身體評(píng)估

肺臟評(píng)估

被檢者取臥位或坐位；解開(kāi)或脫去上衣，暴露胸部；室內(nèi)應(yīng)溫暖舒適、安靜、光線明亮；按視、觸、叩、聽(tīng)的順序進(jìn)行檢查；遵循由上自下、從前面、側(cè)面和背面，左右對(duì)比原則。一、肺臟視診（一)呼吸運(yùn)動(dòng)類型女性：胸式呼吸男性和兒童：腹式呼吸1.胸式呼吸增強(qiáng)而腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、肝脾極度腫大或妊娠后期等2.腹式呼吸增強(qiáng)而胸式呼吸減弱：肺炎、胸膜炎、肺不張等3.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)和減弱（請(qǐng)補(bǔ)充在書上）（二)呼吸困難：呼吸困難發(fā)病機(jī)理表現(xiàn)伴隨癥狀病因吸氣性上呼吸道部分梗阻吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)三凹征氣管異物、腫瘤、喉部炎癥、水腫呼氣性下呼吸道梗阻呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)哮鳴音支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫主要觸診內(nèi)容：1.胸廓擴(kuò)張度，正常人兩側(cè)胸部呼吸動(dòng)度相等。2.語(yǔ)音震顫3.胸膜摩擦感二、肺臟觸診1.胸廓擴(kuò)張度

（1）觸診方法后胸：兩手置于背部約第十肋水平，拇指與中線平行前胸：拇指尖在正中線兩側(cè)的對(duì)稱部位（指向劍突）二、肺臟觸診1.胸廓擴(kuò)張度(2)臨床意義：A.雙側(cè)增強(qiáng)：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等B.雙側(cè)降低：見(jiàn)于雙側(cè)肺氣腫、胸膜增厚和雙側(cè)胸膜炎等C.單側(cè)增強(qiáng)：見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺擴(kuò)張受限如對(duì)側(cè)膈肌麻痹、肺不張和肋骨骨折。D.單側(cè)降低：見(jiàn)于同側(cè)大量胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜增厚等二、肺臟觸診2.語(yǔ)音震顫

(1)方法：手掌尺側(cè)緣或掌面輕放對(duì)稱部位同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”，上→下，內(nèi)→外，前→后，交叉比較二、肺臟觸診(2)臨床意義：1）生理改變男>女成人>兒童瘦>胖不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右胸上比左胸上強(qiáng)2）病理改變

減弱或消失：肺泡內(nèi)氣體過(guò)多大量胸腔積液或積氣胸膜高度增厚或粘連④皮下氣腫或水腫⑤支氣管阻塞

增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺空洞、肺組織受壓。二、肺臟觸診語(yǔ)顫減弱及消失語(yǔ)顫增強(qiáng)肺實(shí)變:如大葉性肺炎肺空洞:如結(jié)核空洞肺組織受壓:如胸腔積液上方3.胸膜摩擦感發(fā)生原理：急性胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦感。檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁觸診意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等二、肺臟觸診三、肺臟叩診叩診方法：間接叩診法或直接叩診法

1.叩診的方法及注意事項(xiàng)環(huán)境安靜、溫暖取坐位或臥位叩診力量要均勻順序由上向下，前胸---側(cè)胸---背部叩診音正常存在部位實(shí)音心、肝濁音心、肝被肺覆蓋部分清音正常肺部鼓音胃泡區(qū)2.正常胸部叩診音的分布三、肺臟叩診3.肺界的叩診（1）肺上界：正常肺尖寬度(Kronig峽)：4～6cm

變窄：肺結(jié)核。變寬：阻塞性肺氣腫。三、肺臟叩診三、肺臟叩診（2）肺前界：

右（胸骨線）左（胸骨旁線4--6肋間隙）（3）肺下界：

鎖骨中線上第6肋間隙腋中線上第8肋間隙肩胛下角線上第10肋骨

下移：阻塞性肺氣腫。上移：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等（4）肺下界移動(dòng)范圍:

正常人6～8cm。范圍減小見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。4.異常胸部叩診音（重點(diǎn)）（1）濁音或?qū)嵰簦?/p>

肺組織含氣量↓：如肺炎、肺不張等；

肺內(nèi)不含氣的病變；如肺結(jié)核、肺腫瘤等；

胸膜病變：如胸腔積液，胸膜粘連等；（2）鼓音：見(jiàn)于肺內(nèi)空腔性病變，空腔直徑>3～4cm，且靠近胸壁。如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫；胸膜腔積氣，如氣胸。（3）過(guò)清音：當(dāng)肺泡內(nèi)含氣量↑，肺組織彈性降低時(shí)。如：肺氣腫三、肺臟叩診胸部聽(tīng)診時(shí)，病人宜取坐位。聽(tīng)診順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，前胸、側(cè)胸到背部，要上下對(duì)比和左右對(duì)稱部位對(duì)比。聽(tīng)診內(nèi)容：

1.正常呼吸音2.異常呼吸音3.啰音

4.語(yǔ)音共振5.胸膜摩擦音三、肺臟聽(tīng)診（難點(diǎn)內(nèi)容）三種正常呼吸音比較

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機(jī)制正常聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)診特點(diǎn)空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時(shí)相較長(zhǎng)（觀看視頻）兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機(jī)制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部介于兩者之間（觀看視頻）空氣在細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)進(jìn)出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時(shí)相較長(zhǎng)（觀看視頻）正常呼吸音特征示意圖支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音吸氣呼氣三、肺臟聽(tīng)診2.異常呼吸音(1)異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)張度減弱或增強(qiáng)。(2)異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到的支氣管呼吸音。其臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。(3)異常支氣管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。三、肺臟聽(tīng)診3.啰音

呼吸音以外的附加音。分干啰音、濕啰音(1)濕啰音1）機(jī)制：在吸氣時(shí)，氣體通過(guò)液體形成水泡后立即破裂所產(chǎn)生的聲音2）特點(diǎn)：斷續(xù)的時(shí)間短暫、多出現(xiàn)于吸氣時(shí)、易變性小，部位較恒定4）臨床意義局部：炎癥、滲出等，如肺炎、結(jié)核肺底細(xì)濕啰音：左心衰肺淤血雙肺滿布：急性肺水腫三、肺臟聽(tīng)診(1)濕啰音3）分類：大水泡音：又稱粗啰音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)（吸氣早期）中、小水泡音：也稱中、細(xì)啰音，發(fā)生于小支氣管或肺泡內(nèi)。（吸氣中后期）捻發(fā)音屬細(xì)啰音（呼氣末）。三、肺臟聽(tīng)診三、肺臟聽(tīng)診(2)干啰音1）機(jī)制:氣體通過(guò)狹窄的通道產(chǎn)生湍流而發(fā)出的聲音(2)干啰音2）特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)多在呼氣時(shí)聽(tīng)到。變異性大分為鼾音、哮鳴音3）臨床意義：見(jiàn)于慢支、哮喘等三、肺臟聽(tīng)診歸納總結(jié)（觀看視頻）干性啰音

原理：氣道狹窄。特點(diǎn)：調(diào)高響亮，呼氣時(shí)明顯，易變性大。

分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音

原理：氣道有“水”。

特點(diǎn)：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣時(shí)明顯，易變性小。

分類：大、中、小水泡音。

意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。三、肺臟聽(tīng)診4.語(yǔ)音共振5.胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，有纖維素樣物質(zhì)滲出，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽(tīng)臟、壁兩層胸膜互相摩擦的聲音，稱為胸膜摩擦音。

特點(diǎn)：吸氣末、呼氣初最明顯，屏氣時(shí)消失可發(fā)生于任何部位。三、肺臟聽(tīng)診測(cè)試題1.正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實(shí)音C．濁音D．鼓音E．過(guò)清音2.肺部聞及呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱為

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3.計(jì)算肋間隙順序時(shí)，找到胸骨角，對(duì)應(yīng)

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4.支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)為

A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時(shí)間大致相等

C．像水泡似的聲音D．呼氣時(shí)間小于吸氣時(shí)間

E．呼氣時(shí)間大于吸氣時(shí)間

答案：1.A2.D3.B4.B5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來(lái)急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合

A．右側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失

B．右側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失

C．左側(cè)呼吸增強(qiáng)語(yǔ)顫消失

D．左側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均消失

E．雙側(cè)呼吸及語(yǔ)顫均增強(qiáng)6．張某，男，提重物時(shí)突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為

A.胸腔積液B.氣胸C.肺氣腫D.肺炎E.胸膜增厚7．濕啰音的特