肝硬化

（CirrhosisoftheLiver）

四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科

吳浩肝硬化學(xué)習(xí)掌握要點概念病因、發(fā)病機(jī)理、病理學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其它檢查治療原則病因處理并發(fā)癥處理概念（concept）肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓，常伴有多系統(tǒng)受累。終末期患者常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合癥、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因（Etiology）病毒性肝炎乙、丙、丁型肝炎，我國最常見酒精長期大量飲酒（乙醇>40g/d,>5-10年）國外多見其它膽汁淤積自身免疫疾病脂肪肝藥物或毒物中毒代謝性疾病營養(yǎng)障礙循環(huán)障礙血吸蟲病原因不明發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

各種損害因素肝細(xì)胞壞死、再生細(xì)胞外基質(zhì)過量沉積假小葉形成肝血循環(huán)紊亂正常肝臟組織肝硬化肝組織臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestation）分期代償期(compensatorystage)失代償期(decompensatorystage)代償期癥狀(sypmtoms)輕，缺乏特異性；常見的有乏力、納差等

體征(signs)

肝、脾大小正常或輕度長大，質(zhì)中化驗(labfindings)

肝功正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退門脈高壓肝功能減退全身癥狀乏力、消瘦、肝病面容消化道癥狀納差、腹脹、腹瀉

血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血、出血傾向內(nèi)分泌紊亂女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕男性乳房發(fā)育、陽萎蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、黃疸鞏膜黃染及皮膚色素沉著乳腺發(fā)育蜘蛛痣Angiospider

肝掌LiverPalms門脈高壓

（portalhypertention）

脾腫大及脾功亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立和開放食道－胃底靜脈曲張腹壁－臍周靜脈曲張痔瘡形成腹水：為漏出液門脈小循環(huán)(脾胃血流區(qū))門脈大循環(huán)

(腸系膜血流區(qū))腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈賁門附近靜脈血胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統(tǒng)正常門脈系統(tǒng)血液循環(huán)RPH發(fā)生率肝內(nèi)型門脈高壓癥肝前型肝后型胰源性門脈高壓癥肝外型門脈高壓癥左側(cè)門脈高壓癥10%

90%

5%

80-90%

食管輕度靜脈曲張

食管重度靜脈曲張食管靜脈曲張

(esophagealvarices)胃底靜脈曲張單純食管靜脈曲張(EV)胃靜脈曲張GOV-1型胃靜脈曲張

GOV-2型胃靜脈曲張

IGV-1型胃靜脈曲張

IGV-2型門脈高壓性胃?。吼つつ[脹呈蛇皮樣外觀肝硬化腹水、臍疝腹水形成的機(jī)制門脈壓力↑>300mmH2O血漿白蛋白↓肝淋巴液生成↑繼發(fā)性醛固酮↑ＡＤＨ分泌↑有效血容量↓并發(fā)癥(Complications)上消化道出血(UGIB)原因食道胃底靜脈曲張破裂門脈高壓胃粘膜病變消化性潰瘍胃癌

表現(xiàn)嘔血、黑便血容量不足的表現(xiàn)感染－自發(fā)性腹膜炎(SBP)定義肝硬化病人無腹腔臟器穿孔的腹膜急性炎癥；致病菌多為G-桿菌臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)燒、腹水迅速增加；輕重不等的腹膜炎體征；腹水性質(zhì)多介于滲、漏出液之間。肝腎綜合征

(hepaticrenalsyndrome)指肝硬化失代償期出現(xiàn)大量腹水時，因有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，導(dǎo)致自發(fā)性少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，而腎實質(zhì)無重要病理改變的綜合征可能的原因：交感神經(jīng)興奮性↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性↑前列腺素合成↓內(nèi)毒素血癥白三烯產(chǎn)生↑肝肺綜合征

（hepatopulmonarysyndrome）指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征因血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，造成通氣/血流比例失調(diào)所致臨床上表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥原發(fā)性肝癌(HCC)疑診肝臟進(jìn)行性長大；腹水迅速↑或為血性；持續(xù)性肝區(qū)疼痛；血漿AFP濃度持續(xù)升高；癥狀、體征和實驗室檢查電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀、低氯血癥、代謝性堿中毒

肝性腦病

（hepaticencephalopathy）

實驗室和其它檢查血常規(guī)Hb、WBC、Plt下降肝功能A降低、G增高、A/G倒置，ALT、AST、PT延長腹水：漏出液影像學(xué)鋇餐、B超、CT、MRI內(nèi)鏡食道、胃底靜脈曲張肝穿活檢：假小葉形成肝硬化的診治程序明確診斷判斷病情祛除病因維護(hù)肝功能治療并發(fā)癥肝移植治療(Treatment)病因治療一般治療藥物治療并發(fā)癥的治療肝移植祛除病因因為肝纖維化是由肝壞死及炎癥決定的，所以，必須祛除病因，改善壞死及炎癥慢性乙肝、丙肝引起的肝硬化，應(yīng)給予恰當(dāng)治療酒精性肝硬化，戒酒是治療的關(guān)鍵自身免疫性肝炎引起的肝硬化，可試用激素治療原發(fā)性膽汁性肝硬化，熊去氧膽酸有肯定療效。一般治療休息：飲食：高熱、高蛋白、高維生素且易消化的食物。支持治療藥物治療目前尚無一種藥物真正具有護(hù)肝作用，幾乎所有的藥物均要經(jīng)肝臟代謝，因此在無癥狀的肝硬化患者，正確的策略是“不亂用藥，少用藥，只用必要的藥”并發(fā)癥的治療門脈高壓癥的治療腹水的治療限制水、鈉的攝入，是治療的基石。腹水積聚的速率直接與鈉潴留量相關(guān)利尿劑：可用安體舒通、速尿、雙克等，利尿治療以每天體重減輕0.5kg為宜頑固性腹水的治療鈉攝入過量、合并有其它疾病如腹膜炎、胃腸道出血、中毒等提高血漿滲透壓（補(bǔ)充白蛋白、血漿）腹穿放液加補(bǔ)充蛋白：每放液1L補(bǔ)充5-8g白蛋白？腹水濃縮回輸腹腔-頸靜脈引流（Le-Veen引流）頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）脾腫大及脾亢

脾切除？（手術(shù)治療）

脾栓塞（介入治療）

食道胃底靜脈曲張出血

藥物

雙囊三腔管壓迫

內(nèi)鏡

手術(shù)治療

TIPS

食道下端－胃底靜脈曲張

出血的治療內(nèi)科治療：垂體后葉素、生長抑素、心得安、心痛定等機(jī)械壓迫：雙囊三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑、黏合劑、圈套結(jié)扎外科手術(shù)：分流術(shù)、斷流術(shù)介入治療：TIPSBalloontamponadeisaneffectivetemporarymethodforpatientsinwhomendoscopictherapyhasfailed.雙囊三腔管

置管前、后護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體備用協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)先向胃囊注氣約250—300ml，壓力約50mmHg(6．7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈向食管囊注氣約100ml至壓力約40mmHg(5．3kPa)并封閉管口，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈管外端以繃帶連接o．5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引(如單用胃囊壓迫已止血，食管囊不必充氣置管后護(hù)理拔管護(hù)理雙囊三腔管食管靜脈曲張破裂出血食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下注射組織膠治療內(nèi)鏡下注射組織膠治療食管靜脈曲張

(esophagealvarices)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)華西消化

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）是在肝靜脈及肝內(nèi)門靜脈之間建立分流道，內(nèi)覆蓋金屬支架，通過分流部分門脈血液，達(dá)到降低門脈壓力的作用。TIPSTIPS治療門脈高壓，分流加斷流術(shù)前術(shù)后外科手術(shù)治療門脈高壓自發(fā)性腹膜炎早期、足量、聯(lián)合使用抗生素自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）15%的肝硬化患者可發(fā)生SBP；大腸桿菌為最常見的病原體；確診后及時給予抗生素（頭孢三代）；目前有主張對于嚴(yán)重的肝硬化腹水患者應(yīng)用抗生素作選擇性腸道去污染，可有效地減少SBP的發(fā)生。肝性腦病

原發(fā)性肝癌手術(shù)為主的綜合治療肝腎綜合征消除誘因、避免使用損害腎臟的藥物控制入量提高血容量、改善腎血流狀況試用特利加壓素聯(lián)合白蛋白、血漿等避免強(qiáng)烈利尿等肝移植

livertransplantation總結(jié)悲哀的疾病治療的理念改變：治療時機(jī)應(yīng)該提前輕微型肝性腦病急性腎功能損害、肝腎綜合征肝硬化的抗凝治療有許多未知地方需要探索、有挑戰(zhàn)就有機(jī)會，你可能就是下一個成功者預(yù)期結(jié)果營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀態(tài)有改善；腹水和肢體水腫減輕；活動能力和生活自理能力增強(qiáng)；愿意述說其心理感受，配合治療的信心增加；能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因和描述其表現(xiàn)及處理措施。肝性腦病四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科吳浩目的要求一、掌握肝性腦病的病因，發(fā)病原理和方法二、掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷定義

肝性腦?。℉epaticEncephalopathyHE)

過去稱肝昏迷（hepaticcoma）

是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。【發(fā)病機(jī)制】肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一、氨中毒學(xué)說二、γ－氨基丁酸／苯二氮卓(GABA/BZ)

復(fù)合體學(xué)說三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同作用四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說一.氨中毒學(xué)說

(一)氨的形成和代謝

氨的形成:血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。

氨的代謝:機(jī)體清除血氨的主要途徑為：

1.尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?/p>

2.腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺

3.腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也可以NH4+形式排出大量的氨

4.血氨過高時可從肺部呼出少量（二）肝性腦病時血氨增高的原因1.

攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物2.低鉀性堿中毒:低鉀促使NH3透過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害3．低血容量與缺氧:消化道出血、大量放腹水、利尿

4．便秘5．感染6．低血糖7．其他：鎮(zhèn)靜、催眠劑、麻醉、手術(shù)等

腦細(xì)胞對氨極敏感。一般認(rèn)為氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝

干擾三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足增加腦對中性氨基酸的攝取，對腦細(xì)胞功能抑制

NH3升高，谷氨酰胺合成增加，細(xì)胞內(nèi)滲透劑，腦水腫干擾神經(jīng)電活動

（三）氨對中樞神系統(tǒng)的毒性作用:

二.γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說

GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì),由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝功能衰竭時,可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。近年在爆發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn)GABA血濃度增高,血腦屏障的通透性也增高。

大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多這種受體不僅能與GABA結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮卓類（Benzodiazepines,BZs）結(jié)合，故稱為GABA/BZ復(fù)合體。上述三者的任何一種與受體結(jié)合后，都能促進(jìn)氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。

肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。腦病是由于抑制性GABA/BZ受體增多所致。三.胺、硫醇和短鏈脂肪酸的

同毒性作用

甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇極及其衍變的二甲基亞砜，二者均可在實驗動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷在嚴(yán)重肝病患者中,甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯短鏈脂肪酸:（主要是戊酸、己酸和辛酸）是長鏈脂肪酸被細(xì)菌分解后形成的，它能誘發(fā)實驗性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高胺、硫醇和短鏈脂肪酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。四.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)的.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸和門冬氨酸等；抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野焙捅揭野?。肝功能衰竭時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β羥化酶的作用分別形成鱆胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺

鱆胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺.二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被神經(jīng)細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，即可出現(xiàn)意識障礙與昏迷。五.氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝硬化失代償患者血漿內(nèi)：

芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)減少上述兩組氨基酸是在互相競爭和排斥中通過血腦屏障進(jìn)入大腦，進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，可進(jìn)一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)、誘發(fā)昏迷病理急性:腦水腫慢性:大腦,小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下組織的原漿星形細(xì)胞肥大和增多

一期（前驅(qū)期）

◆輕度性格改變和行為失常

如欣快激動或淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺

◆可有撲翼樣震顫

◆腦電圖多數(shù)正常

【臨床表現(xiàn)】二期（昏迷前期）

◆以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主

◆撲翼樣震顫存在

◆腦電圖有特征性異常

三期（昏睡期）

◆以昏睡和精神錯亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒

◆撲翼樣震顫仍可引出

◆錐體束征常呈陽性

◆腦電圖有異常波形四期（昏迷）

◆神志完全喪失，不能喚醒

◆腦電圖明顯異常

【實驗室和其他檢查】一、

血氨，正常人空腹靜脈血氨:

40-70μg/dl二、腦電圖檢查δ高幅波4~7次/分三、

誘發(fā)電位四、

心理智能測驗

【診斷

】

①嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)

②精神紊亂、昏睡或昏迷

③肝性腦病的誘因

④明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值

【鑒別診斷】●糖尿病●低血糖●尿毒癥昏迷前期：精神病昏迷期：●腦血管意外●鎮(zhèn)靜劑過量【治療】肝性腦病尚無特效療效，治療應(yīng)采取綜合措施一、消除誘因：藥物、感染、出血、電解質(zhì)紊亂二、

減少場內(nèi)毒物的生成和吸收：（一）飲食：禁食蛋白質(zhì)、補(bǔ)充足夠熱量、靜滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、