供應(yīng)商名稱內(nèi)部文件編號(hào)，供應(yīng)商出報(bào)告時(shí)空五位編號(hào)：LPS1V內(nèi)部文件編號(hào)，供應(yīng)商出報(bào)告時(shí)空五位試驗(yàn)報(bào)告供應(yīng)商的報(bào)告編號(hào)()供應(yīng)商的報(bào)告編號(hào)零部件名稱零部件名稱供貨級(jí)零部件號(hào)零部件名稱：供貨級(jí)零部件號(hào)樣件狀態(tài)：工裝件、軟模件零部件編號(hào)：樣件狀態(tài)：工裝件、軟模件樣件生產(chǎn)單位樣品狀態(tài)：樣件生產(chǎn)單位生產(chǎn)單位：供應(yīng)商名稱供應(yīng)商名稱有限公司根據(jù)各供應(yīng)商體系不一致，可刪除，根據(jù)各供應(yīng)商體系不一致，可刪除，

樣品名稱制動(dòng)軟管樣品編號(hào)No1~NoXX樣品狀態(tài)樣件狀態(tài)（工裝件、軟膜件、手工件、樣條）生產(chǎn)日期XXXX-XX-XX生產(chǎn)單位樣件生產(chǎn)單位送樣日期XXXX-XX-XX樣品數(shù)量XX送樣者XXX試驗(yàn)依據(jù)XX標(biāo)準(zhǔn)；DVP實(shí)驗(yàn)大綱（技術(shù)協(xié)議、圖紙）詳細(xì)描述試驗(yàn)方法試驗(yàn)項(xiàng)目1：汽車(chē)禁用限用物質(zhì)。。。。。。試驗(yàn)結(jié)論經(jīng)檢驗(yàn)：試驗(yàn)的結(jié)論簽發(fā)日期：年月日備注1任務(wù)來(lái)源：試驗(yàn)的基礎(chǔ)信息，類似于實(shí)驗(yàn)大綱2試驗(yàn)對(duì)象：試驗(yàn)的基礎(chǔ)信息，類似于實(shí)驗(yàn)大綱3試驗(yàn)條件：4試驗(yàn)結(jié)果：5其他：根據(jù)各供應(yīng)商體系不一致，可刪除，（原始記錄是規(guī)則數(shù)據(jù)記錄表，因試驗(yàn)項(xiàng)目而異）根據(jù)各供應(yīng)商體系不一致，可刪除，批準(zhǔn)：審定：審核：校對(duì)：編制：

附錄A試驗(yàn)對(duì)象A1樣件說(shuō)明送樣單位：樣件狀態(tài)：A2樣件信息A2.1樣件明細(xì)見(jiàn)表A1。表A1樣件明細(xì)序號(hào)樣件名稱樣件編號(hào)樣件狀態(tài)供應(yīng)商A2.2樣件主要參數(shù)見(jiàn)表A2表A2樣件參數(shù)（帶圖片）尺寸重量數(shù)量…或者兩張表和成一張表，見(jiàn)下表或者兩張表和成一張表，見(jiàn)下表或者兩張表和成一張表，見(jiàn)下表樣件參數(shù)樣件名稱零部件號(hào)樣件編號(hào)尺寸重量數(shù)量生產(chǎn)廠家樣件狀態(tài)A2.3樣件照片

附錄B試驗(yàn)條件B1一般試驗(yàn)條件環(huán)境溫度：相對(duì)濕度：（其他條件根據(jù)項(xiàng)目選擇）B2主要試驗(yàn)設(shè)備主要試驗(yàn)設(shè)備見(jiàn)表B1。表B1主要試驗(yàn)設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造廠家測(cè)量參數(shù)測(cè)量范圍精度校準(zhǔn)有效期123B3試驗(yàn)地點(diǎn)B4試驗(yàn)日期B5試驗(yàn)人員

附錄C試驗(yàn)結(jié)果C1XXXXXXX試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表C1/C2表C1XXX、試驗(yàn)結(jié)果樣件名稱樣件編號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)方法技術(shù)要求試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果判定No.1No.2每一項(xiàng)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)樣件對(duì)應(yīng)的編號(hào)也需要增加在試驗(yàn)結(jié)果中，以便可以后期追溯每一項(xiàng)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)樣件對(duì)應(yīng)的編號(hào)也需要增加在試驗(yàn)結(jié)果中，以便可以后期追溯No.3表C2XXX、試驗(yàn)結(jié)果序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)方法技術(shù)要求檢測(cè)結(jié)果結(jié)果判定1硬度MS260-13/54/2硬度變化率MS260-13≦206合格3吸水試驗(yàn)MS260-13≦5.03.9合格4低溫脆性（-40°C）MS260-13無(wú)裂紋無(wú)裂紋合格5壓縮永久變形（70°C，50%壓縮率，22h）MS260-13≦508合格6臭氧老化（50pphm，40°C，20%拉伸，72h）MS260-13無(wú)裂紋無(wú)裂紋合格7鎘（Cd），mg/kg歐盟RoHS指令

2011/65/EU100未檢出合格8鉛（Pb），mg/kg歐盟RoHS指令

2011/65/EU1000未檢出合格9汞（Hg），mg/kg歐盟RoHS指令

2011/65/EU1000未檢出合格10六價(jià)鉻（Cr6+，），mg/kg歐盟RoHS指令

2011/65/EU10001275不合格 （若有附原始數(shù)據(jù)，按表格列項(xiàng)寬度可選擇橫向頁(yè)面，附圖則需標(biāo)明圖釋）樣品照片必須作