顱腦損傷病人的護理外一科桂輝瓊

1顱腦損傷病人的護理1顱腦損傷

顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。2顱腦損傷病人的護理1概述

顱腦損傷在平時、戰(zhàn)時都比較常見，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在，警惕可合并存在。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。3顱腦損傷病人的護理1第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜4顱腦損傷病人的護理1一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫5顱腦損傷病人的護理1血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應用抗生素。

6顱腦損傷病人的護理1二、頭皮裂傷

多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，失血性休克的發(fā)生?，F(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。7顱腦損傷病人的護理1三、頭皮撕脫傷

是一種嚴重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。處理原則；包扎止血，防治休克；盡可能在傷后6—8小時內清創(chuàng)，皮瓣移植。8顱腦損傷病人的護理1第二節(jié)顱骨骨折顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結構的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。9顱腦損傷病人的護理1顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線形骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折閉合性骨折

10顱腦損傷病人的護理1【臨床表現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應警惕腦損傷及顱內出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。11顱腦損傷病人的護理1（二）顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見12顱腦損傷病人的護理1【處理原則】

（一）顱蓋骨折：

1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。

2.

凹陷性骨折：如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術治療。（二）顱底骨折：

重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。

13顱腦損傷病人的護理1【護理評估】1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解“CT”檢查結果，確定骨折部位和性質，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會狀況

14顱腦損傷病人的護理1【護理診斷】

1、有感染的危險：與腦脊液外漏有關。

2、知識缺乏：缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關保健知識。

3、潛在并發(fā)癥：顱內出血、顱內壓增高、顱內低壓綜合征。15顱腦損傷病人的護理1【護理措施】（一）防止顱內感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。16顱腦損傷病人的護理1嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素及破傷風抗毒素（二）促進顱內外漏通道盡早閉合：維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征17顱腦損傷病人的護理1【健康教育】

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術。18顱腦損傷病人的護理1

第三節(jié)腦損傷

一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。19顱腦損傷病人的護理1【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內血腫等。20顱腦損傷病人的護理1二、腦震蕩

腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。21顱腦損傷病人的護理1三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】

腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識障礙

2、局灶癥狀和體征

3、頭痛、嘔吐

4、顱內壓增高和腦疝；

5、特殊類型：腦干損傷

6、診斷依“CT”和“MRI”檢查22顱腦損傷病人的護理1【處理原則】：（一）以非手術治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關鍵促進腦功能恢復

應用營養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術治療：如經(jīng)非手術治療無效，顱內壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應作腦減壓術或局部病灶清除術。23顱腦損傷病人的護理1四、顱內血腫

顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）24顱腦損傷病人的護理12、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識障礙

典型有中間清醒期

②顱內壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術清除血腫25顱腦損傷病人的護理13、腦內血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術清除術。26顱腦損傷病人的護理1護理評估

1、健康史：詳細了解受傷過程。

2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時做進一步評估，給有效的護理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動。

3、心理、社會支持情況27顱腦損傷病人的護理1

【護理診斷/問題】1.

意識模糊與腦損傷、顱內壓增高有關2.

清理呼吸道無效

與腦損傷后意識不清有關3.

營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關。4.

有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關。5.

潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。28顱腦損傷病人的護理1

護理措施

1、現(xiàn)場急救

(1)、保持呼吸道通暢

(2)、妥善處理傷口

(3)、防治休克

(4)、做好護理記錄29顱腦損傷病人的護理1

2、病情觀察

動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。30顱腦損傷病人的護理1a、意識：

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。31顱腦損傷病人的護理1傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍不能不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能32顱腦損傷病人的護理1

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。33顱腦損傷病人的護理1Glasgow昏迷評分法34顱腦損傷病人的護理1b、生命體征

病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。

35顱腦損傷病人的護理1c、瞳孔變化

評估雙側瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。36顱腦損傷病人的護理1c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

腦干損傷：雙側瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側瞳孔散大：阿托品中毒。雙側瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒。37顱腦損傷病人的護理1

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常

◆腦疝中期：患側瞳孔散大，眼球固定，對側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失38顱腦損傷病人的護理1

d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。39顱腦損傷病人的護理13、昏迷護理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強營養(yǎng)；40顱腦損傷病人的護理1

□預防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關節(jié)攣縮、肌萎縮。41顱腦損傷病人的護理14、躁動的護理

多因顱內壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等待引起。首先查找和排除躁動的因素，再次使用保護性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。42顱腦損傷病人的護理1

6、術后并發(fā)癥的觀察及護理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血頑固性呃逆、癲癇。

5、對抗腦水腫，降低顱內壓43顱腦損傷病人的護理17、并發(fā)癥的觀察及護理◆消化道出血

為下丘腦或腦干損傷引起應澈性潰瘍所致，大量使用皮質激素也可誘發(fā)。

a、留置尿管，禁食水，負壓引流。

b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時做大便潛血試驗

C、局部和全身使用止血藥

d、觀察血壓及面色44顱腦損傷病人的護理1

◆外傷性尿崩癥為下丘腦受損所致。

a、記錄24小時尿量

b、給予垂體后葉素或尿崩停行對癥處理

c、隨時檢測電解質45顱腦損傷病人的護理1

a、注意安全