PAGE26-附件32018年度江蘇省高校優(yōu)秀中青年教師和校長(zhǎng)境外研修申請(qǐng)表（高水平大學(xué)科研團(tuán)隊(duì)）一、團(tuán)隊(duì)基本情況研究方向團(tuán)隊(duì)名稱是否屬節(jié)能環(huán)保、信息技術(shù)、生物、高端裝備制造、新能源、新材料、新能源汽車等戰(zhàn)略新興領(lǐng)域（注明領(lǐng)域）所在學(xué)校是否國(guó)家和省人才工程計(jì)劃入選人員、“雙一流”和江蘇高水平大學(xué)建設(shè)四大專項(xiàng)（優(yōu)勢(shì)學(xué)科、品牌專業(yè)、協(xié)同創(chuàng)新、特聘教授）、省部級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程（技術(shù)）研究中心、重點(diǎn)科研基地，授予時(shí)間團(tuán)隊(duì)成員（3-5人）構(gòu)成情況姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職務(wù)、學(xué)位研究方向在團(tuán)隊(duì)中的作用簽字團(tuán)隊(duì)成員外語(yǔ)水平情況姓名外語(yǔ)水平境外研修單位名稱（中英文）是否200強(qiáng)（列出排名）研修學(xué)科名稱是否排名世界前列（列出排名）研修起止時(shí)間導(dǎo)師姓名及職稱二、團(tuán)隊(duì)帶頭人及成員簡(jiǎn)況（團(tuán)隊(duì)每人都要填寫，一人一表，按序裝訂）姓名身份（在□內(nèi)打√）□帶頭人□成員所在學(xué)校性別出生年月民族身份證號(hào)碼政治面貌婚姻狀況身體健康狀況參加工作時(shí)間進(jìn)校時(shí)間現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時(shí)間黨政職務(wù)最終學(xué)位、取得時(shí)間及授予國(guó)家或地區(qū)、學(xué)校和專業(yè)是否博、碩士導(dǎo)師現(xiàn)從事專業(yè)是否國(guó)家和省人才工程計(jì)劃入選人員、“雙一流”和江蘇高水平大學(xué)建設(shè)四大專項(xiàng)（優(yōu)勢(shì)學(xué)科、品牌專業(yè)、協(xié)同創(chuàng)新、特聘教授）、省部級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程（技術(shù)）研究中心、重點(diǎn)科研基地負(fù)責(zé)人或?qū)W術(shù)骨干（注明學(xué)科、實(shí)驗(yàn)室等名稱及級(jí)別，如省重點(diǎn)學(xué)科XX負(fù)責(zé)人）單位電話手機(jī)號(hào)碼詳細(xì)通訊地址郵編電子郵件家庭電話境外學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月在何國(guó)（何地區(qū)）是否國(guó)家、省公費(fèi)資助三、近五年團(tuán)隊(duì)成員合作研究的成果（一）近五年發(fā)表或出版的重要論文、論著情況（列名不超過10篇、部）序號(hào)論文、專著名稱作者（按序全部列出）年份學(xué)術(shù)期刊或出版社名稱卷（期）頁(yè)引用次數(shù)（二）近五年承擔(dān)的主要科研、教學(xué)項(xiàng)目情況（不超過10項(xiàng)）序號(hào)項(xiàng)目名稱經(jīng)費(fèi)（萬元）起止時(shí)間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目來源鑒定單位（三）近五年授權(quán)發(fā)明專利及轉(zhuǎn)讓情況專利名稱發(fā)明人（按序全部列出）授權(quán)專利號(hào)年份授權(quán)國(guó)家或地區(qū)轉(zhuǎn)讓情況（四）近五年獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獎(jiǎng)勵(lì)類別、等級(jí)授予單位獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)?wù)呙麊危ò葱蛉苛谐觯┧?、境外研修?jì)劃、預(yù)期成果和回校工作計(jì)劃（一）研修目的（說明赴境外研修的背景、目的和意義，選擇擬研修單位的原因以及是否有合作關(guān)系）（二）具體研修計(jì)劃（要具體翔實(shí)，可操作，可量化；應(yīng)說明要研修的課題項(xiàng)目、要解決的問題和達(dá)到的目的；要明確出境和回校時(shí)間，明確具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)的研修安排等）（三）預(yù)期成果（包括科研成果、論文、專利、引進(jìn)境外先進(jìn)課程資源和原版教材、為我省高校與境外高水平大學(xué)或研究機(jī)構(gòu)建立合作、協(xié)作關(guān)系等）（四）研修結(jié)束回校后5年開展工作的計(jì)劃五、推薦人選承諾上述內(nèi)容屬本團(tuán)隊(duì)申請(qǐng)意向，所提供的情況真實(shí)無誤。本團(tuán)隊(duì)保證遵守《江蘇省高校優(yōu)秀中青年教師和校長(zhǎng)境外研修計(jì)劃實(shí)施辦法（試行）》及其他有關(guān)規(guī)定，簽訂協(xié)議，履行義務(wù)，認(rèn)真研修，嚴(yán)格按計(jì)劃、按時(shí)學(xué)成回校服務(wù)。申請(qǐng)人簽字（團(tuán)隊(duì)所有成員）：年月日

六、校評(píng)審委員會(huì)意見評(píng)委會(huì)主任簽字：年月日評(píng)審委員會(huì)人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)棄權(quán)人數(shù)七、學(xué)校推薦意見（包括推薦表所填內(nèi)容是否屬實(shí)，對(duì)推薦團(tuán)隊(duì)思想品德、科研和教學(xué)工作業(yè)績(jī)、專業(yè)發(fā)展?jié)撃艿脑u(píng)價(jià)，對(duì)推薦團(tuán)隊(duì)赴境外研修必要性的說明，對(duì)推薦團(tuán)