PAGEPAGE1中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個(gè)案登記表一．基本情況編號(hào)

姓名

性別

年齡/工齡

職

業(yè)

工作單位

發(fā)生時(shí)間

發(fā)生地點(diǎn)

暴露時(shí)從事何種診療操作和防治措施

是否接受過安全操作培訓(xùn)：

是

□

否

□二．暴露方式（一）接觸暴露1.皮膚破損

有□

無□

2.粘膜

有□

無□

3.接觸部位：4.接觸面積：cm2

5．暴露量和時(shí)間量小暴露時(shí)間短

□量大暴露時(shí)間長(zhǎng)

□6.污染物來源⑴血液

□⑵何種體液：⑶其它：（二）針刺或銳器割傷何種器械⑴空心針

□⑵實(shí)心針

□⑶其它器械：

2.損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺

低危□傷口較深、器皿上可見血液

高危

□3.污染物來源⑴血液

□⑵含血體液：⑶其它：（三）其它方式致傷方式抓傷□

咬傷□

其它：

破損、出血

有□

無□三．暴露源嚴(yán)重程度（一）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1、血液：

2.何種體液：3.其它：4.病毒含量：滴度低

滴度高5.其它情況：（二）來源于患者患者姓名住院號(hào)

性別

年

齡

確診時(shí)間

患者病情無癥狀H感染者

□

有癥狀□

病期

□病毒載量

細(xì)胞計(jì)數(shù)

備注：四．暴露后緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗

□2.是否用肥皂：是

□

否□3.是否擠出損傷處血液

是□

否□4.消毒藥物：5.沖洗時(shí)間

min（二）粘膜1.生理鹽水

□2.清水

□3.其它液體：4.沖洗時(shí)間

min備注：五．評(píng)估暴露級(jí)別⑴1級(jí)暴露□⑵2級(jí)暴露

□⑶3級(jí)暴露□暴露源頭嚴(yán)重程度⑴輕度

□⑵重度

□⑶不明

□

評(píng)

估

人：

六．暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥

是

□

否

□2.用何種藥物及用量⑴⑵⑶3.開始用藥時(shí)間

4.停止用藥時(shí)間

5.因毒副作用,修改治療方案

6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七．癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀

是

□

否

□何種癥狀

持續(xù)時(shí)間

備注：八．血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6個(gè)月備注：九．結(jié)論1.暴露后未感染

□2.暴露后感染

□備注：填表單位：______填表人：_______審核人:_______填表時(shí)間：_____________

聯(lián)系電話：__________xx縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況登記表1.姓名:________性別____年齡_____科室___________電話_____________2.暴露時(shí)間：_______年____月____日_______時(shí)3.工作類別①醫(yī)生；②護(hù)士；③助產(chǎn)師；④技師；⑤行管人員；⑥醫(yī)療服務(wù)人員。4.暴露之前是否接種過乙肝疫苗：①是；②否。接種乙肝疫苗并產(chǎn)生保護(hù)性抗體人員的接種時(shí)間①小于5年；②大于5年；③大于十年。5.既往傳染史HIV感染或攜帶①有；②無。乙肝感染或攜帶①有；②無。丙肝感染或攜帶①有；②無。6.暴露地點(diǎn)：_______________；暴露部位：______________。7.暴露方式①接觸部位：皮膚：無破損；有破損；黏膜。②針刺或銳器割傷③其他方式：抓傷；咬傷；破損；出血：有、無。8．暴露程度①一級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜，量小且時(shí)間短）。②二級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜，量小且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）。③三級(jí)暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液）。9．暴露銳器種類：①空心針；②實(shí)心針；③其他器械。10.暴露器是否有患者血液、體液污染：①是；②否；③不知道。11.暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作①拔針；②清理廢物；③手術(shù)縫合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。12.暴露前是否知道患者有無血源傳播性疾病：①知道；②不知道。13.暴露后局部處理：①擠血；②沖洗；③消毒；④未處理。14.是否接受預(yù)防治療：①是；②否。15.暴露源情況一般情況①患者姓名：②性別③年齡④住院號(hào)：⑤住院診斷16.暴露源血液傳播性情況①艾滋??；②乙肝；③丙肝；④無感染；⑤不清楚；⑥其他。17．結(jié)論：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。暴露后感染：①艾滋??；②乙肝；③丙肝