甲型H1N1流感診療方案（2010年版）信息來源：中華人民共和國衛(wèi)生部

發(fā)布日期：2011-8-39:22:282009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1本診療方案是在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗，增加了有關(guān)兒童及孕產(chǎn)婦患者的臨床特點及治療原則修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。1

病原學(xué)

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80～120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素、神經(jīng)氨酸酶和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30min可滅活。2

流行病學(xué)

2.1

傳染源

甲型H1N1流感患者為主要傳染源，無癥狀感染者也具有一定的傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。2.2

傳播途徑

主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。2.3

易感人群

人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預(yù)防感染。2.4

較易成為重癥病例的高危人群

下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。①妊娠期婦女；②伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或人類免疫缺陷病毒感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；③肥胖者（體質(zhì)量指數(shù)大于30）；④年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；⑤年齡≥65歲的老年人。3

臨床表現(xiàn)和輔助檢查

潛伏期一般為1～7d，多為1～3d。3.1

臨床表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和（或）腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

新生兒和小嬰兒流感樣癥狀常不典型，可表現(xiàn)為低熱、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現(xiàn)喘息，部分兒童病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感后較多表現(xiàn)為氣促，易發(fā)生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感后可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。

可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。3.2

實驗室檢查3.2.1

外周血象檢查

白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档?。部分兒童重癥病例可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高。3.2.2

血生化檢查

部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.2.3

病原學(xué)檢查

①病毒核酸檢測：以RTPCR（最好采用realtimeRTPCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。②病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。③血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。3.3

胸部影像學(xué)檢查

甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影，為肺實變或磨玻璃密度，可合并網(wǎng)、線狀和小結(jié)節(jié)影。片狀影為局限性或多發(fā)、彌漫性分布，較多為雙側(cè)病變。可合并胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。孕婦行胸部影像學(xué)檢查時注意做好對胎兒的防護(hù)。4

診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。8.4

中醫(yī)辨證治療8.4.1

輕癥辨證治療方案8.4.1.1

風(fēng)熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱?；痉剿帲恒y花15g，連翹15g，桑葉10g，菊花10g，桔梗10g，牛蒡子15g，竹葉6g，蘆根30g，薄荷（后下）3g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200ml。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑，藿香正氣類、葛根芩連類制劑等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、小兒退熱顆粒。8.4.1.2

熱毒襲肺

主癥：高熱，咳嗽，痰黏咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒?；痉剿帲褐寺辄S5g，杏仁10g，生石膏（先煎）35g，知母10g，浙貝母10g，桔梗10g，黃芩15g，柴胡15g，生甘草10g。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200ml。加減：便秘加生大黃（后下）6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清肺解毒類如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。8.4.2

重癥辨證治療方案8.4.2.1

毒熱壅肺

主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)。基本方藥：炙麻黃6g，生石膏(先煎)45g，杏仁9g，知母10g，魚腥草15g，葶藶子10g，黃芩10g，浙貝母10g，生大黃（后下）6g，青蒿15g，赤芍10g，生甘草3g。

煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）。中藥注射劑：喜炎平500mg/d或熱毒寧注射劑20ml/d，丹參注射液20ml/d。8.4.2.2

毒熱閉肺

主癥：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。治法：解毒開肺，涼血散瘀?；痉剿帲褐寺辄S6g，生石膏(先煎)45g，桑白皮15g，黃芩10g，葶藶子20g，馬鞭草30g，大青葉10g，生茜草15g，丹皮10g，生大黃（后下）6g，西洋參10g，生甘草3g。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：咯血或痰中帶血加生側(cè)柏葉30g、仙鶴草30g、白茅根30g；痰多而黏加金蕎麥20g、膽南星6g、蘆根30g。中藥注射劑：喜炎平500mg/d或熱毒寧注射劑20ml/d，丹參注射液20ml/d。可加用參麥注射液20ml/d。8.4.3

危重癥辨證治療方案8.4.3.1

氣營兩燔

主癥：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識昏蒙，乏力困倦，唇甲色紫。舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營，固護(hù)氣陰?；痉剿帲毫缪蚪欠?.2g（分沖），生地15g，元參15g，黃連6g，生石膏（先煎）30g，梔子12g，赤芍10g，紫草10g，丹參12g，西洋參15g，麥冬10g，竹葉6g。煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，2次/d；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200ml。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：痰多加天竺黃10g；神識昏蒙加服安宮牛黃丸；大便秘結(jié)加生大黃（后下）10g；痰中帶血加生側(cè)柏葉15g、生藕節(jié)15g、白茅根30g。中藥注射劑：喜炎平500mg/d或熱毒寧注射劑20ml/d，丹參注射液20ml/d，參麥注射液40ml/d。8.4.3.2

毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫

主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒?；痉剿帲荷鷷駞?5g，炮附子（先煎）10g，黃連6g，金銀花20g，生大黃6g，青蒿15g，山萸肉15g，枳實10g，郁金15g，炙甘草5g。煎服法：水煎服，日一劑，口服或鼻飼。加減：胸腹灼熱、四末不溫、皮膚發(fā)花加僵蠶10g、石菖蒲10g。中藥注射劑：喜炎平500mg/d或熱毒寧注射劑20ml/d，丹參注射液20ml/d，參附注射液60ml/d，生脈注射液或參麥注射液40ml/d。8.4.4

恢復(fù)期辨證治療方案

氣陰兩虛，正氣未復(fù)。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰?；痉剿帲禾訁?5g，麥冬15g，五味子10g，丹參15g，浙貝母10g，杏仁10g，青蒿10g，炙枇杷葉10g，生薏米30g，白薇10g，焦三仙各10g。

煎服法：水煎服，日一劑。注：①妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)