關(guān)于妊娠合并肺動脈高壓的麻醉處理第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天為什么要重視肺動脈高壓？術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師所要達(dá)到的目標(biāo)肺循環(huán)的重要性并沒有受到足夠的重視肺循環(huán)兼有維持血液氧合和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的雙重作用肺循環(huán)的障礙則可導(dǎo)致氧合障礙，即低氧血癥以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排、低血壓肺動脈高壓與體循環(huán)高壓（高血壓病）同樣有害，甚至危害更大第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺循環(huán)的特點(diǎn)高流量、低阻力的循環(huán)系統(tǒng)平均肺動脈壓力為大約15mmHg肺血管的平滑肌不發(fā)達(dá)，順應(yīng)性高肺動脈上沒有α1受體肺血管的張力調(diào)節(jié)主要依靠內(nèi)皮細(xì)胞的旁分泌物質(zhì)與血液內(nèi)物質(zhì)的相互作用第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺循環(huán)的特點(diǎn)肺內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)肺血管張力方面具有重要作用引起血管擴(kuò)張的物質(zhì)有NO、前列環(huán)素等導(dǎo)致血管收縮的物質(zhì)則包括內(nèi)皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺循環(huán)的特點(diǎn)肺血管的舒縮還受血?dú)庾兓退釅A平衡的影響肺血管在高氧時(shí)舒張，低氧時(shí)收縮在CO2分壓低時(shí)舒張，CO2分壓高時(shí)收縮酸中毒可增強(qiáng)低氧或高二氧化碳收縮肺血管的作用第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺循環(huán)的特點(diǎn)心排出量增加可擴(kuò)張肺血管，使肺血管阻力下降增加心排量對肺動脈壓的影響很小肺動脈高壓主要是肺血管阻力增加的結(jié)果第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺循環(huán)的特點(diǎn)肺血管阻力還受肺泡擴(kuò)張程度的影響肺容量處于功能殘氣量狀態(tài)時(shí)肺血管阻力最小機(jī)械呼吸和PEEP可增加肺血管阻力第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天體肺循環(huán)的比較

肺循環(huán)體循環(huán)

壓力低，15mmHg高，90mmHg阻力低高調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的旁分泌作用植物性神經(jīng)對血?dú)庾兓@著不顯著的反應(yīng)心排量增加阻力降低，血壓升高

壓力變化不明顯第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓的定義逐漸增高的肺動脈壓力靜息時(shí)超過25mmHg或運(yùn)動時(shí)超過30mmHg伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收縮或肺動脈血栓第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）的概念

海平面，靜息狀態(tài)下成人肺動脈收縮壓正常值為18～25mmHg，舒張壓正常值為6～10mmHg，平均壓為12～16mmHg，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動脈高壓。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓的分類肺動脈高壓★原發(fā)性肺動脈高壓（家族性或散發(fā)性）★膠原性血管病引起的肺動脈高壓★先天性的體肺循環(huán)分流★HIV感染★肺門高壓★藥物（如減肥藥）和中毒引起的肺動脈高壓。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓的分類呼吸系統(tǒng)畸形或缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓★慢性阻塞性肺病★間質(zhì)性肺病★高原缺氧★呼吸睡眠暫停綜合征第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓的分類肺靜脈高壓。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺靜脈阻塞性疾病慢性血栓或栓塞引起的肺動脈高壓肺血管床疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理生理右心功能不全左室充盈的血量減少，室間隔左移，心排量下降右心壓力的升高影響冠狀靜脈的回流，影響心肌血供，加重心功能不全出現(xiàn)低氧血癥第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)婦肺動脈高壓特點(diǎn)孕婦患有肺動脈高壓的十分罕見。正常妊娠時(shí)肺血管阻力會降低34％，這是因?yàn)樵袐D體內(nèi)前列環(huán)素的產(chǎn)生是非妊娠時(shí)的5倍。肺動脈高壓直接危及生命，是不同疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)壓力異常增高，是由肺微血管病變引起。圍產(chǎn)期本身引起明顯的心血管系統(tǒng)的變化再加上肺動脈高壓的第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天變化是死亡的主要原因。在正常妊娠時(shí)，為足機(jī)體耗氧量的增加，孕婦的血容量增加50％，心排血量增加30%～50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相應(yīng)增加，肺血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動脈壓下降3。這些生理變化一半出現(xiàn)在妊娠早期，在4～6月達(dá)到高峰，直至分娩前保持穩(wěn)定狀態(tài)。分娩后即刻由于子宮收縮，可以有500mL外周血進(jìn)入循環(huán)，是謂“自體輸血”，使回心血量和血容量進(jìn)一步增加。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天而且分娩后的子宮不再是靜脈回流的障礙。圍產(chǎn)期其他影響血流動力學(xué)的因素還有焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高4。正常人在這一階段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持續(xù)分娩后48～72h。肺動脈高壓病人代償高血容量的能力僅有正常人的50％，因而會發(fā)生急性右心衰竭，繼而左心灌注也下降導(dǎo)致左心衰竭。其后發(fā)生缺氧和高碳酸血癥會使肺動脈壓進(jìn)一步增加加速右心衰竭的程度進(jìn)而心搏停止。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷和術(shù)前評估癥狀★最常見的癥狀是進(jìn)行性呼吸困難★繼發(fā)于右心缺血的心前區(qū)疼痛★右心衰竭的癥狀，肝大、周圍水腫等★繼發(fā)于左心低心排的疲勞感和暈厥，紫紺等第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷和術(shù)前評估體征★肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)★因右心超負(fù)荷導(dǎo)致的左胸骨旁抬舉★三尖瓣返流的收縮期雜音★右心功能不全的表現(xiàn)包括頸靜脈怒張搏動、周圍水腫、肝大、腹水等★右心室第三心音奔馬律第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1.CXR：肺動脈段突出；右下肺動脈橫徑增寬；右心房、右心室擴(kuò)大；2.ECG：電軸右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；右心房、室增大或肥厚。3.肺功能：彌散功能減低、輕度的限制性通氣障礙4.ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性堿中毒；5.UCG：右心負(fù)荷增加，肺動脈內(nèi)徑增寬和擴(kuò)展性下降，肺動脈壓定量測定，TR，PR；6.心導(dǎo)管檢查：RA,RV，PA壓升高，肺血管阻力升高；第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天AA3.7cm第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備和治療應(yīng)優(yōu)先考慮治療原發(fā)疾病吸氧改善氧合適當(dāng)過度通氣，避免呼吸性酸中毒糾正代謝性酸中毒充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放避免寒戰(zhàn)第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備和治療糾正肺血管阻力增加而導(dǎo)致的右心功能衰竭是治療的重點(diǎn)降低右心前后負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整達(dá)到最佳右心室前負(fù)荷由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正確反映右心前負(fù)荷是否合適一般認(rèn)為如果CVP＜10mmHg且動脈壓正常，則右心前負(fù)荷是合適的對CVP＞20mmHg的無反應(yīng)者，應(yīng)給予利尿劑治療第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降低右心后負(fù)荷鎂阻斷Ca2＋通道，擴(kuò)張肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸環(huán)化酶和釋放PGI2

腺苷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Ca2+通道阻滯劑米力農(nóng)/氨力農(nóng)第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降低右心后負(fù)荷PGI2PGE1

吸入NOL-精氨酸硝普鈉/硝酸甘油第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降低右心后負(fù)荷磷酸二酯酶-5抑制劑潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil還有開放K+通道的作用抗凝治療第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天增強(qiáng)心肌收縮力正性肌力藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)，多巴酚丁胺，洋地黃類改善冠脈灌注去甲腎上腺素第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥物對肺循環(huán)的影響靜脈麻醉藥影響輕微吸入麻醉藥異氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚對肺血管張力影響不大，氧化亞氮增加成人肺血管阻力第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法選擇全麻還是椎管內(nèi)麻醉？可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影響肺動脈高壓產(chǎn)婦的預(yù)后至今沒有循證醫(yī)學(xué)的研究證明在行剖宮產(chǎn)時(shí)可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動脈高壓。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天麻醉中要遵循的一般原則是避免肺血管阻力一步增高、避免靜脈回流增加、避免周圍血管阻力明顯降低和避免心臟功能抑制。因此要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺動脈高壓產(chǎn)婦的分娩麻醉處理如果患者在手術(shù)前使用吸入NO或PGI2治療，則術(shù)中要繼續(xù)給予同類藥物，突然停藥會導(dǎo)致嚴(yán)重的右心衰竭盡可能維持良好氧供和氧合，避免缺氧避免二氧化碳蓄積，適當(dāng)過度換氣糾正酸中毒維持正常或較高水平的體循環(huán)壓力，避免血壓波動第35頁,共38頁，2024年