胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理

careofpatientwithchesttrauma胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理三、臨床表現(xiàn)胸痛主要癥狀，位于傷處，呼吸時加重。呼吸困難第二癥狀，原因疼痛；血液或分泌物阻塞氣管、支氣管；肺損傷導致肺水腫、出血或淤血；氣胸、血胸引起肺萎陷；多根多處肋骨骨折引起反常呼吸等。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理咯血因支氣管損傷引起；肺泡破裂、肺水腫及毛細血管出血，咳泡沫樣血痰。休克因胸腔內(nèi)大出血，循環(huán)血量減少；張力性氣胸，影響靜脈回流；開放性氣胸，引起縱隔擺動；心包出血，引起心臟壓塞；疼痛和繼發(fā)感染等引起。其它

意識障礙胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理體征

望：胸壁表面、運動情況

觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

叩：積氣鼓音、積液濁音

聽：呼吸音減弱或消失胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理四、診斷要點外傷史、臨床表現(xiàn)

一般可作出初步診斷穿刺對疑有氣胸、血胸、心包積血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出氣體或血液，即可明確診斷X線片可查明骨折情況，并了解有無氣胸、血胸及肺萎縮等胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理五、處理原則1、吸氧，鎮(zhèn)痛，抗感染2、保持呼吸道通暢3、胸穿、引流等4、抗休克等治療（一）非手術治療胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理（二）手術治療

持續(xù)出血、大量漏氣、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理

肋骨骨折

（ribfracture）

最常見胸部損傷，以第4～7肋骨骨折多見。病因1、外來暴力直接、間接暴力2、病理性骨折腫瘤侵犯或營養(yǎng)不良，老年人骨質(zhì)疏松胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理直接暴力與間接暴力引起的骨折胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理一、病理生理骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈

噴射性出血多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生“反常呼吸運動”胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理連枷胸（flailchest）多根多處肋骨骨折時，胸壁失去完整肋骨的支持而軟化。吸氣時，胸腔內(nèi)負壓增高，軟化的胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔內(nèi)負壓減低，軟化的胸壁向外突出，此類胸廓稱～。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理反常呼吸運動“反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，現(xiàn)在認為肺挫傷是主要原因。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸壁反常呼吸運動胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理二、臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)動體位時加劇，部分病人可有咯血體征多根多處肋骨骨折時，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運動X線檢查顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理三、處理原則固定胸廓胸帶、膠布固定胸廓，可收到止痛、固定效果1、藥物止痛可口服消炎痛、可待因等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物；或用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處2、防止并發(fā)癥鼓勵病人咳嗽排痰（一）閉合性單處肋骨骨折胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理1、止痛、局部固定或加壓包扎包扎固定法、牽引固定法、內(nèi)固定法2、處理合并癥

反常呼吸運動，用厚棉墊加壓包扎3、建立人工氣道呼吸功能不全者可行氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸4、預防感染清除呼吸道分泌物，防止感染（二）閉合性多根多處肋骨骨折胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理1、清創(chuàng)與固定骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎2、行胸腔閉式引流

胸膜穿破者3、預防感染（三）開放性肋骨骨折胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理

氣胸胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸(pneumothorax)氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜所致氣胸分為閉合性、開放性和張力性三類胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷肺萎縮30%以下者多無明顯癥狀，大量氣胸可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失處理原則小量氣胸可自行吸收，大量氣胸需行胸腔閉式引流，應用抗生素預防感染胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理氣胸造成肺容量的損失胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理二、開放性氣胸

（Openpneumothorax）概念

胸膜腔經(jīng)胸壁切口與外界大氣相通，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔，稱～。病理生理1、傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷；2、兩側(cè)壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺受壓。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理3、縱隔撲動(mediastinalflutter)：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進一步移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，導致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動，稱為～。 胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理

縱隔撲動影響靜脈回流，循環(huán)嚴重功能障礙含氧低的氣體重復交換，缺氧胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理臨床表現(xiàn)和診斷癥狀胸悶痛、氣促、呼吸困難、休克。體征胸部吸吮傷口，呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理處理原則緊急封閉傷口變“開放－閉合”抽氣減壓暫時解決呼吸困難清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作胸膜腔閉式引流術剖胸探查預防及處理并發(fā)癥吸氧、糾正休克、預防感染胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax）概念：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，吸氣時開放，呼氣時關閉，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理：呼吸循環(huán)嚴重功能障礙，迅速致死的危急重癥！胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理張力性氣胸胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理臨床表現(xiàn)和診斷癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、休克甚至昏迷體征可見氣管向健側(cè)移位，明顯皮下氣腫胸部X線檢查

胸腔積氣胸膜腔穿刺

有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉(zhuǎn)，但又加重胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理處理原則立即排氣減壓

鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣，以降低胸膜腔內(nèi)壓力胸腔閉式引流術一般肺裂口多在3～7日內(nèi)閉合，待漏氣停止24小時經(jīng)檢查肺已膨脹后拔出引流管剖胸探查預防感染胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理插針排氣胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理三種氣胸的比較

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

>大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰/肺裂傷，支氣管破裂>>>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理

血胸胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax)，可與氣胸同時存在。病因和病理生理1、多因利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起胸腔內(nèi)積血。2、由于心、肺和膈肌的運動有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內(nèi)的積血不易凝固3、從傷口進入的細菌很快繁殖可形成膿胸。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸部的解剖胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理臨床表現(xiàn)和診斷小量血胸可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。中量和大量血胸可產(chǎn)生失血性休克，同時可伴有胸膜腔積液征象。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理血胸繼發(fā)感染可有膿胸表現(xiàn)胸部X線檢查可見胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側(cè)移位胸腔穿刺抽得血液即可確診胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理進行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進行性增大引流后，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理處理原則非進行性血胸

小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多則行胸膜穿刺抽血或胸腔閉式引流，并給與抗生素預防感染。進行性血胸

需在抗休克的同時行剖胸探查凝固性血胸

應在出血停止數(shù)日內(nèi)清除血塊，預防感染和機化。已感染的血胸按膿胸處理胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理護理評估－身體狀況1、生命體征？2、疼痛的部位與性質(zhì)，有無開放性傷口，有無氣管移位和反常呼吸運動3、有無咳嗽、咯血、咳痰等一、胸部損傷病人的一般護理胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理護理診斷/問題氣體交換受損與疼痛、胸部損傷等有關心輸出量減少與大出血、心功能衰竭有關疼痛

與組織損傷有關潛在并發(fā)癥肺部或胸腔感染、心臟壓塞恐懼

與突然、強烈的意外創(chuàng)傷有關胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理護理措施現(xiàn)場急救1、連枷胸用厚敷料加壓包扎，以消除反常呼吸運動。2、開放性氣胸迅速封閉傷口，以消滅縱隔擺動。3、積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸，應立即穿刺抽氣或胸膜腔引流4、血胸立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理維持呼吸功能1、保持呼吸道通暢預防窒息。2、痰液粘稠時應用祛痰藥或做霧化吸入。3、病情穩(wěn)定者取半臥位，吸氧。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理4、每小時協(xié)助病人咳嗽、做深呼吸運動。5、協(xié)助病人翻身、拍背以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。6、必要時氣管切開，應用呼吸機。胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理病情觀察1、嚴密觀察生命體征2、注意觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難3、有無氣管移位，皮下氣腫等4、觀察有無心臟壓塞征象胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理1、迅速建立靜脈通路補充液體，監(jiān)測CVP2、剖胸止血術的指征①P逐漸增快，BP持續(xù)下降;②胸腔閉式引流量≥200ml/h，并持續(xù)2～3h以上③HB、RBC、HCT持續(xù)降低④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X線顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大者。

補充血容量，維持正常心輸出量胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理減輕疼痛與不適預防感染1、密切觀察T變化2、及時清創(chuàng)、縫合、包扎傷口3、鼓勵病人深呼吸有效咳嗽排痰4、保持胸腔引流通暢，及時引流出積血5、合理應用抗生素6、有開放性傷口者，應用TAT胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理床旁急救對疑有心臟壓塞者，應迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺或心包開窗探查術，并盡快做好剖胸探查術的準備。心理護理胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理二、胸腔閉式引流病人的護理目的

1、引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體2、重建胸膜腔內(nèi)負壓，維持縱隔的正常位置3、促進肺的膨脹適應癥用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術后的引流胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸膜腔閉式引流原理依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離當胸膜腔呈高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當胸膜腔內(nèi)負壓恢復時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。

胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸腔閉式引流胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸膜腔引流管的安置部位與方法目的部位管徑排液腋中/后線第6~8肋間1.5~2cm排氣鎖骨中線第2肋間1cm排膿膿腔最低點1.5~2cm胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理1、單瓶水封式系統(tǒng)2、雙瓶水封式系統(tǒng)3、三瓶水封式系統(tǒng)

胸膜腔引流的裝置胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理胸膜腔閉式引流管的護理措施保持管道的密閉1、使用前仔細檢查引流裝置的密閉性2、水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立3、引流管周圍用油紗布包蓋嚴密胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理4、搬動病人或更換引流瓶時需雙重關閉引流管以防空氣進入5、連接處脫落或引流瓶損壞應立即夾閉導管并更換引流裝置6、若引流管從胸腔滑脫，立即用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師作進一步處理胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理引流裝置應保持無菌1、保持胸壁引流口處敷料干燥2、引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm3、每天更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程

嚴格無菌操作，防止逆行感染胸腔鏡下肺大泡切除術后的護理1、病人取半坐臥位2、定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓3、鼓勵病人作咳嗽、深呼吸