一、研究背景本文筆者通過對(duì)大型公立醫(yī)院的調(diào)查了解，明確其基本業(yè)務(wù)流程，確定其內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院成立財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、物資管理部、審核科、物價(jià)科等部門或崗位在內(nèi)部控制中起到巨大作用。筆者針對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度中的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而保證醫(yī)院內(nèi)部控制體系的有效運(yùn)行。二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題（一）醫(yī)院管理者內(nèi)部控制意識(shí)薄弱大型公立醫(yī)院歷任領(lǐng)導(dǎo)干部不是管理方面專業(yè)，而是從事臨床科室的主任，是醫(yī)療各個(gè)臨床專業(yè)的學(xué)科帶頭人，他們專注于自身業(yè)務(wù)，工作重心是發(fā)表專業(yè)論文，指導(dǎo)年輕醫(yī)師工作，處理疑難雜癥和進(jìn)行臨床的學(xué)術(shù)交流，所以醫(yī)院的管理人員缺乏管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，也導(dǎo)致其在管理上也受到一定限制。醫(yī)院缺少內(nèi)部控制流程的建設(shè)，內(nèi)部控制環(huán)境相對(duì)薄弱，在醫(yī)院規(guī)模不斷壯大、業(yè)務(wù)不斷拓展的情況下，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度反而沒有跟上醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程。醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)崗位領(lǐng)導(dǎo)有很多都不具備系統(tǒng)的管理知識(shí)，在開展工作的過程中大多根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，并且醫(yī)院的管理制度主要由院領(lǐng)導(dǎo)和各分管領(lǐng)導(dǎo)制定，較少征求相關(guān)人員意見，參加職工代表大會(huì)的員工大多數(shù)只是聽證，并沒有起到建議、決策的作用。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的各種制度只是流于形式，缺乏實(shí)際的執(zhí)行考核機(jī)制。醫(yī)院的相關(guān)政策文件主要針對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，關(guān)于醫(yī)院整體的內(nèi)部控制制度則相對(duì)較少。醫(yī)院內(nèi)部的各種規(guī)范制度尚未有效實(shí)施并納入領(lǐng)導(dǎo)的考評(píng)體系實(shí)施。實(shí)際工作中往往只重視政績(jī)，而對(duì)于內(nèi)部控制中的風(fēng)險(xiǎn)因素則較少考慮。領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有待提高，醫(yī)院購(gòu)買大型的醫(yī)療設(shè)備或是進(jìn)行改擴(kuò)建，往往是憑著經(jīng)驗(yàn)去判斷，或者參照相關(guān)單位去做，而不是經(jīng)過論證可行后去執(zhí)行。（二）醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理雖然目前大多數(shù)的企業(yè)招聘過程中學(xué)歷是招聘的硬性要求，但是對(duì)于醫(yī)院的一些部門來講，這些員工大多數(shù)是在一線工作崗位上，在最初入職的工作只是簡(jiǎn)單的重復(fù)性的會(huì)計(jì)工作，不需要專業(yè)知識(shí)，因此，只要具備會(huì)計(jì)上崗證的學(xué)生就能滿足招聘條件，甚至，有些會(huì)計(jì)崗位在招聘時(shí)也會(huì)吸收一些非會(huì)計(jì)類人員。因此，在醫(yī)院中的財(cái)務(wù)工作人員大多不是會(huì)計(jì)專業(yè)畢業(yè)，有的是取得會(huì)計(jì)上崗證人員，有的則是護(hù)士轉(zhuǎn)行。這些人學(xué)歷程度偏低，沒有理論基礎(chǔ)，只能從事簡(jiǎn)單重復(fù)性工作，并沒有考慮內(nèi)部控制的問題。在審計(jì)科中的內(nèi)控人員大多數(shù)都在內(nèi)部控制方面沒有經(jīng)過專門的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，缺乏專業(yè)素養(yǎng)。（三）醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)科室在工作中存在職能交叉情況有些大型公立醫(yī)院目前審計(jì)科與財(cái)務(wù)科相關(guān)工作重疊，造成管理上的混亂。在進(jìn)行相關(guān)的訪問過程中，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院人員普遍認(rèn)為內(nèi)部控制就是審計(jì)，醫(yī)院的內(nèi)部控制由審計(jì)科負(fù)責(zé)，并沒有形成各部門之間的聯(lián)動(dòng)。并且審計(jì)科與其他科室部門之間權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象，崗位職責(zé)分配不夠明確，工作缺少監(jiān)督，甚至出現(xiàn)工作效率低等不良現(xiàn)象。（四）醫(yī)院缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制隨著公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)展，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)。近年來，醫(yī)院各部門只針對(duì)自身工作內(nèi)容，設(shè)定規(guī)章制度防范風(fēng)險(xiǎn)。但是，從醫(yī)院整體上來看，醫(yī)院沒有主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)控活動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制環(huán)節(jié)十分薄弱。往往都是問題產(chǎn)生之后領(lǐng)導(dǎo)才予以重視，成立專門小組進(jìn)行解決。各部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制措施表現(xiàn)在形式上，并沒有涉及可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院與企業(yè)內(nèi)部控制不同，沒有一個(gè)參照的標(biāo)準(zhǔn)和工作計(jì)劃，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)雖然了解醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)觀測(cè)優(yōu)質(zhì)資源的流失情況、醫(yī)療糾紛問題、突發(fā)事件解決情況等，但是沒有明確的解決辦法及處理流程，因此，無(wú)法保證經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院缺少專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人員，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，不能及時(shí)識(shí)別并采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施。相關(guān)部門沒有成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估崗位，對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、識(shí)別、分析、分類和預(yù)警等，會(huì)出現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和解決不到位的現(xiàn)象。三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的改進(jìn)建議（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)為了保證大型公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度工作的良好開展，首先要增強(qiáng)員工的內(nèi)控意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮管理層在內(nèi)部控制建設(shè)中的主導(dǎo)作用。雖然醫(yī)院有相關(guān)的內(nèi)部控制制度和程序規(guī)范，但是如果決策者對(duì)內(nèi)部控制制度不重視，將會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。健全的內(nèi)控體系需要全員人員的共同努力，而領(lǐng)導(dǎo)層在其中應(yīng)該起到帶頭作用，帶動(dòng)下屬關(guān)注內(nèi)控問題。院領(lǐng)導(dǎo)可以通過以下幾個(gè)方面進(jìn)行：第一，根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)信息水平、財(cái)務(wù)工作實(shí)現(xiàn)程度等檢驗(yàn)內(nèi)控制度；第二，找出醫(yī)院內(nèi)控環(huán)節(jié)中的薄弱點(diǎn)，建立補(bǔ)充制度；第三，重視財(cái)務(wù)和審計(jì)工作，明確各個(gè)科室在內(nèi)控體系中的職責(zé)，積極學(xué)習(xí)內(nèi)控知識(shí)，積極參與，為醫(yī)院內(nèi)控制度的全部實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并且定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)；第四，設(shè)立內(nèi)控制度監(jiān)督和考核機(jī)制。（二）加強(qiáng)員工對(duì)內(nèi)部控制的了解優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境首先需要優(yōu)秀的人才。在人員招聘時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求進(jìn)行篩選，選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的人員從事。內(nèi)部控制制度的實(shí)行是全員參與的過程，需要每名成員都具備較高的職業(yè)道德、對(duì)待工作有責(zé)任心、有充分的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備才能勝任本職工作，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施。良好的內(nèi)部控制意識(shí)是醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效運(yùn)行的重要前提。定期為相關(guān)員工開展培訓(xùn)課程，使員工理解醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要性，了解內(nèi)部控制如何影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)，明白開展內(nèi)部控制建設(shè)的意義，了解內(nèi)控運(yùn)行流程，明白員工自己在內(nèi)控中的位置，掌握工作標(biāo)準(zhǔn)和分工。在實(shí)際工作中由于受大環(huán)境所致，新入職的員工只愿去承擔(dān)之前老員工要求的工作內(nèi)容，所以在工作中只是按照固定的工作模式去操作，因而接觸不到新知識(shí)?？梢詫?duì)新入職的員工進(jìn)行統(tǒng)一授課，并且及時(shí)進(jìn)行課上反饋，加強(qiáng)員工的內(nèi)控意識(shí)，使其在日常的工作中能更高效率的執(zhí)行內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)控意識(shí)可以有多種途徑，醫(yī)院可以聘請(qǐng)大學(xué)老師或者事務(wù)所專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行輔導(dǎo)，提高領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)務(wù)能力，定期應(yīng)就其業(yè)務(wù)水平及工作業(yè)績(jī)進(jìn)行考驗(yàn)。培訓(xùn)的方式多種多樣，比如研討會(huì)、員工展示、外單位的經(jīng)驗(yàn)交流、參觀學(xué)習(xí)等。（三）建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)合理的內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)是醫(yī)院內(nèi)控的有效保證，合理分配崗位職責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控效果起著舉足輕重的作用。醫(yī)院的崗位設(shè)置應(yīng)該符合崗位的制衡性，確保醫(yī)院的執(zhí)行部門和監(jiān)督部門相互分離，起到制約的作用。有些醫(yī)院目前的組織結(jié)構(gòu)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不能進(jìn)行有效管理和高效溝通，所以應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)。公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師應(yīng)發(fā)揮更大的作用，在醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)中單獨(dú)設(shè)立審計(jì)監(jiān)督部門，歸總會(huì)計(jì)師直接領(lǐng)導(dǎo)，總會(huì)計(jì)師應(yīng)該與副院長(zhǎng)同級(jí)別，醫(yī)院財(cái)務(wù)科和審計(jì)科直接歸總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)。這樣可以提高工作效率和執(zhí)行力度。大型公立醫(yī)院經(jīng)常涉及大型的施工項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立柔性的組織機(jī)構(gòu)，從各職能部門抽調(diào)專業(yè)人員，形成審計(jì)小組，實(shí)施聯(lián)合辦公，打破各部門中的壁壘，完成應(yīng)急任務(wù)。（四）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和評(píng)估機(jī)制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中會(huì)面臨來自各個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)，主要有經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)院不能及時(shí)解決這些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下發(fā)酵后，醫(yī)院可能會(huì)遭受重大損失。無(wú)論何種性質(zhì)的醫(yī)療事故都會(huì)給醫(yī)院及醫(yī)生造成影響，所以應(yīng)該采取積極的預(yù)防措施，減輕事故可能帶來的損害，無(wú)疑是最佳策略。醫(yī)院目前對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的處理辦法大多是成立一個(gè)由院領(lǐng)導(dǎo)帶頭，并臨時(shí)選取其他如醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)部、審計(jì)部、相關(guān)臨床部門和相關(guān)內(nèi)控部門負(fù)責(zé)人的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組。但是在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前，醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。因此醫(yī)院應(yīng)該成立固定的風(fēng)險(xiǎn)控制小組，小組負(fù)責(zé)人應(yīng)該由審計(jì)部門人員擔(dān)任，并聘請(qǐng)專業(yè)的法律人員，針對(duì)諸如合同管理和醫(yī)療糾紛等事件可以做到事前控制，將醫(yī)院損失降到最低。落實(shí)責(zé)任制，對(duì)于解決措施不當(dāng)，沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的科室和個(gè)人予以批評(píng)。重視醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)事件進(jìn)行監(jiān)控。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作正常情況下應(yīng)該每年進(jìn)行一次，如果遇到特殊情況，比如政策改變等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)重估工作。四、結(jié)束語(yǔ)大型