胃解剖胃位置和形態(tài)胃壁結(jié)構(gòu)胃韌帶胃血管胃淋巴引流胃神經(jīng)1胃十二指腸外科第1頁上連食管一端叫作賁門，下接十二指腸一端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣:胃小彎、胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。①

胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平部分；②胃竇（幽門竇），位于角切跡右方；③胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗幽門前靜脈，可作為幽門標(biāo)志，也是胃與十二指腸分界限。2胃十二指腸外科第2頁小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈3胃十二指腸外科第3頁胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不一樣：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，外層縱行。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所組成，內(nèi)有豐富血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。胃粘膜層形成很多不規(guī)則皺襞，在胃小彎處有4～5條順沿胃長軸排列縱皺襞，皺襞間縱溝，稱為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。4胃十二指腸外科第4頁粘膜層胃腺則由各種不一樣功效細(xì)胞組成：

①主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。

②壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。

③粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。

④胃竇部有G細(xì)胞，分泌胃泌素。

⑤胃底部還有功效不明嗜銀細(xì)胞。5胃十二指腸外科第5頁正常胃(大致)6胃十二指腸外科第6頁7胃十二指腸外科第7頁8胃十二指腸外科第8頁9胃十二指腸外科第9頁胃分部10胃十二指腸外科第10頁11胃十二指腸外科第11頁正常胃幽門部(大致)12胃十二指腸外科第12頁胃動脈13胃十二指腸外科第13頁14胃十二指腸外科第14頁胃動脈組成了二條動脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。胃底部還有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所組成弧，以相等距離（2～2.5cm）發(fā)出垂直分支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動脈相接之處，其垂直分支間距顯著增寬，此處可作為胃大部切除術(shù)時在大彎側(cè)切除標(biāo)志。15胃十二指腸外科第15頁16胃十二指腸外科第16頁胃靜脈和同名動脈伴行，最終聚集于門靜脈。冠狀靜脈（即胃左靜脈）血液可直接或經(jīng)過脾靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則流入腸系膜上靜脈。17胃十二指腸外科第17頁胃淋巴引流18胃十二指腸外科第18頁胃淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有主要臨床意義。胃淋巴結(jié)能夠分為四組：①胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)）；②胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)群）；③胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié)（幽門下淋巴結(jié)群）；④胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)群）。19胃十二指腸外科第19頁20胃十二指腸外科第20頁21胃十二指腸外科第21頁胃神經(jīng)：胃神經(jīng)包含交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者作用是抑制，后者是促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動功效。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最終終末支，在距幽門約5～7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)標(biāo)志。22胃十二指腸外科第22頁23胃十二指腸外科第23頁胃生理胃功效:近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸遠(yuǎn)端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(<2mm)、攪拌、初步消化胃運(yùn)動:近端胃(U+M):擔(dān)心性收縮(慢縮)遠(yuǎn)端胃(L胃竇):蠕動胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢縮程度、遠(yuǎn)端胃蠕動強(qiáng)度及幽門括約肌活動調(diào)整。神經(jīng)調(diào)整:副交感和交感24胃十二指腸外科第24頁胃含有運(yùn)動和分泌二大功效，是一個主要消化器官。從生理觀點，胃能夠分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。近端胃相當(dāng)于胃垂直部分，有著接納、儲備食物和分泌胃酸功效。遠(yuǎn)端胃包含胃水平部分，能分泌堿性胃液，同時將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各攪拌，到達(dá)初步消化作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門排出到十二指腸。25胃十二指腸外科第25頁

胃運(yùn)動主要方式有二：一是近端胃經(jīng)常而遲緩擔(dān)心性收縮（簡稱“慢縮”）。二是胃蠕動。①近端胃慢縮程度胃排空是受②遠(yuǎn)端胃蠕動強(qiáng)度(胃體幽門)三者協(xié)調(diào)管理。③幽門活動(開關(guān)情況）

胃運(yùn)動26胃十二指腸外科第26頁胃分泌胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。胃竇腺:粘液細(xì)胞、

G細(xì)胞、D細(xì)胞。壁細(xì)胞—HCl和抗貧血因子主細(xì)胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細(xì)胞—堿性粘液G細(xì)胞—胃泌素/促胃液素D細(xì)胞—生長抑素肥大細(xì)胞—組胺嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞—多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)27胃十二指腸外科第27頁胃分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)—頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激—迷走興奮—壁、主、粘液、G細(xì)胞胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))—促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激—胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH＜2.5、高滲液抑制胃酸分泌。28胃十二指腸外科第28頁十二指腸解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接收:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺—堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK→刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放→深入抑制胃酸分泌)29胃十二指腸外科第29頁30胃十二指腸外科第30頁十二指腸解剖和生理十二指腸位于幽門和Treitz韌帶之間，分四個部分：

①上部：②降部：③水平部：④升部：

31胃十二指腸外科第31頁32胃十二指腸外科第32頁十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜聚集處，其本身粘膜內(nèi)有Brunner腺，能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含各種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有G細(xì)胞分泌胃泌素，另外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。33胃十二指腸外科第33頁十二指腸動脈血供來自胰十二指腸上、下動脈。胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán)。

34胃十二指腸外科第34頁胃十二指腸潰瘍外科治療Gastroduodenalulcer35胃十二指腸外科第35頁概述

胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenalulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(pepticulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為3～4:1胃潰瘍5%癌變36胃十二指腸外科第36頁病因、病理病因:胃酸

“自家消化”。無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。幽門螺桿菌(helicobacterpylori,HP)。“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神擔(dān)心、0型血。

病理:單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，直徑＜2cm，深達(dá)肌層。并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。37胃十二指腸外科第37頁臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。十二指腸潰瘍:餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛胃潰瘍:節(jié)律性不如十二指腸潰瘍餐后1-2h疼痛，連續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重?？顾崴幆熜Р幻鳌Ｒ讖?fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔臍劍正中或偏左壓痛。胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難38胃十二指腸外科第38頁胃角部潰瘍(H1期)39胃十二指腸外科第39頁胃角部潰瘍(A1期)40胃十二指腸外科第40頁胃竇部潰瘍(S2期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕41胃十二指腸外科第41頁十二指腸球部潰瘍

0.5×0.7cm(活動期)42胃十二指腸外科第42頁外科治療適應(yīng)證內(nèi)科治療無效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變巨大潰瘍(＞2.5cm)

穿透性潰瘍復(fù)合潰瘍球后潰瘍曾有大出血或穿孔復(fù)發(fā)性潰瘍。43胃十二指腸外科第43頁外科治療潰瘍病理論依據(jù)和地位切除潰瘍本身。切除潰瘍好發(fā)部位。切除大部胃體，降低壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除胃竇部，消除胃泌素引發(fā)胃酸分泌。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時間，降低胃粘膜刺激。胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌降低80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而降低體液性胃酸分泌。44胃十二指腸外科第44頁外科治療潰瘍手術(shù)方法胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱；迷切輔助；無胃大部切除條件。

45胃十二指腸外科第45頁胃大部切除術(shù)切除范圍:胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。病灶本身可曠置。46胃十二指腸外科第46頁畢羅(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃潰瘍。47胃十二指腸外科第47頁畢羅(Billroth)氏Ⅱ式1885年。優(yōu)點:胃切除多少不因吻合張力而受限制，胃體能夠切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會較少。適用:各種胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。缺點:手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，引發(fā)并發(fā)癥可能性較多。48胃十二指腸外科第48頁Moynihan49胃十二指腸外科第49頁BillrothⅡ式胃空腸吻合不一樣方法胃-空腸Roux-en-Y吻合

50胃十二指腸外科第50頁51胃十二指腸外科第51頁胃大部切除術(shù)共同標(biāo)準(zhǔn)：胃切除范圍:2/3～3/4，≥60%。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank)

吻合口大小:普通3-4cm約二橫指。近端空腸長度:標(biāo)準(zhǔn)上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式8～10cm，結(jié)腸后術(shù)式6～8cm。吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。52胃十二指腸外科第52頁胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy,TV)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy,SV)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy,HSV)53胃十二指腸外科第53頁迷走神經(jīng)干切斷術(shù)在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除5～6cm。缺點:①管理肝、膽、胰、腸分支切斷，造成器官功效紊亂。②胃張力及蠕動減退，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長久潴留，引發(fā)腸炎相關(guān)。54胃十二指腸外科第54頁選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔支后，加以切斷。處理胃潴留，需加胃引流術(shù):①幽門成形術(shù)。②胃竇部或半胃切除胃空腸吻合。③胃空腸吻合。55胃十二指腸外科第55頁高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)僅切斷胃近端支配胃體、胃底壁細(xì)胞迷走神經(jīng)，而保留胃竇部迷走神經(jīng)，也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留鴉爪支。優(yōu)點:消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部張力和蠕動，不需附加引流術(shù)。保留了幽門括約肌功效。保留了胃正常容積。手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。56胃十二指腸外科第56頁高選迷切示意圖57胃十二指腸外科第57頁潰瘍外科治療并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐殘胃蠕動無力或胃排空延遲術(shù)后梗阻晚期:傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌58胃十二指腸外科第58頁1.術(shù)后胃出血術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。術(shù)中殘留胃內(nèi)血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少許滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克出血也可是繼發(fā)，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。胃鏡或血管造影明確診療。禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。59胃十二指腸外科第59頁2.十二指腸殘端破裂畢羅Ⅱ式最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:十二指腸殘端處理不妥、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，顯著腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。防止吻合口輸入段排空不暢。處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)馬上十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。60胃十二指腸外科第60頁十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)連續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)61胃十二指腸外科第61頁3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后5～7天因為縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。62胃十二指腸外科第62頁4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲原因:膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功效；輸出段麻痹，功效紊亂；與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。63胃十二指腸外科第63頁5.術(shù)后梗阻吻合口梗阻表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢Ⅱ后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理:先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。64胃十二指腸外科第64頁輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。65胃十二指腸外科第65頁急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。66胃十二指腸外科第66頁輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。67胃十二指腸外科第67頁慢性不完全性輸入段梗阻68胃十二指腸外科第68頁69胃十二指腸外科第69頁輸出段梗阻

畢羅Ⅱ式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引發(fā)縮窄或壓迫造成梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。70胃十二指腸外科第70頁術(shù)后梗阻小結(jié)吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁71胃十二指腸外科第71頁6.傾倒綜合癥dumpingsyndrome

早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然降低；腸管膨脹、蠕動亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)擔(dān)心素、血管活性腸肽等引發(fā)血管舒縮功效紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，連續(xù)60～90分鐘自行緩解。防治:少食多餐。防止過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)整無效，用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y。72胃十二指腸外科第72頁晚期傾倒綜合癥術(shù)后六個月左右，餐后2～4小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引發(fā)高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，降低糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改進(jìn)癥狀。73胃十二指腸外科第73頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難:TV后食管下端運(yùn)動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后3～4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴(kuò)張、大量潴留、無排空。治療:連續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日屢次洗胃，輸血、輸液。新斯明、胃動力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。74胃十二指腸外科第74頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)馬上手術(shù)修補(bǔ)。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。

抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。75胃十二指腸外科第75頁胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥76胃十二指腸外科第76頁一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔(acuteperforation)為常見急腹癥。十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔百分比為15:1。胃小彎、球部前壁潰瘍病史化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎突發(fā)性、猛烈性、連續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎判別

77胃十二指腸外科第77頁78胃十二指腸外科第78頁病因病理

活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。穿孔部位:幽門附近胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引發(fā)化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)猛烈腹痛、腹腔滲液。6～8小時后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。79胃十二指腸外科第79頁臨床表現(xiàn)70-80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動或過分疲勞等誘因。腹痛休克惡心、嘔吐腹部觸痛腹肌擔(dān)心腹腔游離氣體X線:80～90%病人膈下可見半月形游離氣體影。其它:發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超出500毫升時，移濁陽性。突然猛烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引發(fā)右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引發(fā)神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。早期為反射性，并不猛烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也顯著，很像急性闌尾炎。但很快觸痛可布及整個腹部。腹壁反跳痛陽性。腹肌顯著擔(dān)心強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在早期最顯著，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。腹腔有游離氣體是診療潰瘍穿孔有力證據(jù)。約有75％病人中發(fā)覺肝濁音區(qū)縮小或消失。80胃十二指腸外科第80頁氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。81胃十二指腸外科第81頁診療和判別診療有潰瘍病史，突感上腹猛烈而連續(xù)疼痛，遍布全腹，同時輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔可能。檢驗發(fā)覺腹壁壓痛，反跳痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診療確定。腹穿抽出膿液，診療更必定。需與以下疾病相判別:急性闌尾炎急性胰腺炎急性膽囊炎潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混同。但急性闌尾炎普通癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐步加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。突發(fā)上腹猛烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不顯著。病前多有高脂餐史。檢驗無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85％以上可發(fā)覺胰腺腫大增厚。普通既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大膽囊，超聲可發(fā)覺膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。82胃十二指腸外科第82頁治療非手術(shù):適合用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人普通情況好，無嚴(yán)重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù):單純穿孔縫合術(shù):穿孔時間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。胃大部切除術(shù):穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，普通情況好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。十二指腸潰瘍穿孔:普通情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。83胃十二指腸外科第83頁84胃十二指腸外科第84頁病例思索患者男性，50歲。因突然猛烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快涉及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，連續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術(shù)前診療？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？85胃十二指腸外科第85頁二.胃十二指腸潰瘍大出血胃左、右動脈分支胰十二指腸上動脈胃十二指腸動脈與HP關(guān)系親密失血速度＞1ml/min大嘔血或柏油樣便急診纖維胃鏡明確診療和治療大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血包含潰瘍在內(nèi)胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈

86胃十二指腸外科第86頁病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理潰瘍侵蝕基底血管。普通位于胃小彎或十二指腸球部后壁。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)顯著休克現(xiàn)象。貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。其它癥狀:可同時伴有潰瘍穿孔。87胃十二指腸外科第87頁診療和判別診療有經(jīng)典潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相判別(表)。88胃十二指腸外科第88頁治療非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在6～8h內(nèi)輸血800～1000ml才能維持血壓。很快前曾發(fā)生類似大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年紀(jì)在60歲以上伴有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫通縫扎，貫通結(jié)扎潰瘍底部出血動脈及其主干。貫通結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。89胃十二指腸外科第89頁病例思索男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點左右背200多千克柴回家，晚上8點左右進(jìn)餐2個玉米饃，以后休息就寢，大約在午夜2點鐘時，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點急診收入我院。既往史:患者有30年重復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時都有反酸，噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢驗，否定有肝炎病史。檢驗:T36℃,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢驗合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無異常，嘴唇干燥。頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對稱，胸壁靜脈不怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺(一)。腹平坦，肝脾未捫及，全腹軟，上腹有壓痛感，但無反跳痛和肌擔(dān)心，叩診無移動性濁音，腸鳴正常。四肢、脊柱正常，余未查?；?HB90g/L,WBC8.8×109/L,中性粒細(xì)胞5800×106/L，淋巴細(xì)胞3000×106/L。1.本病診療是什么?請寫出診療依據(jù)。2.確定治療方案。90胃十二指腸外科第90頁三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻多見于十二指腸潰瘍。病因:痙攣性梗阻:幽門括約肌反射性痙攣。炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。前二種是暫時性，后者是永久性，必須手術(shù)。病理:梗阻早期，胃蠕動加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。晚期代償減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。91胃十二指腸外科第91頁臨床表現(xiàn)上腹不適:進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣帶酸臭味。嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。胃蠕動波:上腹可見胃型，蠕動波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。震水音:用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其它:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。鋇劑難以經(jīng)過幽門，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層。92胃十二指腸外科第92頁診療和判別診療長久潰瘍病史和經(jīng)典嘔吐，24小時仍有鋇劑確診。需要與以下疾病相判別:潰瘍所致幽門痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖猛烈，但無胃擴(kuò)張，嘔吐物不含宿食。內(nèi)科治療可減輕。胃癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴(kuò)張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引發(fā)十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。93胃十二指腸外科第93頁治療可疑者行鹽水負(fù)荷試驗:空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超出350ml提醒幽梗。經(jīng)1周減壓、營養(yǎng)制酸后再行試驗，如無改進(jìn)應(yīng)手術(shù)。瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療絕對適應(yīng)癥。手術(shù)目標(biāo)是解除梗阻。慣用方法:胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)最慣用。術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，天天用溫鹽水洗胃，降低胃組織水腫。輸血、輸液及改進(jìn)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。94胃十二指腸外科第94頁作業(yè)男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并快速涉及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來重復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢驗:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢驗合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為深入明確診療應(yīng)做哪些最有意義輔助檢驗?2.寫出本病診療及診療依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵點。95胃十二指腸外科第95頁胃癌

carcinomaofstomach山醫(yī)大三院外科96胃十二指腸外科第96頁概述源自胃粘膜上皮細(xì)胞惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國及馬來西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲～60歲，男女3:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。97胃十二指腸外科第97頁胃癌流行病學(xué)在我國，胃癌發(fā)病率占惡性腫瘤第二（男）或第四位（女）我國每年17萬全世界68萬98胃十二指腸外科第98頁DeathsfromGastricCancerper100,000Population,1988-1991Country

CostaRica哥斯達(dá)黎加RussiaJapanChileEngland/WalesCanadaUnitedStatesNumber77.552.850.548.817.611.47.599胃十二指腸外科第99頁我國胃癌發(fā)病率地域差異：西北、東北、江浙沿海地域高最高為青海，年死亡率40.62/10萬中南、西南為低發(fā)區(qū)最低為廣西，年死亡率5.16/10萬100胃十二指腸外科第100頁年紀(jì)差異：伴隨年紀(jì)增加而增高高發(fā)年紀(jì)在50歲以上也有年輕化趨勢101胃十二指腸外科第101頁性別差異：男女之比為1.5~2.5∶1102胃十二指腸外科第102頁胃潰瘍(大致)為惡性腫瘤引發(fā)103胃十二指腸外科第103頁病因?qū)W胃良性慢性疾病:潰瘍5%、腺瘤息肉10%、萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率3-6倍HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、HP代謝產(chǎn)物中酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳原因煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親104胃十二指腸外科第104頁（一）內(nèi)在原因：遺傳血型種族（二）外界原因：生活習(xí)慣飲食種類（三）一些疾?。何赶⑷馕笣兟晕秆孜杆崛狈ΠY等（四）幽門螺桿菌（HP）：毒性產(chǎn)物CagA、

VacA105胃十二指腸外科第105頁癌前期改變胃癌前期狀態(tài)(precancerousconditions):慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃癌前期病變(precancerouslesions)異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引發(fā)可逆病理細(xì)胞增生，少數(shù)情況下可癌變。胃間變(anaplasia)癌變機(jī)會多。腸化生:小腸型含有小腸粘膜特征，分化很好。大腸型與大腸粘膜相同，又可分為2個亞型:Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系親密。106胃十二指腸外科第106頁病理改變大致類型:早期、進(jìn)展期組織類型:癌腫部位:胃竇50%，其次賁門，胃體較少。胃癌浸潤和轉(zhuǎn)移:直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移107胃十二指腸外科第107頁病理早期胃癌：指全部局限于粘膜或粘膜下層胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。小胃癌（癌灶直徑6～10mm），微小胃癌（癌灶直徑≤5mm），一點癌（病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織）為三型：Ⅰ型隆起型：癌塊突出約5mm；Ⅱ型淺表型：癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個亞型，Ⅱa淺表隆起型，Ⅱb淺表平坦型，Ⅱc淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型：低陷超出5mm。

ⅠⅡaⅡbⅡcⅢ108胃十二指腸外科第108頁

不一樣部位發(fā)病率

25%

50%15%10%109胃十二指腸外科第109頁1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型)直徑在6～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。110胃十二指腸外科第110頁凹陷型早期胃癌111胃十二指腸外科第111頁2.中晚期胃癌

我國分型:蕈傘型潰瘍型浸潤型混合型多發(fā)癌中晚期胃癌分型示意圖112胃十二指腸外科第112頁進(jìn)展期胃癌Borrmann分型(國際)BorrmannⅠ型(結(jié)節(jié)型)、BorrmannⅡ型(潰瘍局限型癌)、BorrmannⅢ型(潰瘍浸潤型癌)、BorrmannⅣ型(彌漫浸潤型病)113胃十二指腸外科第113頁Ⅰ型：結(jié)節(jié)型癌：114胃十二指腸外科第114頁Ⅱ型：潰瘍局限型115胃十二指腸外科第115頁Ⅲ型：潰瘍型浸潤型胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則團(tuán)塊116胃十二指腸外科第116頁Ⅳ型：彌漫浸潤型彌漫胃腺癌，胃“皮革樣”外觀117胃十二指腸外科第117頁組織分型

組織結(jié)構(gòu)分4型:腺癌:乳頭狀、管狀、粘液和印戒細(xì)胞癌；未分化癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌；未分化類癌。組織發(fā)生分兩型:Lauren分型腸型:起源于腸腺化生上皮，分化很好，多蕈傘型；腸型胃癌分化程度較高，多見于老年人，以男性較多見，常伴有廣泛萎縮性胃炎及腸上皮化生，惡性程度低，手術(shù)預(yù)后很好。胃型(彌漫型):起源于胃固有粘膜，包含未分化癌與粘液癌，分化較差，多為潰瘍型和彌漫浸潤型。無腺腔形成，癌細(xì)胞為分化差小圓形細(xì)胞，細(xì)胞彌漫散在。多見于青年和女性，惡性程度高，預(yù)后不良。118胃十二指腸外科第118頁世界衛(wèi)生組織（WHO）分型1、腺癌：（1）乳頭狀腺癌：多屬高分化型。大致類型以Borrmann

I型多見。（2）管狀腺癌：以高分化和中分化腺癌多見。大致分型以Borrmann

II型多見。低分化管狀腺癌有粘膜下浸潤特點，大致分型多為III、IV型。（3）粘液腺癌：癌細(xì)胞產(chǎn)生大量粘液，堆積在腺腔內(nèi)。當(dāng)胃壁內(nèi)有大量粘液淤積時，大致標(biāo)本見腫瘤呈半透明膠凍狀。亦稱膠樣癌。（4）印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞分泌大量粘液呈球形。胞漿透明，細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞邊緣，形如戒指狀。癌細(xì)胞常彌漫浸潤于胃壁全層。大致呈III型或IV型。119胃十二指腸外科第119頁2、腺鱗癌：少見，指在一個腫瘤內(nèi)現(xiàn)有腺癌又有鱗癌成份。3、鱗狀細(xì)胞癌：為一個類似鱗狀上皮組織惡性上皮性腫瘤。4、未分化癌：為一個沒有腺管結(jié)構(gòu)或其它明確分化特征惡性上皮樣腫瘤。5、類癌：罕見于胃。起源于胃粘膜基底部，竇部多于體部。生物學(xué)特征常表現(xiàn)為惡性。6、不能分類癌。120胃十二指腸外科第120頁轉(zhuǎn)移路徑直接浸潤:胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十二指腸發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:占轉(zhuǎn)移70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植:穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。121胃十二指腸外科第121頁胃周淋巴結(jié)分組

1、賁門右2、賁門左3、胃小彎4、胃大彎

5、幽門上6、幽門下7、胃左A旁8、肝總A旁

9、腹腔A旁10、脾門11、脾A旁12、肝十二指腸韌帶13、胰頭后14、腸系膜根部15、結(jié)腸中A旁16、腹主A旁122胃十二指腸外科第122頁123胃十二指腸外科第123頁胃癌分期(UICC1997)1.臨床分期（cTNM）因為診療技術(shù)改進(jìn)，已經(jīng)有可能在術(shù)前對腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移等情況作出判斷，進(jìn)行臨床分期，以cTNM表示。2.病理分期（pTNM）術(shù)后依據(jù)腫瘤浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況病理、組織學(xué)檢驗進(jìn)行分期，以pTNM表示。Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實Ｔ表示腫瘤浸潤深度Tx無法評價原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜(臟層腹膜)而沒有侵及鄰近器官T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移情況Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評定N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11至6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27至15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3超出15以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評定Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移124胃十二指腸外科第124頁TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0

T2N0

M0II期T1N2M0

T2N1M0

T3N0

M0IIIA期T2N2

M0

T3N1

M0

T4N0M0IIIB期T3N2M0IV期T4N1~3M0

T1~3N3M0任何T任何N

M1125胃十二指腸外科第125頁臨床表現(xiàn)早期癥狀不顯著、不經(jīng)典早期胃癌多無顯著癥狀。伴隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)非特異性、酷似胃炎或胃潰瘍癥狀。最常見主訴為上腹部飽脹不適或隱痛、返酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐，食欲減退等。126胃十二指腸外科第126頁臨床表現(xiàn)進(jìn)展期主要癥狀和體征1、癥狀：除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)：（1）梗阻癥狀：（2）上消化道出血癥狀：（3）消化道其它癥狀：（4）腫瘤外侵局部癥狀及晚期全身癥狀：127胃十二指腸外科第127頁臨床表現(xiàn)2、體征：絕大多數(shù)胃癌無顯著體征，部分進(jìn)展期胃癌者出現(xiàn)下述體征：（1）上腹部壓痛。（2）腹部腫塊：位于幽門竇或胃體進(jìn)展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬。肝轉(zhuǎn)移有時在腫大肝臟中觸及結(jié)節(jié)狀腫物。女性病人于中下腹部捫及可推進(jìn)腫塊常提醒Krukenberg瘤。幽門梗阻時上腹部可見擴(kuò)張胃形，并可聞及振水音。（3）腹水：晚期有腹膜轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)腹水。（4）梗阻性黃疸：肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶直接浸潤壓迫膽總管時出現(xiàn)黃疸。（5）左鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（Virchow結(jié)）、右前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（Irish結(jié)）或臍周腫塊等。（6）胃癌穿孔可出現(xiàn)急性腹膜炎體征；穿孔到橫結(jié)腸出現(xiàn)內(nèi)瘺。128胃十二指腸外科第128頁Krukenberg瘤(庫肯勃氏瘤）Krukenberg`stumor129胃十二指腸外科第129頁臨床表現(xiàn)癥狀上腹不適:早期無顯著癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無顯著規(guī)律性，與進(jìn)食無明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。130胃十二指腸外科第130頁體征并發(fā)癥

早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。131胃十二指腸外科第131頁輔助檢驗X線檢驗

確診86.2%氣鋇雙重對比。充盈缺損132胃十二指腸外科第132頁中晚期胃癌X線表現(xiàn)

胃竇蕈傘型胃癌胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣133胃十二指腸外科第133頁內(nèi)鏡檢驗早期胃癌:

隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不顯著局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，這類病變最易遺漏。凹陷型有較為顯著潰瘍，凹陷多超出粘膜層。混合型。中晚期胃癌:

含有胃癌經(jīng)典表現(xiàn)，內(nèi)鏡診療不難。隆起型病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。134胃十二指腸外科第134頁早期胃癌胃鏡分類Ⅰ型隆起型Ⅱ型表淺型Ⅱa表淺隆起型Ⅱb表淺平坦型Ⅱc表淺凹陷型Ⅲ型潰瘍型135胃十二指腸外科第135頁胃癌胃鏡組織活檢涂片癌細(xì)胞巨大，大小不一。1為76.7μm×56.8μm，2為45.4μm×42.6μm，3為32.6μm×11.4μm，橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有1個核仁或隱約不清。136胃十二指腸外科第136頁胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白137胃十二指腸外科第137頁早期胃癌(earlygastriccarcinoma)早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層還未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE×40138胃十二指腸外科第138頁胃液檢驗

游離酸缺乏。胃液分析對胃癌診療意義不大。139胃十二指腸外科第139頁生物學(xué)與生物化學(xué)檢驗免疫學(xué)反應(yīng)、體內(nèi)特殊化學(xué)成份測定、酶反應(yīng)。血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、單克隆抗體檢測等，但特異性不強(qiáng)。140胃十二指腸外科第140頁診療與判別診療40歲以上、既往無胃病史。早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感。嘔血和黑便。晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。X線氣鋇雙重造影纖維內(nèi)鏡檢驗脫落細(xì)胞學(xué)檢驗B超、CT檢驗、免疫學(xué)檢驗141胃十二指腸外科第141頁早期診療主要性

早期胃癌術(shù)后3年、5年、10年生存率分別為97.8%、90.9%、61.9%

侵犯漿膜后術(shù)后3年、5年、10年生存率分別為23.4%、8.0%、2.4%142胃十二指腸外科第142頁當(dāng)前我國胃癌確診時情況：I期：4.1%II期：21.8%III期：31.7%IV期：42.4%143胃十二指腸外科第143頁早期診療關(guān)鍵點：

40歲以上病人，出現(xiàn)消化道癥狀，最近癥狀顯著、疼痛規(guī)律改變者

RBC

，Hb

，大便隱血連續(xù)陽性、胃酸降低或缺乏者

有胃病者應(yīng)定時檢驗、活檢

X線鋇餐、胃鏡、活檢或細(xì)胞學(xué)檢驗聯(lián)合應(yīng)用144胃十二指腸外科第144頁判別診療胃癌胃潰瘍病史短、快、進(jìn)行性慢、重復(fù)癥狀無規(guī)律、食欲↓有規(guī)律體征貧血、惡病質(zhì)改變不大化驗胃酸↓隱血+

胃酸↑隱血-/+X線邊緣不齊邊緣平滑胃鏡鋸齒狀規(guī)則145胃十二指腸外科第145頁治療手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。I期以手術(shù)為主。Ⅱ期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。Ⅲ期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采取非手術(shù)療法。標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：行根治術(shù)，不化療Ⅱ、Ⅲ期：行根治術(shù)，輔以化療和放療Ⅳ期：姑息性胃大部切除或全胃切除術(shù)不能切除者改道酌情應(yīng)用化療和放療146胃十二指腸外科第146頁手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證不論是根治或姑息性手術(shù)，預(yù)計病灶有手術(shù)切除可能即是手術(shù)適應(yīng)證。癌變侵犯食管遠(yuǎn)端、十二指腸近端、胰、脾、淋巴結(jié)、網(wǎng)膜或結(jié)腸時，可連同原發(fā)病灶整塊切除。當(dāng)患者發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性腹水或預(yù)期壽命短暫時即不宜手術(shù)治療。

要依據(jù)腫瘤大小、部位、生物學(xué)特征、腫瘤外侵范圍等能夠采取以下術(shù)式：147胃十二指腸外科第147頁手術(shù)治療根治性手術(shù):整塊切除胃大部或全部，包含大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù)胃遠(yuǎn)端大部切除、全胃切除術(shù)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)穿透漿膜侵及周圍胃癌微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。148胃十二指腸外科第148頁根治性切除術(shù)D0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全去除D1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全去除D2或D3術(shù)式:去除全部第二站或第三站淋巴絕對根治:指淋巴結(jié)去除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行D2或D3根治。相對根治:如僅作R1手術(shù)，臨床上無殘余轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。149胃十二指腸外科第149頁胃周淋巴結(jié)去除范圍以D（dissection）表示，N表示淋巴結(jié)站別。D0——胃切除，N1未去除者D1——胃切除，N1全部去除者D2——胃切除，N2全部去除者D3——胃切除，N3全部去除者150胃十二指腸外科第150頁

1、根治性胃次全切除術(shù)：早期胃癌：D2根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌：D2根治術(shù)；N3轉(zhuǎn)移者應(yīng)做D3根治術(shù)。

2、根治性全胃切除術(shù)：全胃切除術(shù)適合用于胃近端以及胃體或二者均累及胃癌。151胃十二指腸外科第151頁

3、Appleby術(shù)：是將腹腔動脈根部結(jié)扎后去除全部第2站淋巴結(jié)，連同全胃、脾、胰尾整塊切除根治性手術(shù)。

4、聯(lián)合臟器切除術(shù)：是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其它臟器聯(lián)合切除術(shù)。152胃十二指腸外科第152頁

5、胃癌微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下胃粘膜切除、腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)、胃部分切除術(shù)甚至全胃切除術(shù)。

6、姑息手術(shù)：（1）姑息性原發(fā)灶切除。（2）捷徑（短路）手術(shù)。

7、剖腹探查及空腸造瘺術(shù)153胃十二指腸外科第153頁154胃十二指腸外科第154頁155胃十二指腸外科第155頁

畢氏I式（BillrothI）156胃十二指腸外科第156頁

畢氏II式(BillrothII)157胃十二指腸外科第157頁158胃十二指腸外科第158頁159胃十二指腸外科第159頁160胃十二指腸外科第160頁161胃十二指腸外科第161頁其它治療全身療法:輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)整劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。局部治療:放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。162胃十二指腸外科第162頁慣用化療方法單一用藥替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次，總量20-30g（以替加氟含量計）氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周間隔1周再服3周為一療程163胃十二指腸外科第163頁聯(lián)適用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）EAP方案（ADM，VP-16（依靠泊苷），CDDC（順鉑））ELF方案（CF，5-FU，VP-16）164胃十二指腸外科第164頁預(yù)后胃癌預(yù)后與下情況相關(guān)：

發(fā)病年紀(jì)

病期早晚

組織分型

腫瘤部位

手術(shù)方式

徹底程度

確診時間

綜合治療

疾病認(rèn)識

精神狀態(tài)

營養(yǎng)情況

周圍環(huán)境165胃十二指腸外科第165頁案例介紹黃××，女性，42歲，農(nóng)民。2年半前在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中誤將75%酒精當(dāng)麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術(shù)后第3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮，6個月后傷口愈合出院。出院后很快，經(jīng)常腹部脹痛(詳細(xì)部位說不清楚)、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診療為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥品，無顯著效果。1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐步膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“結(jié)核性腹膜炎”作抗結(jié)核治療3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當(dāng)即轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。家族史無特殊。166胃十二指腸外科第166頁體格檢驗查體:T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情冷淡，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺淋巴結(jié)不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm×2.5cm，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。婦科檢驗:外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側(cè)附件無異常。167胃十二指腸外科第167頁輔助試驗室檢驗：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常規(guī)檢驗正常。大便潛血3次