重度顱腦損傷及顱高壓控制顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制早期預(yù)后因素GCS評(píng)分年齡瞳孔直徑與對(duì)光反射低血壓CT檢查征象重度顱腦損傷(SevereTraumaticBrainInjury)重度顱腦損傷是指復(fù)蘇術(shù)后GCS評(píng)分≤8分。顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制院前處理急救人員與護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著評(píng)估和治療重度TBI、預(yù)防繼發(fā)性腦損傷的重任并最終影響預(yù)后。1.急救醫(yī)療評(píng)價(jià)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查狀態(tài)

GCS、瞳孔、局灶性神經(jīng)異常。

處理顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制院前處理2.急救醫(yī)療處理＊?dú)獾?、通氣與供氧強(qiáng)烈建議進(jìn)行連續(xù)的脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，BTF的指南只將氣管插管作為可選項(xiàng)目推薦＊液體復(fù)蘇＊腦的靶向治療＊轉(zhuǎn)運(yùn)

處理顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制＊液體復(fù)蘇低血壓（收縮壓<90mmHg）可使腦損傷的死亡率增加2倍。液體復(fù)蘇目的：糾正低血壓，維持心排出量及組織灌注，從而避免繼發(fā)性損傷。選用等滲晶體液：NS、乳酸林格液

處理顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制＊腦的靶向治療出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（GCS<8時(shí)，下降2分）并可能出現(xiàn)腦疝（去大腦體位、瞳孔散大無(wú)反應(yīng)）

過(guò)度通氣是出現(xiàn)腦疝前兆是的一線(xiàn)治療手段！成人20次/min、兒童30次/min、一歲以下35～40次/min，密切觀察及時(shí)停止。

甘露醇院前急救不推薦使用，特別是對(duì)于未蘇醒患者。（降低ICP同時(shí)引起血壓驟降）

HTS（高滲鹽水）降低ICP不引起血壓驟降，可以使用鎮(zhèn)靜肌松轉(zhuǎn)運(yùn)用于有攻擊性患者不推薦對(duì)昏迷病人預(yù)防性應(yīng)用葡萄糖，必須測(cè)血糖對(duì)嚴(yán)重低血糖病人應(yīng)用

處理顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制

▽保護(hù)頸椎，保持氣道通暢（A）

避免頸椎過(guò)度活動(dòng)，對(duì)所有創(chuàng)傷患者使用頸托，去除前必須保證頸椎穩(wěn)定，避免醫(yī)源損傷。氣管插管，可視喉鏡

▽建立呼吸與通氣（B）

呼吸系統(tǒng)檢查保證充足氣體交換（肺部聽(tīng)診、胸部叩診血氧飽和度監(jiān)測(cè)）

▽建立循環(huán)，控制出血（C）

監(jiān)測(cè)血壓，靜滴預(yù)溫的等滲或高滲鹽水，外出血壓迫等止血，兩組靜脈留置針查血常規(guī)、血型、凝血常規(guī)交叉配血；插尿管（輔助判斷體液狀態(tài)）

▽傷殘?jiān)u估（D）

迅速全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意瞳孔

▽暴露與環(huán)境控制（E）剪除所有衣物，毯子保暖預(yù)防體溫過(guò)低

院內(nèi)初步處理＊ABCDE程序顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制▽全面病史采集、體格檢查▽影像學(xué)評(píng)估（明確顱內(nèi)診斷）

CT是金標(biāo)準(zhǔn)▽神經(jīng)外科評(píng)價(jià)及處理

院內(nèi)進(jìn)一步檢查顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制營(yíng)養(yǎng)ICP增高的處理中線(xiàn)頭高30度避免低血壓

控制高血壓避免預(yù)防性過(guò)度通氣控制體溫正常或輕低溫鎮(zhèn)靜

血漿滲透壓

300-320mOsm控制呼吸PCO230-45mmHg

控制高血糖ICP＜20mmHgCPP50-70mmHg

避免低氧血癥PO2不低于60mmHgCSF引流ICP管引流短暫開(kāi)放顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制ICU的處理及預(yù)防繼發(fā)性損傷11、血壓與氧合EBIC指南建議控制的目標(biāo)：

維持PaCO2為30~35mmHg，PaO2>75mmHg，且SaO2>95%應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）應(yīng)監(jiān)測(cè)氧合，避免低氧（PaO2<69mmHg或SO2<90%）顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制ICU的處理及預(yù)防繼發(fā)性損傷22.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)CPP=MAP-ICP監(jiān)測(cè)所有重度TBICT異常的可救治患者（復(fù)蘇后GCS3~8）CT異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓。BTF指南對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的建議（Ⅱ）CT檢查正常但入院時(shí)符合至少兩條下列標(biāo)準(zhǔn)的：（Ⅲ）年齡超過(guò)40歲、異常姿勢(shì)（單側(cè)或雙側(cè)），或收縮壓＜90mmHg當(dāng)ICP>20mmHg（Ⅱ）時(shí)應(yīng)開(kāi)始治療。無(wú)論ICP高低，對(duì)CT發(fā)現(xiàn)占位伴瞳孔散大的患者都需緊急處理，EBIC指出開(kāi)始ICP目標(biāo)治療前首先檢查是否存在機(jī)器故障與可糾正的顱外疾病顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制ICU的處理及預(yù)防繼發(fā)性損傷2腦灌注壓閾值：指南建議為60~70mmHg避免積極地通過(guò)液體復(fù)蘇和升壓藥維持CPP>70mmHg，因?yàn)橐讓?dǎo)致ARDS（II）避免CPP<50mmHg（III）壓力自主調(diào)節(jié)功能正常的患者能耐受更高的CPP（III）輔助監(jiān)測(cè)腦參數(shù)包括：血流、氧合、代謝等（III）腦氧合監(jiān)測(cè)及閾值頸靜脈氧飽和度（<50%）或腦組織氧分壓(<15mmHg)為處理閾值（III）用頸靜脈氧飽和度或腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)腦氧合（III）顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制ICU的處理及預(yù)防繼發(fā)性損傷3甘露醇0.25mg/kg-1g/kg能有效降低顱內(nèi)壓（ICP）。應(yīng)避免低血壓（收縮壓<90mmHg）（II）在放置ICP監(jiān)測(cè)設(shè)備并擴(kuò)容之前，不應(yīng)使用甘露醇。對(duì)于有小腦幕切跡疝征象或沒(méi)有顱外因素導(dǎo)致的神經(jīng)精神狀態(tài)進(jìn)行性惡化的患者在ICP監(jiān)測(cè)之前可以限制性使用甘露醇(III)滲透壓間隙概念：3.高滲治療

ICP>20mmHg且CSF引流、床頭抬高30°、PaCO2控制在35mmHg等一線(xiàn)措施無(wú)法有效控制ICP時(shí)使用高滲性藥物降低ICP甘露醇作用機(jī)制：1.短時(shí)間內(nèi)：改善血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)容、降低血細(xì)胞比容、增加紅細(xì)胞變形能力。顱內(nèi)微循環(huán)灌注增加→ICP↓&CBF↑2.甘露醇潴留：高滲性藥物→細(xì)胞脫水→腦水腫↓ICP↓血漿滲透壓>320mOms/L限制使用（腎損害），排水后→BP↓&CPP↓顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制ICU的處理及預(yù)防繼發(fā)性損傷33.高滲治療

HTS(高滲鹽水)不引起血壓下降，初期使用更安全4.過(guò)度通氣不推薦預(yù)防性過(guò)度通氣（PaCO2≤25mmHg）(II)

過(guò)度通氣可作為降低ICP的臨時(shí)手段（III）TBI時(shí)患者多有過(guò)度通氣PaCO2＜35mmHg，避免在受傷后第一個(gè)24h，當(dāng)CBF還相當(dāng)?shù)蜁r(shí)使用。

PaCO2每↓1mmHg，CBF會(huì)產(chǎn)生3%變化顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制5.抗癲癇治療

外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50％，平時(shí)腦外傷中，早期PTS發(fā)生率為4％~25％，晚期PTS發(fā)生率9％~42％。應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥苯妥英鈉并不能改善病人預(yù)后但降低PTS早期發(fā)生率，且副作用很少?？梢苑乐拱d癇發(fā)作引起的ICP波動(dòng)及其它潛在不利后果。不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來(lái)防止晚期腦外傷后癲癇。TBI后早期PTS中絕大多數(shù)（52~92%）是非抽搐性的，需用連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)才能被發(fā)現(xiàn)。BTF指南建議腦外傷后應(yīng)持續(xù)使用苯妥英鈉治療1周。不建議超過(guò)1周，除非出現(xiàn)了癲癇癥狀。（Ⅱ）負(fù)荷量：10~20mg/kg，靜推。（充分?jǐn)U容后使用）維持量：100mg，口服或靜滴，q8h（血藥濃度10~20ug/L）顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制腦水腫●頭顱CT掃描（不增強(qiáng)）●無(wú)占位效應(yīng)●無(wú)重要結(jié)構(gòu)壓迫GCS≤8無(wú)ICP監(jiān)測(cè)ICP>20mmHg或者臨床腦疝有ICP監(jiān)測(cè)●監(jiān)測(cè)GCS●目標(biāo)血鈉145-155mmol/l●維持正常容量或輕度擴(kuò)容●每4-6h監(jiān)測(cè)血鈉●維持正常血壓●髓袢利尿劑（呋塞米）

●維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液●頭顱CT掃描（不增強(qiáng)）●無(wú)占位效應(yīng)●無(wú)重要結(jié)構(gòu)壓迫●GCS>8●維持正常容量或輕度擴(kuò)容●維持正常血鈉水平，每6-12h監(jiān)測(cè)血鈉●維持正常血壓●應(yīng)用滲透性利尿劑●維持靜脈輸液：0.9%，2%，3%鹽水溶液●48-72h后臨床和/或影像學(xué)改善，則逐漸減少高滲鹽水GCS>8ICP≤20mmHg●CSF引流（可能的話(huà)）●目標(biāo)血鈉145-155mmol/l

●PaCO225-30mmHg●每2-4h監(jiān)測(cè)血鈉

●髓袢利尿劑●血漿滲透壓300-320mOsm/l

●維持正常血容量●維持靜脈輸液：2%，3%鹽水溶液●維持CPP>60mmHg●藥物性昏迷（苯巴比妥、丙泊酚）●甘露醇0.5-1.0g/kg靜滴●考慮早期去骨瓣減壓腦水腫顱高壓處理流程圖顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制顱內(nèi)壓增高的階梯化治療方案7654321巴比妥類(lèi)藥物手術(shù)治療（去骨瓣減壓、內(nèi)減壓）亞低溫（32-34℃，維持24小時(shí)）甘露醇、滲透性治療腦室穿刺、腦脊液引流頭高30度氣管插管，維持正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療如需要可用肌松藥積極行病因治療維持腦灌注壓≈70mmHg必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制TBI的外科處理1名稱(chēng)手術(shù)指征時(shí)機(jī)術(shù)式硬膜外血腫（EDH）無(wú)論GCS多少，EDH>30cm3、應(yīng)手術(shù)清除GCS>8、EDH<30cm3、厚度<15mm、中線(xiàn)移位<5mm、無(wú)局灶性功能異常，可在神經(jīng)外科進(jìn)行非手術(shù)治療，但應(yīng)進(jìn)行CT復(fù)查與嚴(yán)密的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。急性EDH昏迷（GCS<9），瞳孔不等大，則應(yīng)盡快行血腫清除開(kāi)顱手術(shù)硬膜下血腫（SDH）無(wú)論GCS多少，SDH厚度>10mm或中線(xiàn)移位>5mm、應(yīng)手術(shù)急性SDH昏迷（GCS<9）,應(yīng)監(jiān)測(cè)ICPSDH厚度<10mm、中線(xiàn)移位<5mm的昏迷（GCS<9）患者、若入院比傷時(shí)GCS下降>2和（或）瞳孔不等大或散大固定和（或）ICP>20mmHg，應(yīng)手術(shù)減壓急性SDH與符合指征的患者應(yīng)盡快手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)，或顱骨切除+硬腦膜成形術(shù)腦實(shí)質(zhì)損傷腦實(shí)質(zhì)血腫、損傷造成神經(jīng)癥狀進(jìn)行性惡化、ICP增高或CT檢查存在ICP增高征象的患者，應(yīng)手術(shù)減壓或清除血腫GCS為6-8、額顳葉挫傷>20cm3

、中線(xiàn)移位≥5mm，或腦池受壓，或任何類(lèi)型損傷>50cm3

的患者，應(yīng)手術(shù)減壓或清除血腫無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，ICP穩(wěn)定且CT檢查無(wú)占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)出血，可密切監(jiān)護(hù)與影像學(xué)系列復(fù)查前提下進(jìn)行非手術(shù)治療

局灶性病損符合手術(shù)指征，應(yīng)盡快手術(shù)

ICP難以控制，48h內(nèi)應(yīng)行開(kāi)顱減壓術(shù)局灶性病損符合指征，應(yīng)開(kāi)顱清除血腫

ICP難以控制，選擇雙額去骨瓣減壓術(shù)出現(xiàn)腦疝臨床或影像征象者，應(yīng)手術(shù)減壓顱腦損傷及顱內(nèi)高壓控制TBI的外科處理2名稱(chēng)手術(shù)指征時(shí)機(jī)術(shù)式后顱窩血腫占位CT檢查示后顱窩血腫伴占位效應(yīng)*，或出現(xiàn)損傷相關(guān)的神經(jīng)功能障礙或加重，應(yīng)手術(shù)干預(yù)未見(jiàn)占位效應(yīng)，或未見(jiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙或加重，可在密切監(jiān)護(hù)與影像學(xué)復(fù)查前提下進(jìn)行非手術(shù)治療符合手術(shù)指征，應(yīng)盡快手術(shù)后顱窩血腫患者病情可能迅速惡化，預(yù)后差枕下入路開(kāi)顱清除血腫顱骨凹陷骨折開(kāi)放性（復(fù)雜性）顱骨骨折凹