1關(guān)于兒科急診思維的建立與對策2急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)所面對的疾病具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，兒科急診具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險、病死率高的特點。兒科急診醫(yī)生應(yīng)具備：不同于其他學(xué)科的急診臨床思維以及對急危重癥的快速識別和反應(yīng)能力第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3兒科急救思維是理論、經(jīng)驗、技巧等的綜合，需在臨床工作中不斷實踐、學(xué)習(xí)、提高。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4一、快速急危重癥識別及危重度界定急危重---分秒必爭對癥治療危重------采取較為穩(wěn)妥的診治相結(jié)合模式非危重-----詳細(xì)查體，注意尋找危及生命的潛在因素危重度的界定決定搶救是否及時、治療是否不足或過度第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5生命是否有危險？注意在主訴中尋找有價值的信息生命體征的觀察與評估---最客觀、最可靠有條件盡量詳細(xì)查體，進(jìn)一步準(zhǔn)確界定病情程度第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天61、根據(jù)生命體征初步判定危重度

（見表1）將指標(biāo)相互參考，結(jié)合病史綜合判斷如：哮喘持續(xù)狀態(tài)，R減慢至正常，卻有意識障礙，并非正常，哮喘持續(xù)、二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸肌疲勞和肺性腦病第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天7表1：生命體征危重度界定危重度T0CP（次/min)R(次/min)BP(收縮壓KPa)A(意識)正?；蚪咏?7~38嬰兒≤160兒童≤140嬰兒≤60兒童≤40年齡×2+10.7清晰非危重38~39嬰兒160~180兒童140~160嬰兒60~80兒童40~60≤年齡×2+8.0萎靡危重39~40嬰兒180~200兒童160~180嬰兒80~100兒童60~802.7~6.7不清或萎靡極危重≥40或不升嬰兒≥200或≤60兒童≥180或≤60嬰兒≥100或≤20兒童≥80或≤15≤2.7深昏迷或驚厥注：1KPa=7.5mmHg第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天82、根據(jù)檢驗結(jié)果判斷危急值（見表2）

危急值也成為急救值或警告值第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天9表2：臨床常用實驗室檢測項目危值項目低值高值備注項目低值高值備注血白細(xì)胞（×109/L）2.530未梢血血鈣（mmol/L）1.83.5血清血小板（×109/L）50未梢血膽紅素（umol/L）307.8血清（新生兒）血紅蛋白(g/L)50200未梢血肌酐（umol/L）530血清紅細(xì)胞壓積（%）1560未梢血尿素（umol/L）35.7血清凝血酶原時間（S）30抗凝血治療時血氨（umol/L）176血清纖維蛋白原(g/L)18血漿血乳酸（umol/L）5血清血糖（mmol/L）2.222.2血清淀粉酶（u/L）正常值上升3倍以上血清血鉀（mmol/L）2.86.2血清PH值7.257.55動脈血血鈉（mmol/L）120160血清Paco2(mmHg)2070動脈血pao2(mmHg)45動脈血血氧飽和度（%）75動脈血第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天10

3、根據(jù)小兒危重病例評分法判定危重度

昏迷患兒Glascow昏迷計分表第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天11二、建立兒科危重癥精悍的鑒別診斷思維1、診斷思維和治療思維同步進(jìn)行邊診斷邊治療（如氣道梗阻患兒）第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天12面臨復(fù)雜的病情應(yīng)充分運用擴(kuò)散思維和集中思維方法，并建立一種精悍的診斷思維，如：重癥肺炎三、三癥（征）：咳嗽、發(fā)熱、氣促；紫紺、胸凹陷、肺部羅音

心力衰竭兩大兩快：心大、肝大，心率快、呼吸快第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天13體克SHOCKS：是否休克--休克類型—代償程度H（hpyo-bloodvolume）：血容量是否絕對或相對不足，低血容量如何糾正O（oxygenation）缺氧程度、是否需要機(jī)械通氣、是否出現(xiàn)ARDSC(cirulation、cardiac）周圍循環(huán)灌注情況，是否存在心衰K（hypokalemia）是否存在低鉀、高鉀、低鈉及酸堿平衡紊亂等第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天142、急診首次診斷要模糊----有較大的回旋余地，待有依據(jù)后再完善診斷。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天154、從常見病到少見病的原則常見病、多發(fā)病-----少見病、特殊病第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天163、在一元論的基礎(chǔ)上根據(jù)病情去分析原發(fā)病（Primary）、共存癥（Accompany）、并發(fā)癥（Complication）簡稱PAC診斷思維第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天175、鑒別診斷首先從最嚴(yán)重的疾病入手如發(fā)熱、驚厥患兒：腦炎？----熱性驚厥、上感等其他疾?。?、疑難病診斷先考慮有希望治療的疾病如不明原因發(fā)熱：感染？---結(jié)締組織??？---血液、腫瘤病？第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天187、去除定勢思維先入為主的思想對先前診斷正確與否缺乏認(rèn)真分析，順勢原來診斷

定勢思維是導(dǎo)致誤診、誤治的主要原因8、不過份相信儀器或化驗，當(dāng)與臨床不相符時應(yīng)復(fù)查，更應(yīng)注重臨床表現(xiàn)第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天199、治療驗證診斷的準(zhǔn)確性作出初步診斷后應(yīng)根據(jù)早期治療效果，不斷驗證診斷的正確性。擬診斷之后進(jìn)行相應(yīng)治療但無好轉(zhuǎn)時，要認(rèn)真反思為何無效，是藥物問題、病情發(fā)展，還是診斷問題，切忌不加分析繼續(xù)治療第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2010、對幾類特殊患兒的關(guān)注，尤其血壓、生化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)潛在危險

1）不吃、不哭、不動的小嬰兒

2）哭鬧反應(yīng)嚴(yán)重，可臨床上沒有查到異常體征的小嬰兒3）體溫低下、血WBC明顯減低第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天21三、急診應(yīng)對策略

及早采取措施：救命第一保護(hù)器官第二恢復(fù)功能第三第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天22兒科危重癥治療原則早期、動態(tài)、連續(xù)地分析病情密切觀察監(jiān)護(hù)序貫與非序貫靈活結(jié)合對病情發(fā)展、治療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)見性把握最佳搶救時機(jī)治療措施應(yīng)安全、有效、便捷、適度、針對性強，應(yīng)序貫、組合、治中有防、避免治療過度和不足第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天23對于休克患兒的搶救，應(yīng)遵循集束化治療原則，如感染性休克：擴(kuò)、酸、縮、心、菌、氧、激、脫、凝、能擴(kuò)充血容量（液體復(fù)蘇）、糾正酸中毒、血管活性藥物收縮（擴(kuò)張）、維護(hù)心臟功能、抗菌藥物及病灶清除、氧合狀況改善、激素應(yīng)用、脫水劑、利尿劑及腎臟替代治療、糾正凝血功能障礙、保證能量供應(yīng)及注意內(nèi)環(huán)境平衡第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天241、扼制威脅生命的因素，如心臟驟停者立即ABCD,過敏性休克---腎上腺素，持續(xù)驚厥患兒---有效控制驚厥2、舉輕若重，而不是舉重若輕，對家長提供的不確切病史，寧可信其有，不可信其無第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天253、慎重決策

1）在診斷不明確或無把握時，治療決策應(yīng)“中性”，不能太偏激。

2）對未危及生命的患兒，選擇藥物要考慮其安全性，嚴(yán)格遵照禁用、慎用、有指證可應(yīng)用等原則，減少醫(yī)源性疾病及醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生（如侵入性操作等）。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天264、多科合作要遵循循證醫(yī)學(xué)觀點，實行個體化治療，避免專科局限化5、及時評估

在治療的不同階段對治療效果及預(yù)后及時評估，并將評估結(jié)果及時與家屬溝通，取得其知情同意，并做出決斷（及時簽字），以免造成醫(yī)療糾紛。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天276、對搶救指南的理解與應(yīng)用指南是概括某些疾病診斷治療的一般規(guī)律和方法，但不能涵蓋特殊。遇到特殊情況無法按指南診治，應(yīng)在病程記錄中表述，不要一味強調(diào)指南，犯教條主義。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天287、突發(fā)事件以及批量病員急救的應(yīng)對1）“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”綜合改進(jìn)2）實現(xiàn)“6R”（及時的時間、合理的地點、合適的人員針對恰當(dāng)?shù)幕颊?、以最佳的方式提供最滿意的服務(wù)）3）制定統(tǒng)一診治方案、隨癥加減方案第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天298、醫(yī)療糾紛苗頭的洞察與防范尤其注意：1）有潛在生命危險的患兒、來時病情較輕而后病情加重的患兒2）二次復(fù)診的患兒以及過分挑剔的家長都存在風(fēng)險因素，應(yīng)友善且謹(jǐn)慎地面對。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天30防范措施1）最重要的是做好診療記錄2）生命體征異常和疾病存在潛在危險者要及時讓家長知情簽字，如果不愿住院觀察，也一定要寫清原因并讓其簽字。第30頁,共32頁，2024