小時(shí)持續(xù)止痛，能讓病人按時(shí)服藥，不影響病人正常的生活、工作和休息；④血液濃度穩(wěn)定，不會(huì)造成病人成癮。哌替啶(杜冷丁)一般不將用于癌癥疼痛治療及慢性長期疼痛治療的原因：哌替啶用于急性疼痛及短期疼痛的治療效果顯著，但一般不將哌替啶用于癌癥疼痛治療及慢性長期疼痛治療，主要原因有二點(diǎn)：①哌替啶作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果僅為嗎啡的十分之一；②哌替啶的代謝產(chǎn)物中的去甲哌替啶具有神經(jīng)毒性，且長期使用可以在體內(nèi)蓄積，并引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，如癲癇發(fā)作。腎功能不良時(shí)，尤其容易發(fā)生中毒癥狀。總之，第一階梯止痛藥是以阿斯匹林為代表的非阿片類藥物；第二階梯止痛藥以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?；第三階梯止痛是以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物，非阿片類藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的效果，針對疼痛性質(zhì)不同各階段均可用輔助藥物。二、慢性非癌痛治療原則目前醫(yī)學(xué)界將慢性疼痛的定義為：慢性疼痛導(dǎo)致病人抑郁和焦慮,造成身心極大傷害,并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。慢性非癌痛治療的目的，緩解疼痛和改善功能狀。治療：WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療，并強(qiáng)調(diào)藥物(強(qiáng)阿片類)和非藥物(包括理療、針灸和心理治療等)的綜合治療方法。強(qiáng)效阿片類藥物使用：臨床大量資料表明，不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強(qiáng)效阿片類藥物治療。強(qiáng)阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當(dāng)一部分神經(jīng)源性疼痛病人使用強(qiáng)阿片類藥物癥狀可得到明確緩解(結(jié)石嵌頓、外傷)，因此在其它常用治療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮強(qiáng)阿片類藥物治療。三、應(yīng)值得重視的幾個(gè)問題1、根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)和考核合格后，取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格。2、按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用品性藥品、精神藥品和放射性藥品的，要追究責(zé)任，甚至追究刑事責(zé)任。3、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定(針對醫(yī)生的麻醉處方為淡紅色)。4、開具麻醉藥品處方時(shí)應(yīng)有病歷記錄。5、未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類藥品處方，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告,暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng),造成嚴(yán)重后果的,吊銷其執(zhí)業(yè)證書,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。處方的調(diào)配人，核對人違反本條例的規(guī)定未對麻醉藥品和第一類精神藥品處方進(jìn)行核對，造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)癥部吊銷其執(zhí)業(yè)證書。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本機(jī)構(gòu)內(nèi)臨床使用。(衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)438號(hào)文)。7、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用(衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2005]436號(hào)文)。8、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量，其它劑型處方不得超過3日用量，控緩釋劑處方不得超過7日用量(衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2005]436號(hào)文)。9、為癌痛、慢性中、重度癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量，其它劑型處方不得超過7日用量(衛(wèi)生部衛(wèi)發(fā)[2005]436號(hào)文)。10、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。目錄中麻醉藥品有121品種,精神藥品有130品種。11、病人必須簽署知情同意書。癌癥疼痛診療規(guī)范一、概述疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、癌痛病因、機(jī)制及分類（一）癌痛病因。癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛機(jī)制與分類。1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)，是機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛。（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。慢性疼痛的發(fā)生，除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，還可表現(xiàn)出不同于急性疼痛的神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制，如傷害感受器過度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等。三、癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。（一）常規(guī)評(píng)估原則。癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評(píng)估原則。癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見圖1）對患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。圖1.疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評(píng)分量表3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。（三）全面評(píng)估原則。癌痛全面評(píng)估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評(píng)估通常使用《簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)》（見附件1），評(píng)估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。四、癌痛治療（一）治療原則。癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。（二）治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。1.病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。2.藥物止痛治療。（1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。=1\*GB3①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。=3\*GB3③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時(shí)用藥。指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細(xì)節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。（2）藥物選擇與使用方法。應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。1）非甾體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表1），密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情。表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。=2\*GB3②維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。=3\*GB3③不良反應(yīng)防治。阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：=1\*GB3①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。=2\*GB3②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。藥物止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評(píng)分變化及藥物的不良反應(yīng)，以確?；颊甙┩窗踩?、有效、持續(xù)緩解。3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的預(yù)期生存時(shí)間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。五、患者及家屬宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。附件簡明疼痛評(píng)估量表（BPI）患者姓名：病案號(hào)：診斷：評(píng)估時(shí)間：評(píng)估醫(yī)師：1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。3.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？8.在過去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。9.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關(guān)系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）慢性疼痛處理規(guī)程規(guī)程的內(nèi)容一．慢性疼痛病人的全面病史和體格檢查(一)對病人行全面病史和體格檢查的4點(diǎn)基本要求1．了解病人的一般內(nèi)科情況及內(nèi)外科合并疾病的程度。2．具備慢性疼痛綜合征的知識(shí)是進(jìn)行慢性疼痛評(píng)估的必要先決條件。慢性疼痛綜合征可與一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的病理或功能失調(diào)相關(guān)也可與心理狀態(tài)相關(guān)。另外，其他可伴發(fā)疼痛并類似疼痛綜合征的內(nèi)外科疾病相關(guān)知識(shí)也是必需的。3．具備疼痛危象的診斷和處理知識(shí)。4．具備內(nèi)科急癥及潛在病因或治療所引起并發(fā)癥的診斷和處理知識(shí)。(二)全面評(píng)估和制定治療計(jì)劃的5個(gè)基本要點(diǎn)如下：1．病史：包括一般內(nèi)科病史和疼痛的發(fā)作、性質(zhì)、強(qiáng)度、分布、持續(xù)時(shí)間、過程、情感變化及惡化和緩解因素。記錄伴隨癥狀(如運(yùn)動(dòng)、感覺和自主系統(tǒng)的變化)。并了解以前的診斷檢查、治療結(jié)果和目前的治療。2．體格檢查：包括恰當(dāng)而直接的神經(jīng)、肌肉、骨骼檢查，同時(shí)注意其他相關(guān)系統(tǒng)。不僅要對疼痛原因，還要對疼痛的影響(如身體狀態(tài)下降)進(jìn)行評(píng)估和記錄。3．社會(huì)心理評(píng)估：包括目前的精神心理癥狀(如焦慮、抑郁或憤怒)、精神紊亂、人格特征或狀態(tài)、應(yīng)付機(jī)制及疼痛的意義。記錄家庭狀況、職業(yè)、法律問題及相關(guān)健康機(jī)構(gòu)。明確病人及其他受影響的人(如雇主、律師)或其他部門(如勞工賠償部、社會(huì)安全部)的期望。4．印象和鑒別診斷：通過病史、體格檢查、社會(huì)心理評(píng)估的資料進(jìn)行初步鑒別診斷，從而對可能病因和疼痛影響形成診斷印象。5．治療計(jì)劃：一旦明確診斷，制定的治療方案應(yīng)有病人、相關(guān)專業(yè)人員及其他相關(guān)人員(如其他有影響的人或有資質(zhì)的心理咨詢者)的加入，并與病人探討治療的目標(biāo)和結(jié)果。二、診斷評(píng)估治療慢性疼痛的麻醉醫(yī)師應(yīng)具備使用和解釋診斷的知識(shí)，包括診斷性神經(jīng)阻滯、影像特征、藥物診斷、電診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查等。診斷評(píng)估是病史和體格檢查的必要補(bǔ)充，據(jù)此提出治療方案、所需費(fèi)用及復(fù)診計(jì)劃。局部神經(jīng)阻滯(包括體神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯)可能有助于確定慢性疼痛的病因和痛點(diǎn)。麻醉醫(yī)師具有這方面的獨(dú)特技術(shù)。根據(jù)臨床需要，麻醉醫(yī)師應(yīng)個(gè)體化審查解釋診斷資料。三、會(huì)診及醫(yī)療配合麻醉醫(yī)師應(yīng)就疼痛綜合征的診斷、治療、康復(fù)及目標(biāo)安排適當(dāng)?shù)臅?huì)診。并與其他醫(yī)療專業(yè)、康復(fù)及職業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)及法律組織配合進(jìn)行治療。四、定期監(jiān)測檢查臨床效果應(yīng)保持準(zhǔn)確完整的疼痛記錄。病人的疼痛報(bào)告是疼痛評(píng)估的基本資料，應(yīng)定期采集。定期隨訪可包括但不局限于病人對治療效果的口頭報(bào)告、其他疼痛記錄(如疼痛日記)及疼痛處理副作用報(bào)告。五、多學(xué)科疼痛處理多學(xué)科治療在提高鎮(zhèn)痛效果和改善健康狀況(如功能狀況、生活質(zhì)量)方面是有效的它通過應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會(huì)心理學(xué)技術(shù)，從而減少或消除藥物治療。在多學(xué)科治療慢性疼痛方面，麻醉醫(yī)師起到了獨(dú)特的作用，如評(píng)估病人、提供并解釋診斷臨床用藥、提供多種給藥方法、提供暫時(shí)或長期神經(jīng)阻滯、提供神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。六、多重疼痛處理該指南中多重療法定義為在一名醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲得相加效應(yīng)或降低副作用。包括但不局限于聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復(fù)治療(如理療)與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型的多種藥物治療。如果單一治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重治療如聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、多種用藥或康復(fù)療法。理論上，應(yīng)適當(dāng)使用每一療法以取得最佳療效。多重治療可減少單一療法隨應(yīng)用頻率或藥量逐步上升而弓I起的副作用。七、鎮(zhèn)痛輔助藥：抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非甾體類消炎藥(NSAIDS)抗抑郁藥有助于減輕疼痛改善睡眠，具體藥物和劑量應(yīng)因人而異，要監(jiān)測其優(yōu)點(diǎn)和副作用。NSAIDS和膜穩(wěn)定藥(如抗驚厥藥)也可用來減輕疼痛。同抗抑郁藥一樣，具體藥物和劑量因人而異，要監(jiān)測其優(yōu)點(diǎn)和副作用。八、局部交感神經(jīng)阻滯客觀評(píng)估局部交感神經(jīng)阻滯的程度。在病人整體治療計(jì)劃中，由麻醉醫(yī)師施行適當(dāng)?shù)木植拷桓猩窠?jīng)阻滯。為了確保審慎地使用局部交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測以評(píng)估其利弊(如感覺或運(yùn)動(dòng)阻滯；交感阻滯失敗，尤其是上肢；局麻藥中毒；穿刺點(diǎn)感染)。九、皮質(zhì)類固醇注射療法局部注射皮質(zhì)類固醇前應(yīng)進(jìn)行直接神經(jīng)學(xué)評(píng)分。隨后適當(dāng)監(jiān)測其對健康的影響，包括鎮(zhèn)痛效果、功能以及對局部組織和下丘腦垂體腎上腺軸的副作用。十、神經(jīng)刺激療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法(TENs)簡單且危險(xiǎn)性低，是診所或家庭早期治療的選擇。TENS也可作為輔助療法。外周神經(jīng)刺激法(PNS)僅適于患有單一外周神經(jīng)病變且對診斷性局部神經(jīng)阻滯和刺激試驗(yàn)有反應(yīng)者。脊髓刺激法(SCS)不是一線療法，但口服藥治療無效后可考慮使用。SCS可能對治療外周神經(jīng)痛或脊髓病變(如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化)引起的疼痛有效應(yīng)用之前須行經(jīng)皮電刺激試驗(yàn)。十一、阿片類藥物療法當(dāng)其他療法如治療慢性疼痛無效時(shí)可考慮使用阿片類藥物，應(yīng)根據(jù)病人需要選用全身用藥或神經(jīng)軸用藥。阿片類藥物的使用須考慮到病人的需要，還須依據(jù)政府的規(guī)章制度，并應(yīng)權(quán)衡阿片類藥物的鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)與其長期使用的不良后果，經(jīng)常對被治療者進(jìn)行隨訪評(píng)估還要考慮簽署毒麻藥應(yīng)用協(xié)議或其他疼痛專家重復(fù)供藥的問題。十二、神經(jīng)毀損技術(shù)神經(jīng)毀損技術(shù)是用化學(xué)品(如酒精或酚)或熱損害(如射頻或冷凍)破壞神經(jīng)組織。施行神經(jīng)毀損前應(yīng)使用局麻、成像或電刺激確定針的位置。成功的暫時(shí)神經(jīng)阻滯并不保證后來的神經(jīng)毀損成功。盡管報(bào)道神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也可能對病人帶來災(zāi)難性的影響。已報(bào)導(dǎo)的副作用包括運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)障礙(卻麻痹、傳入神經(jīng)阻滯疼、擴(kuò)約肌失控或陽痿)、再生痛、神經(jīng)痛。神經(jīng)毀損技術(shù)應(yīng)作為疼痛綜合治療的一部分，僅在其他治療失敗后作為最后手段使用。應(yīng)定期隨訪評(píng)估疼痛和其他健康情況。附表多重疼痛治療的基礎(chǔ)和治療觀點(diǎn)基礎(chǔ)基礎(chǔ)1.詳細(xì)的疼痛病史和體檢。2．回顧既往咨詢，檢查和診斷檢查(影像掃描或?qū)嶒?yàn)檢查)。3．與其他醫(yī)師或相關(guān)的衛(wèi)生保健人員(如康復(fù)咨詢者)討論交流。4．實(shí)驗(yàn)室檢查或影像診斷檢查(如沉降率、ANA、x線、CT掃描、MRT、三期骨掃描)。5．提示性診斷，臨床治療，外科會(huì)診，心理評(píng)估。6．適當(dāng)而特異的診斷。治療1．理療：主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；強(qiáng)化；脫敏；其他。2．藥物：NSAIDS；抗抑郁藥；n2腎上腺能拮抗藥；膜穩(wěn)定藥；阿片類藥。3．神經(jīng)阻滯：(1)分類：體神經(jīng)、交感神經(jīng)、神經(jīng)軸阻滯；(2)方式：局部單次注射，連續(xù)導(dǎo)管注射；(3)藥物：局麻藥、阿片類藥、類固醇、其他；(4)其他：神經(jīng)毀損(化學(xué)、熱量)。4．神經(jīng)強(qiáng)化：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)；脊髓刺激(sCs)；外周神經(jīng)刺激(PNS)。5、生物反饋療法。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序一、制作術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視表：設(shè)計(jì)制作了術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用隨訪表；表格內(nèi)容包括病人的姓名、性剮、年齡、身高、體重、住院號(hào)；麻醉方法，疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑，藥液配方，鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項(xiàng)目。所有術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的病人都建立訪視表。訪視表的內(nèi)容項(xiàng)目要認(rèn)真填寫完善以備隨訪記錄使用。二、建立專人訪視視制度：我科每天安排有一名當(dāng)班的人員在上午或下午的時(shí)間內(nèi)對全院所有的術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人進(jìn)行訪視，負(fù)責(zé)處理發(fā)生的并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛不足，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，要求每位醫(yī)生在對患者訪視之前都應(yīng)先做自我介紹，說明來意，然后了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，觀察和詢問鎮(zhèn)痛的情況，填寫好訪視表的各項(xiàng)內(nèi)容，重視