不經(jīng)典肺結(jié)核影像學(xué)判別診療不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第1頁(yè)因?yàn)槿梭w肺尖區(qū)域高氧分壓增加了結(jié)核菌生存機(jī)會(huì)，所以肺結(jié)核好發(fā)部位表現(xiàn)以上葉尖、后段和下葉背段為主不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第2頁(yè)肺結(jié)核病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征慢性演變過(guò)程，所以，影像特征與這四個(gè)不一樣時(shí)期病理基礎(chǔ)相關(guān)，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)形，干酪肺炎形，結(jié)核球，空洞性肺結(jié)核，播散形肺結(jié)核，肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。普通形態(tài)肺結(jié)核表現(xiàn)為比較經(jīng)典“三多”“三少”特征，即肺結(jié)核多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強(qiáng)性，影像上輕易作出診療。原發(fā)性或急性肺結(jié)核表現(xiàn)不經(jīng)典時(shí)則需要判別診療。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第3頁(yè)

段性或節(jié)段性陰影肺結(jié)核相同于肺炎樣改變

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第4頁(yè)多發(fā)生在上葉、中葉和下葉，可占據(jù)整個(gè)肺葉或1—2個(gè)肺段。是因?yàn)榇罅拷Y(jié)核菌突然侵入一個(gè)肺葉或肺段，引發(fā)大塊滲出性結(jié)核病變，繼以干酪壞死和空洞形成，多發(fā)生于免疫力低下兒童及青壯年；臨床表現(xiàn)高熱，咳嗽，咯血，全身癥狀快速惡化。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第5頁(yè)往往首次影像診療以肺炎診療為主，假如痰中抗酸桿菌陰性或其它原因所致病人不能得到及時(shí)正確治療。動(dòng)態(tài)復(fù)查時(shí)，可見(jiàn)病變不吸收且在高密度影中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)蜂窩狀小空洞，同時(shí)可在同側(cè)下肺或?qū)?cè)肺有播散性小葉病灶。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第6頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第7頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第8頁(yè)臨床上病史較長(zhǎng)，以干咳及咯血為主，可考慮到內(nèi)膜結(jié)核可能性；因支氣管狹窄或肺纖維化所致肺不張應(yīng)與癌性肺不張判別，普通來(lái)說(shuō)，后者應(yīng)在近肺門區(qū)可見(jiàn)明確軟組織密度腫塊影，并具備腫瘤其它征象較易診療，若腫瘤局限于管腔內(nèi)生長(zhǎng)，則診療困難，應(yīng)考慮到不足下葉結(jié)核發(fā)病年紀(jì)較輕，所以應(yīng)視病人情況作支氣管鏡檢驗(yàn)。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第9頁(yè)肺內(nèi)散發(fā)小結(jié)節(jié)灶不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第10頁(yè)普通分布在肺外圍及胸膜下，與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或其它肉芽腫性病變不易區(qū)分。該型結(jié)核性結(jié)節(jié)為胸膜結(jié)核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)欠規(guī)則，部分病灶鈣化，普通有胸膜炎病史。轉(zhuǎn)移瘤邊緣較光滑，臨床上有肺外腫瘤史。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第11頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第12頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第13頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第14頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第15頁(yè)多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞影不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第16頁(yè)空洞為繼發(fā)型肺結(jié)核常見(jiàn)改變，當(dāng)表現(xiàn)為薄壁氣囊樣空洞或極小空洞性病灶時(shí)，需同空洞性轉(zhuǎn)移瘤判別?？斩葱赞D(zhuǎn)移瘤發(fā)生與原發(fā)腫瘤組織學(xué)類型相關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移常見(jiàn)于頭頸部惡性腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第17頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第18頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第19頁(yè)肺內(nèi)彌漫分布粟粒影不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第20頁(yè)結(jié)核血行播散型急性粟粒性肺結(jié)核

兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰影（直徑1.5~2毫米）正常肺紋理不易顯示

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第21頁(yè)血行播散型（早期）不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第22頁(yè)

慢性血行播散型肺結(jié)核大小不一，密度不一樣，分布不均粟?；蚪Y(jié)節(jié)，病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少，病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第23頁(yè)彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第24頁(yè)肺腺癌兩肺彌漫小結(jié)節(jié)同時(shí)伴有小葉間隔增厚不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第25頁(yè)肺內(nèi)陰影伴有肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第26頁(yè)尤其是肺內(nèi)表現(xiàn)與肺癌相同時(shí)，診療上輕易傾向于后者。原發(fā)型或急性肺結(jié)核伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，普通腫大淋巴結(jié)局限于肺內(nèi)病變同側(cè)肺門或氣管分又及隆突下組淋巴結(jié)，增強(qiáng)檢驗(yàn)可顯示特征性環(huán)行強(qiáng)化，中心為低密度區(qū)。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大往往包括縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第27頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第28頁(yè)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第29頁(yè)右下肺中央型肺癌不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第30頁(yè)特殊人群不經(jīng)典肺結(jié)核不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第31頁(yè)一些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過(guò)等很多方面與普通肺結(jié)核患者有許多不一樣特點(diǎn)，較易延誤診療。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第32頁(yè)免疫損害者（指原發(fā)免疫缺點(diǎn)性疾病及接收放化療和免疫抑制藥品治療患者）因?yàn)槠べ|(zhì)激素或其它免疫抑制藥品和原因干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可因?yàn)槊庖叻烙鶛C(jī)制受損以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展快速呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第33頁(yè)極度免疫功效低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)經(jīng)典粟粒樣病變無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。ū┌l(fā)性結(jié)核性敗血癥）不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第34頁(yè)艾滋病合并肺結(jié)核1、起病比較急病情進(jìn)展快，常見(jiàn)臨床癥狀為：發(fā)燒、咳嗽、全身酸痛、乏力、活動(dòng)后氣促、腹痛、腹瀉2、肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)不經(jīng)典，出現(xiàn)空洞少，浸潤(rùn)型結(jié)核病灶多，且較均勻一致片狀、絮狀、云霧狀陰影，缺乏普通結(jié)核滲出、增生、鈣化同時(shí)存在多形態(tài)特征性表現(xiàn)，病灶進(jìn)展快，播散型病灶亦多，還有少數(shù)不經(jīng)典病灶改變，如腫塊形。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第35頁(yè)3、肺外結(jié)核多見(jiàn)，大多無(wú)肺部表現(xiàn)。需巴結(jié)活檢和CT影像學(xué)方可診療。4、合并各種其它機(jī)會(huì)性感染?？谇皇车勒婢?、肺部感染、感染性腹瀉等。尤其是肺部感染,5、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率低。結(jié)核菌素試驗(yàn)是診結(jié)核菌感染慣用參考指標(biāo)，不過(guò)因?yàn)槊庖咭种?，多?shù)HIV/AIDS混合感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)，結(jié)核素試驗(yàn)呈陰。CD4T淋巴細(xì)胞量值是影響肺結(jié)核病變動(dòng)態(tài)改變及預(yù)后主要原因不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第36頁(yè)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第37頁(yè)糖尿病合并肺結(jié)核1、以滲出、干酪病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為大片、巨塊、空洞，可多塊、多空洞，可蟲(chóng)蝕狀。2、好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野；也可為原結(jié)核好發(fā)部病灶進(jìn)展，干酪灶溶解播散。3、