醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（2024年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2024年**月**日醫(yī)學(xué)影像科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)雙側(cè)附睪及左側(cè)睪丸腫塊型結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)分析專(zhuān)題報(bào)告病例男，46歲，以“左側(cè)睪丸增大2年余”為主訴入院，體格檢查：雙側(cè)精索明顯增粗，雙側(cè)陰囊未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)睪丸體積增大，質(zhì)地硬且有沉重感，表面尚光滑，未觸及明顯結(jié)節(jié)及明顯壓痛，透光試驗(yàn)（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：感染結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)（A孔及B孔檢測(cè)法斑點(diǎn)數(shù)）均明顯升高，腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。睪丸超聲結(jié)果示：雙側(cè)陰囊壁增厚，雙側(cè)睪丸體積增大，于左睪丸中上部見(jiàn)低回聲，范圍約4.6cm×3.2cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，邊緣及其內(nèi)見(jiàn)較稀疏點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)，其與周邊軟組織緊鄰，局部睪丸白膜顯示不清（圖1），與左附睪界限不清；右側(cè)附睪走行區(qū)見(jiàn)低回聲，局部與陰囊壁界限不清，右睪丸鞘膜腔內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲，其內(nèi)可見(jiàn)分隔（圖2）。

圖1左側(cè)睪丸及附睪彩色多普勒超聲圖像：左側(cè)睪丸中上部可見(jiàn)低回聲，呈相互融合樣，邊緣及其內(nèi)可見(jiàn)稀疏點(diǎn)狀血流，與左側(cè)附睪界限顯示不清。圖2右側(cè)附睪及睪丸二維超聲圖像：右側(cè)附睪內(nèi)呈低回聲，鞘膜腔內(nèi)無(wú)回聲伴有分隔。睪丸增強(qiáng)CT：增大的左側(cè)睪丸見(jiàn)囊實(shí)性混雜密度影，增強(qiáng)后見(jiàn)分隔樣環(huán)形強(qiáng)化，右側(cè)睪丸周?chē)榇罅堪后w密度影及局部分隔，增強(qiáng)掃描見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化（圖3）。影像學(xué)檢查均提示為：左睪丸占位性病變；右側(cè)附睪異常腫大或睪丸占位性病變，右睪丸鞘膜積液伴分隔。擇期行超聲引導(dǎo)下右附睪區(qū)低回聲、左睪丸及周?chē)M織低回聲穿刺活檢，鏡下結(jié)果示：組織內(nèi)局部見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞增生聚集，局部伴壞死，病理診斷為右附睪區(qū)、左睪丸及左附睪肉芽腫性病變伴壞死，結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)支持為結(jié)核，免疫組化：CD68（+），CK（-）；分子病理結(jié)果：Trcr（+）（圖4）。

圖3雙側(cè)陰囊增強(qiáng)CT圖像：雙側(cè)睪丸增大，呈分隔樣環(huán)形強(qiáng)化。圖4病理圖（HE）：上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞增生聚集。討論男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是由肺、腸或泌尿系統(tǒng)結(jié)核傳播而來(lái)，其中附睪結(jié)核比較多見(jiàn)，單純性睪丸結(jié)核少見(jiàn)，睪丸結(jié)核傳播途徑多見(jiàn)于附睪結(jié)核的直接蔓延，也可見(jiàn)于血行播散，目前多認(rèn)為其是附睪結(jié)核的晚期并發(fā)癥。睪丸結(jié)核超聲聲像圖根據(jù)睪丸結(jié)核的病理過(guò)程分為5種類(lèi)型：腫塊型、膿腫液化型、彌漫結(jié)節(jié)型、竇道型以及混合型，其中彌漫結(jié)節(jié)型最為多見(jiàn)，認(rèn)為其為睪丸結(jié)核的特異性超聲表現(xiàn)，腫塊型發(fā)病率少見(jiàn)，根據(jù)超聲圖像，本病例為腫塊型睪丸結(jié)核，即睪丸內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性腫塊回聲，但血流不豐富，病灶位于中上部，可能與睪丸門(mén)從此處進(jìn)入有關(guān)，同時(shí)病灶與附睪的界限顯示不清，故可認(rèn)為其傳播方式可能與附睪結(jié)核直接蔓延所致；睪丸內(nèi)病灶界限不清，呈融合型，可能與睪丸內(nèi)病灶相互融合有關(guān)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似。本病例中雙側(cè)附睪及左側(cè)睪丸出現(xiàn)異常，而右睪丸未見(jiàn)明異常，通常認(rèn)為因附睪尾部血流豐富，附睪結(jié)核多先發(fā)生于尾部，逐漸蔓延至整個(gè)附睪及睪丸，所以右側(cè)睪丸未累及；另外一種原因可能是因?yàn)樯斫馄室蛩叵壤奂白髠?cè)睪丸有關(guān)，因?yàn)樽髠?cè)精索靜脈呈直角直接進(jìn)入腎靜脈，故左側(cè)精索靜脈易發(fā)生曲張，使左側(cè)附睪及睪丸血液回流障礙進(jìn)而導(dǎo)致組織活力降低，增加了睪丸及附睪結(jié)核的易感性。增強(qiáng)CT通常腫塊型睪丸結(jié)核CT表現(xiàn)為多發(fā)低密度病灶、大小不等、邊界不清晰，增強(qiáng)呈不增強(qiáng)或呈環(huán)形增強(qiáng)，可能與結(jié)核的病理基礎(chǔ)有關(guān)，本病例CT顯示病灶呈混合性密度，可能與結(jié)核干酪樣壞死有關(guān)。超聲及增強(qiáng)CT檢查結(jié)果均提示本病灶血流不豐富，分析其原因可能與與其干酪樣壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽腫或纖維化等病理過(guò)程使附睪或睪丸血管血流減少。本病例中還可見(jiàn)睪丸鞘膜積液伴分隔，可能與結(jié)核累及睪丸鞘膜，使?jié){液纖維蛋白或膿性滲出物，使積液中出現(xiàn)了分隔。睪丸結(jié)核的超聲表現(xiàn)及CT表現(xiàn)因其不同病理過(guò)程會(huì)出現(xiàn)不同的影像學(xué)表現(xiàn)，故睪丸結(jié)核需要與睪丸腫瘤或炎癥進(jìn)行鑒別：①精原細(xì)胞瘤：睪丸腫瘤中多見(jiàn)于精原細(xì)胞瘤，通常表現(xiàn)為單一孤立腫瘤或者腫瘤幾乎累及整個(gè)睪丸，血流較豐富，內(nèi)部很少出現(xiàn)鈣化，患者多有隱睪病史；②淋巴瘤：臨床中少見(jiàn)，多表現(xiàn)為睪丸腫大，腫瘤回聲呈結(jié)節(jié)樣或彌漫性樣改變，常累及睪丸及附睪；③炎癥：睪丸體積呈彌漫性腫大，血供豐富且規(guī)則，而結(jié)核病灶內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化，結(jié)核侵襲能力更強(qiáng)，可破壞白膜和陰囊?？傊舾讲G與睪丸同時(shí)出現(xiàn)病變，且多發(fā)生于左側(cè)睪丸者，結(jié)合臨床資料及結(jié)核病史，需要考慮到睪丸結(jié)核的診斷，因超聲對(duì)于睪丸無(wú)危害，且對(duì)于睪丸結(jié)核病變的診斷具有一定的臨床價(jià)值，但最終的診斷仍然需要病理，故超聲檢查可作為睪丸結(jié)核診斷的首選檢查方法，仔細(xì)觀察睪丸大小、形態(tài)、血流及腫物與周?chē)M織的關(guān)系等，結(jié)合臨床，避免誤診。醫(yī)學(xué)影像科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)腎上腺鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)專(zhuān)專(zhuān)題報(bào)告患者男性59歲，排便習(xí)慣改變，你考慮什么診斷？圖1患者腹部冠狀位、橫斷位影像學(xué)表現(xiàn)1.結(jié)腸癌2.雙側(cè)腎結(jié)石3.肝硬化4.骨髓脂肪瘤5.雙側(cè)腎上腺鈣化答案：雙側(cè)腎上腺鈣化腎上腺鈣化出血是腎上腺鈣化最常見(jiàn)的病因。一般來(lái)講，單側(cè)腎上腺出血很少有臨床表現(xiàn)（成年人常在外傷后偶然發(fā)現(xiàn)）。非外傷性腎上腺出血的患者病情危重，并伴有凝血障礙。腎上腺出血具有重要的預(yù)后意義，因?yàn)樗赡茴A(yù)示著嚴(yán)重的應(yīng)激或未被覺(jué)察的凝血障礙。由于腎上腺功能不全，大多數(shù)（90％）的腎上腺組織必須進(jìn)行干預(yù)破壞。值得注意的是，新生兒腎上腺所占身體比例比成人更大，容易因缺氧或低血壓引起并發(fā)癥。表1腎上腺鈣化的病因影像學(xué)檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是成年患者的首選檢查方法。腎上腺鈣化患者的腎上腺通常會(huì)增大，并且急性出血在CT上表現(xiàn)為高密度影。另外，支氣管癌轉(zhuǎn)移至腎上腺是導(dǎo)致腎上腺腫瘤增大和出血的最常見(jiàn)原因。腎上腺出血后數(shù)周內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶。常規(guī)的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)，腎上腺鈣化位于