華西醫(yī)院腫一病房初治鼻咽癌IMRT放療靶區(qū)及劑量規(guī)范一、放療前準(zhǔn)備1、患者到口腔醫(yī)院處理壞牙齒，拔掉壞牙；長(zhǎng)發(fā)者最好剪為短發(fā)，利于擺位重復(fù)性。2、影像檢查：鼻咽、頸部增強(qiáng)MRI（經(jīng)濟(jì)困難者至少須做鼻咽增強(qiáng)MRI）3、固定裝置：采用頭頸肩熱塑面膜固定4、定位CT：掃描范圍：頭頂至胸骨切跡下2cm層厚、層距:3mm5、圖像處理：建議采用MRI和CT圖像融合勾畫(huà)靶區(qū)，若因體位融合不佳，則參照MRI在定位CT上勾畫(huà)靶區(qū)。二、靶區(qū)設(shè)置GTVnx：包括影像學(xué)及臨床檢查可見(jiàn)的原發(fā)腫瘤部位（咽后淋巴結(jié)腫大按GTVnx處理）GTVnd：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CTV1：包括GTVnx+5-10mm+整個(gè)鼻咽粘膜及粘膜下5mmCTV2：涵蓋CTV1,同時(shí)包括鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和1/3斜坡(若無(wú)侵犯)。CTVnd:包括GTVnd+需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。PTV：上述對(duì)應(yīng)各靶區(qū)外放3注明：1、外放的具體范圍根據(jù)臨床和解剖結(jié)構(gòu)的特殊性可做適當(dāng)調(diào)整。2、CTV2具體范圍：涵蓋CTV1，具體范圍包括：前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前5mm；后界：1/3椎體和斜坡；上界：部分后組篩竇，蝶竇底壁、破裂孔及卵圓孔；下界：C2椎體上緣，包括整個(gè)鼻咽腔；側(cè)界：包括翼突區(qū)、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓孔外側(cè)緣。3、CTVnd界定：1）無(wú)任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，CTVnd包括雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)。2）影像不達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)但臨床考慮高危的淋巴結(jié)（視為CTV1劑量），CTVnd包括有高危淋巴結(jié)的同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)。3）單頸有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：CTVnd包括同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)，對(duì)側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)4）雙頸有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：CTVnd包括雙側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)4、關(guān)于Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)：以下情況列入CTVnd范圍內(nèi)：1）Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性，包括淋巴結(jié)切除術(shù)后2）Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移淋結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm;3）同側(cè)全頸多個(gè)區(qū)域（≥4個(gè)區(qū)域）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等。5、靶區(qū)設(shè)置注意事項(xiàng)：1）除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，CTVnd的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般需距皮緣2-3mm。2）行計(jì)劃性新輔助化療后腫瘤縮小明顯者，以化療前的影像勾畫(huà)GTVnx，僅鼻咽腔內(nèi)腫瘤退縮部分按化療后及時(shí)修回；GTVrpn、GTVnd包膜無(wú)受侵者，按化療后的影像勾畫(huà)；包膜受侵者，按化療前的影像勾畫(huà)。三、處方劑量：定義：95%的PTV體積所接受的最低吸收劑量。要求：1)PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<15%；2)PTV接受≥115%的處方劑量的體積應(yīng)<5%3)PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<1%；4)PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量。具體劑量規(guī)定：PTV單次劑量（Gy）總處方劑量（Gy）PGTVnxT1-2:2.12T3-4:2.24T1-2:70T3-4:74PGTVnd2.1270PCTV11.860PCTV21.756PCTVnd全調(diào)：1.7下頸切線野：1.85650.4注：當(dāng)頸部淋巴結(jié)縮小明顯或患者消瘦明顯影外輪廓時(shí)，應(yīng)執(zhí)行二次計(jì)劃，并參照一次性計(jì)劃相應(yīng)給量。四、危及器官的劑量規(guī)定I類—非常重要必須保護(hù)的正常組織正常器官名稱器官劑量限定（GY）PRV擴(kuò)邊PRV劑量限定（Gy）腦干Brainstem最高劑量54≥1mm≤1%超過(guò)60脊髓SpinalCord最高劑量45≥5mm≤1%超過(guò)50視神經(jīng)Opticnerves最高劑量50≥1mm最高劑量54視交叉Chiasm最高劑量50≥1mm最高劑量54II類—重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護(hù)正常器官名稱劑量限定（GY）顳葉Temporallobe最高劑量≤60或1cc≤65眼球Eyes最高劑量≤50晶體Lens最高劑量≤9臂叢神經(jīng)BrachialPlexus最高劑量≤66下頜骨Mandible最高劑量≤70或1cc≤65顳頜關(guān)節(jié)Temporomandi-bulerJoint（TMJ）垂體Pituitary平均劑量≤50腮腺Parotid平均劑量≤26（至少單側(cè)）或雙側(cè)體積的20cc<20或至少單側(cè)50%體積<30口腔Oralcavity平均劑量≤40聲門喉Glotticlarynx平均劑量≤45食管Esophagus平均劑量≤45環(huán)后區(qū)咽Postcricoidpharynx平均劑量≤45下頜下腺Submandibularglands盡可能減少受照劑量舌下腺Sublingualglands

單側(cè)耳蝸cochlea5%體積≤55五、計(jì)劃的優(yōu)先權(quán)：如果腫瘤靶區(qū)劑量覆蓋與正常組織受量限制不能同時(shí)滿足時(shí)，參考以下計(jì)劃優(yōu)先順序1、I類正常組織結(jié)構(gòu)2、腫瘤3、II類正常組織結(jié)構(gòu)六、勾畫(huà)靶區(qū)顏色建議：GTVnx：橘黃色GTVnd：淺藍(lán)色CTV1：粉紅色CTV2：深紫色CTVnd：深紫色PGTV：黃綠色PCTV1：大紅色PCTV2：紫色PCTVnd：紫色七、等劑量曲線顏色建議：PGTV95%等劑量曲線：深藍(lán)