乳腺癌的全程管理

想了解的都在這里乳腺甲狀腺外科2024/4/14重心的轉變——慢病管理手術化療放療內(nèi)分泌治療靶向治療如何隨訪治療遇到的問題復發(fā)了怎么辦2024/4/14

1、隨訪時間：術后(或結束輔助化療后)第1-2年每3個月1次，第3-4年每4-6個月1次，第5年開始每年1-2次。

2、隨訪檢查內(nèi)容：觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)。

3、其他特殊檢查：乳房X線(每年1次)、婦科檢查(三苯氧胺治療中每年1-2次)和BMD(芳香化酶抑制劑治療期間)。4、骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀患者常規(guī)應用。乳腺癌術后隨訪2024/4/14《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》以路徑圖（圖1-6）的形式分別闡述了激素受體陽性、HER-2陽性及三陰性乳腺癌患者的不同隨訪項目（包括乳腺癌疾病隨訪、伴隨疾病隨訪及不良反應隨訪）及不同隨訪結果的處理原則。2024/4/142024/4/142024/4/142024/4/142024/4/142024/4/142024/4/14乳腺癌是和雌激素水平相關的疾病，患者體內(nèi)雌孕激素會刺激腫瘤細胞的生長，內(nèi)分泌治療藥物可以阻斷孕激素的作用或抑制雌激素達到抑制腫瘤細胞的生長。1.內(nèi)分泌治療不是所有乳腺癌患者都可以進行內(nèi)分泌治療，只有腫瘤病理指標提示激素受體ER/PR陽性的患者才需要進行內(nèi)分泌治療。2024/4/142.內(nèi)分泌治療藥物分類一類是雌激素受體拮抗劑：三苯氧胺一類是芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦另外一類藥物是雌激素受體下調劑：氟維司群2024/4/143.藥物選擇—晚期乳腺癌患者，應該使用哪類藥物？對于絕經(jīng)后晚期乳腺癌出現(xiàn)了復發(fā)轉移的患者，我們可能會選擇一些藥物如氟維司群雌激素受體下調劑對這些患者進行治療，如果服用過三苯氧胺的，我們可以給患者換到芳香化酶抑制劑，如果有條件，我們一線也可以考慮使用雌激素受體下調劑，比如氟維司群等藥物。2024/4/145.注意問題子宮內(nèi)膜增厚怎么辦？三苯氧胺的抗雌激素作用可以治療乳腺癌，而它的弱雌激素作用又可使子宮內(nèi)膜增生。大量研究表明長期持續(xù)使用三苯氧胺可導致子宮內(nèi)膜增生或息肉。因此長期使用三苯氧胺的患者必須定期監(jiān)測。常用方法為陰道B超檢查及診斷性刮宮。陰道超聲下子宮內(nèi)膜厚度≥8mm為診斷子宮內(nèi)膜增厚的標準，此時有必要進行診斷性刮宮。小于5mm的不做處理。或者一開始就不用三苯氧胺，改用法樂通，或許能減輕子宮內(nèi)膜增厚。2024/4/14乳腺癌伴隨疾病管理血脂的管理骨丟失和骨質疏松的管理精神心理的管理2024/4/14絕經(jīng)后乳腺癌患者罹患心血管疾病的風險也增加，心血管疾病相關死亡已躍居該類患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。我國超過半數(shù)的乳腺癌患者在發(fā)病時已處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期。關注乳腺癌患者的血脂異常并給予適當?shù)母深A，有助于防治動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的發(fā)生，并可降低乳腺癌的復發(fā)風險。絕經(jīng)后女性血脂異常表現(xiàn)為TC、LDL-C、VLDL-C、apoB和TG升高，HDL-C輕度降低。提前人工絕經(jīng)的乳腺癌患者和自然絕經(jīng)者均需要進行血脂水平的跟蹤和管理。2024/4/14芳香化酶抑制劑對血脂的影響非甾體類芳香化酶抑制劑（來曲唑和阿那曲唑）輔助治療可使患者的TC和LDL-C升高；而甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦）則可降低TC水平，對LDL-C無不良影響。2024/4/14乳腺癌患者的血脂干預目標危險因素包括年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、吸煙、HDL-C＜1.04mmol/L、體質指數(shù)≥28Kg/m2、早發(fā)缺血性心血管家族史2024/4/14乳腺癌患者血脂異常的干預措施生活方式改變：戒煙、運動、飲食結構、保持理想體質量（體質指數(shù)≥20且≤Kg/m2，腰圍<80cm）。降脂藥物:他汀類藥物主要通過降低LDL-C防治ASVCD，是首選的調脂治療藥物，且他汀類藥物與內(nèi)分泌藥物間無相互作用。內(nèi)分泌治療的選擇：可選擇對血脂影響較小的內(nèi)分泌治療藥物如甾體類AI藥物或他莫昔芬。服用降脂藥物后4-8周復查血脂，肝腎功能和肌酸激酶。如果血脂達標且無肝酶和肌酶異常，此后可以6-12個月復查。2024/4/14乳腺癌伴隨疾病管理血脂的管理骨丟失和骨質疏松的管理精神心理的管理2024/4/14在絕經(jīng)后雌激素水平降低的影響下，自然絕經(jīng)的女性BMD每年下降1.9%，容易出現(xiàn)骨量減少和骨質疏松及骨折，當乳腺癌患者接受AI或化療等治療時，骨量丟失加速，導致骨折的風險進一步增加。2024/4/14WHO推薦的診斷標準：中軸BMD

T值≥-1.0為正常，T值-2.5--1.0為低骨量，Ｔ值≤-2.5為骨質疏松。女性乳腺癌患者骨折的危險因素包括芳香化酶抑制劑治療、BMD

T值＜-1.5、年齡>65歲、體質指數(shù)（BMI）<20Kg/m2、髖骨骨折家族史、>50歲有脆性骨折史、口服糖皮質激素>6個月和吸煙（目前吸煙和有吸煙史）。BMD不再是唯一評價骨折風險的因素，患者的個體情況對骨折風險也有很大的影響。建議以雙能X吸收法（DXA）測定的BMD綜合臨床因素（如FRAX工具），對接受AI治療的乳腺癌患者進行骨丟失和骨質疏松風險分級。2024/4/14針對使用AI的乳腺癌患者，當BMD

T值≥-1.0為低危，T值-2.0--1.0為中危，T值≤-2.0或骨折風險評價預測工具（FRAX）預測10年主要骨折風險≥20%或髖骨骨折風險≥3%為高危。FRAX是由WHO開發(fā)的、結合骨密度值和臨床因素來評價骨折風險的量化工具，能夠根據(jù)年齡、性別、臨床風險因素、股骨頸BMD（T值）和其他因素預測健康絕經(jīng)后女性10年內(nèi)發(fā)生骨質疏松引起的主要骨折事件風險，數(shù)據(jù)也適用于中國絕經(jīng)后女性。2024/4/14骨生化標志物的監(jiān)測骨形成標志物：骨性堿性磷酸酶、I型前膠原氨基端前肽（PINP）和骨鈣素，可反映骨形成能力及I型膠原的合成。骨吸收標志物：I型膠原氨基末端肽（NTx）、I型膠原羧基末端肽和吡啶啉交聯(lián)肽等，可反映破骨細胞的活性及I型膠原的降解。2024/4/14防治：改善生活方式、補充鈣和維生素D、雙膦酸鹽2024/4/14當鈣劑和維生素D與雙膦酸鹽聯(lián)合應用時，鈣劑的建議劑量為1200-1500mg/d，維生素D的建議劑量為400-800IU/d。長期使用雙膦酸鹽有一定的腎毒性，靜脈使用雙膦酸鹽時應定期監(jiān)測腎功能，確?；颊叩难◆宄?gt;30ml/min。在使用雙膦酸鹽時，還必須關注血清維生素D水平，當血清25-羥基維生素D<25nmol/L時，患者可能發(fā)生持續(xù)性低鈣血癥，因此使用雙膦酸鹽時還應保證患者及時補充鈣和維生素D。2024/4/14干預時機在開始AI治療前，常規(guī)檢查BMD，無論BMD值如何都應給予維生素D和鈣劑預防。T值≤-2.0或骨折風險評價預測工具（FRAX）預測10年主要骨折風險≥20%或髖骨骨折風險≥3%強烈建議雙磷酸鹽干預治療。接受OFS患者骨丟失會在卵巢功能抑制的6個月后出現(xiàn)并且在12個月之后加快，同樣需要干預。藥物選擇：甾體類AI具有獨特的雄激素樣結構，較非甾體類AI對骨安全的影響較小。骨丟失和骨質疏松風險評估為高度或中度危險、伴多個危險因素的早期絕經(jīng)后乳腺癌患者，可考慮選擇對骨丟失影響較小的甾體類AI進行治療。2024/4/14乳腺癌治療不良反應管理婦科不良反應管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關心臟不良反應管理2024/4/14子宮內(nèi)膜增厚絕經(jīng)前患者，月經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或月經(jīng)剛結束時子宮內(nèi)膜厚度>6mm，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。絕經(jīng)后患者，子宮內(nèi)膜>5mm時，判斷為子宮內(nèi)膜增厚。

首先應判斷是否與SERM類藥物相關，隨后依據(jù)評估結果給予適當?shù)闹委煛?024/4/14卵巢囊腫確定性質：生理性？卵巢腫瘤？乳腺癌轉移？單房，且直徑<5cm，繼續(xù)原有方案，觀察。多房，或直徑過大，停藥，恢復后再繼續(xù)用藥或換用其他SERM類藥物。停藥后囊腫仍不縮小或繼續(xù)增大(絕經(jīng)前囊腫持續(xù)存在且直徑>5cm，絕經(jīng)后囊腫持續(xù)存在且直徑>3cm)，或囊腫反復發(fā)生，則應進行去勢手術治療。2024/4/14相關不良事件藥物治療非藥物治療血管舒縮癥狀：潮熱，盜汗選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：帕羅西?。ú灰伺c他莫昔芬合用）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：文拉法辛加巴噴丁可樂定中醫(yī)中藥針灸合適的衣物陰道癥狀：陰道干燥，陰道萎縮陰道雌激素：Ovestin（陰道雌三醇）非激素潤滑劑陰道保濕霜性功能障礙：性欲減退非激素潤滑劑，陰道保濕霜陰道雌激素：Ovestin（陰道雌三醇）充分的醫(yī)患溝通放松心情精神系統(tǒng)癥狀：情緒變化，如抑郁選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如西酞普蘭，依他普侖）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛）規(guī)律運動均衡飲食心理治療2024/4/14乳腺癌治療不良反應管理婦科不良反應管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關心臟不良反應管理2024/4/14BMD降低、骨轉移和治療相關藥物等可導致患者出現(xiàn)疼痛癥狀。治療原則：按階梯給藥、口服給藥、按時給藥和個體化給藥，同時還應關注患者的個體化因素。針對由AI類藥物所致疼痛，常選擇NSAIDs治療，避免同時使用2種或2種以上NSAIDs。減肥、全身抗阻力練習、物理治療。提高患者肌肉疼痛的監(jiān)測頻率，建議每3-6個月進行隨訪。2024/4/14乳腺癌治療不良反應管理婦科不良反應管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關心臟不良反應管理2024/4/14DILI是最常見且最嚴重的藥物不良反應之一。停藥標準：

（1）ALT或AST>8ULN；

（2）ALT或AST>5ULN，持續(xù)2周；

（3）ALT或AST>3ULN，且TBil>2ULN或INR>1.5；

（4）ALT或AST>3ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和（或）嗜酸性粒細胞增多（>5%）。隨訪原則：提高肝功能隨訪頻率，建議每3-6個月隨訪。2024/4/14乳腺癌治療不良反應管理婦科不良反應管理肌肉骨骼疼痛管理藥物性肝損害管理靶向藥物相關心臟不良反應管理2024/4/142024/4/14總結

隨著近年分子生物學研究的