重癥醫(yī)學科的呼吸監(jiān)測

機械通氣患者應常規(guī)進行呼吸力學監(jiān)測，對于急性呼吸衰竭病因診斷、評價疾病狀態(tài)、觀察對治療的反應、調整通氣模式和參數(shù)等均有重要意義。概述第2頁,共116頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)監(jiān)測可采用專用的呼吸系統(tǒng)監(jiān)測儀。隨著微電子技術的應用和機械裝置的改進，現(xiàn)代呼吸機已經(jīng)可以監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的大部分指標和進行相關的操作：各種氣道壓力、流速和容積的變化，吸氣末阻斷和呼氣末阻斷操作，壓力、時間、流速-時間和容積-時間曲線，壓力-容積(P-V)環(huán)，流速-容積(F-V)環(huán)等。概述第3頁,共116頁，2024年2月25日，星期天部分呼吸機還可監(jiān)測一些特殊指標和進行一些特殊操作，如氣道閉合壓(P0.1)，描記準靜態(tài)P-V曲線等。具有屏幕顯示功能的呼吸機使得呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測更加容易和一目了然。概述第4頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)氣道壓力

氣道壓力監(jiān)測是最基本的監(jiān)測手段，常見的監(jiān)測指標包括氣道峰壓(Ppeak)，平均氣道壓(Pmean)、平臺壓(Pplat)等。第5頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)氣道壓力【操作方法及程序】在呼吸機面板或其他呼吸監(jiān)護設備上監(jiān)測各種壓力數(shù)值及波形。在壓力控制模式常用監(jiān)測指標為最高氣道(Phigh)，平均氣道壓(Pmean)以及呼氣末正壓(PEEP)。第6頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)氣道壓力【操作方法及程序】

在定容控制通氣時，監(jiān)測可以得到如下圖所示的曲線，可獲得氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)，平臺壓(Pplat)，呼氣末正壓(PEEP)。第7頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)氣道壓力氣道峰壓氣道平臺壓用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）容量控制模式時的壓力-時間曲線第8頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力峰值壓力--呼吸機送氣過程中的最高壓力--容量控制通氣時取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式--壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近--用于克服胸、肺粘滯阻力和彈性阻力。與吸氣流速、潮氣量、氣道阻力、胸肺順應性和呼氣末正壓（PEEP）有關。第9頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)氣道壓力平臺壓力--平臺壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近--壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預設壓力即為平臺壓力--用于克服胸肺彈性阻力。與潮氣量、胸肺順應性、PEEP有關。若吸入氣體在體內有足夠的平衡時間，可間接反映肺泡壓。第10頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力呼氣末壓力--呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓--在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內壓力，則與內源性呼氣末正壓有關(當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內壓仍為正壓，即產(chǎn)生內源性呼氣末壓力)第11頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力非彈性阻力，包括氣道阻力、慣性阻力和組織的粘性阻力，占總阻力的30%。彈性阻力：（肺和胸廓的彈性阻力），占總阻力的70%,是平靜呼吸時主要阻力。第12頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項】1．監(jiān)測需在患者自主呼吸吸完全抑制或較微弱、相對平穩(wěn)狀態(tài)下進行，平臺壓的準確測量需采用吸氣末阻斷法進行。2.不同的監(jiān)護設備所提供的壓力監(jiān)測點有所不同，各種壓力采用的縮略符也有所不同，應參考儀器使用說明分析數(shù)據(jù)。第13頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項】

3．因受人工氣道、機械通氣管路和呼吸機活瓣的影響，測量的數(shù)值與真實的肺力學情況可能存在一定的差異。而且，需要定期校定壓力檢查是否準確。第14頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第一節(jié)氣道壓力【注意事項】

4．機械通氣時應設定安全的壓力報警限以保證通氣安全，一般情況下氣道峰壓不應超過40cmH2O，氣道平臺壓應控制在30--35cmH2O以內。5．在正壓通氣條件下，很多生理指標將發(fā)生改變，如CVP、PAWP等，應結合臨床分析上述參數(shù)的實際意義。第15頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力氣道阻力是氣體通過氣道進入肺泡所消耗的壓力，阻力主要源于氣體在氣道內流動時氣體分子之間及氣體分子與氣道壁之間產(chǎn)生的摩擦力。與氣體流速、氣道長度、管徑以及氣體的黏滯力密切相關，在整個呼吸過程中氣道阻力是不斷變化的，呼吸機通過計算壓力和流速的變化提供氣道阻力監(jiān)測。第16頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力【操作方法及程序】患者在機械通氣情況下，常采用吸氣末阻斷法：定容控制通氣時，給予恒流速（方波）送氣，在吸氣末阻斷氣流，使氣道壓維持在平臺壓。在吸氣末阻斷后，峰壓迅速下降，3～5s后達到平臺壓。第17頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力【操作方法及程序】同時監(jiān)測流速(F)的變化，根據(jù)公式：氣道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F，單位是cmH2O/L/s即可計算出氣道阻力。目前大部分呼吸機可在定容控制通氣時，通過持續(xù)按壓“吸氣末屏氣inspirationhold鍵”，激活吸氣末屏氣，呼吸機可自動計算阻力值，并在屏幕上顯示。第18頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項】1．由于人工氣道、呼吸機活瓣等因素的干擾，實測的氣道阻力要高于真正的阻力數(shù)值。2．吸氣末阻斷法要求除流速恒定和呼吸肌放松外，還必須有一定的平衡時間(3～5s)，對自主呼吸較強和非恒流的情況不適用。第19頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項】3．氣道阻力只是反映呼吸過程中的黏滯阻力，而呼吸過程中還有其他的阻力，如肺和胸廓運動所產(chǎn)生的彈性阻力和慣性阻力。

4．氣道阻力過高可能由于疾病本身所致，也有可能人為或機械因素所致，應加以區(qū)分，如人工氣道、管路所產(chǎn)生的阻力。第20頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第二節(jié)氣道阻力【注意事項】5．氣道阻力具有流速與容積依賴性，測量時應保證送氣流速和肺窬積在測定前后基本可比。第21頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第三節(jié)順應性順應性為彈性回縮力的倒數(shù)，整個呼吸系統(tǒng)的順應性包括肺和胸廓兩方面因素，又分靜態(tài)順應性與動態(tài)順應性，呼吸機通過氣道壓力和容量監(jiān)測推算出呼吸系統(tǒng)總體順應性。第22頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo【操作方法及程序】順應性的測量與氣道阻力的測量方法類似，可通過吸氣末阻斷法和呼氣末阻斷法獲得公式中的壓力值，同時監(jiān)測容量的變化，根據(jù)以下公式即可算出。呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)簡易的公式為：(Cst)=VT／(Pplat-PEEP)呼吸系統(tǒng)總動態(tài)順應性(Cdyn)=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)第三節(jié)順應性第23頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo【注意事項】1．應用吸氣末阻斷法測量肺順應性時，除需要流速恒定和呼吸肌松弛外，還必須有一定的平衡時間(3-5s)，對自主呼吸較強和非悄流的情況不適用。2．所測得的順應性值為平均值，不能反映呼吸系統(tǒng)在整個通氣過程中的變化。3．順應性監(jiān)測時應注意PEFPi對其數(shù)值的影響，PEEPi過高時可導致順應性值的異常降低，導致臨床判斷失誤。第三節(jié)順應性第24頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓呼氣氣流受限造成了呼氣末肺泡內壓高于大氣壓，造成內源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生。PEEPi也稱為自主PEEP(autoPEEP)，臨床分為靜態(tài)與動態(tài)PEEPi。第25頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓【適應證】機械通氣應常規(guī)檢測PEEPi，尤其是以下情況：氣道阻塞性疾病(如COPD、支氣管哮喘），呼氣時間短，高分鐘通氣量，氣道壓過高，人機不同步，不可用循環(huán)因素解釋的血流動力學不穩(wěn)定等。第26頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓【禁忌證】

沒有絕對禁忌證，當出現(xiàn)如下情況時需慎重：氣胸或縱隔氣腫時，心功能不全尤其是嚴重右心功能不全時。第27頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓【操作方法及程序】1．對于無自主呼吸的病人，通常采用呼氣末阻斷法測定，此時所測PEEPi為靜態(tài)PEEPi，為所有肺泡的平均PEEPi。(1)在機械通氣條件下，將病人鎮(zhèn)靜、肌松。(2)將外源性PEEP調節(jié)為O（也有學者主張將呼吸機與病人斷開）。(3)按“呼氣末暫?！辨I，監(jiān)測開始，顯示的數(shù)值即為靜態(tài)PEEPi。第28頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓tPPEEPi呼氣末阻斷第29頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓【操作方法及程序】2．對于有自主呼吸的病人，可采用食管囊壓技術測定，此時所測PEEPi為動態(tài)PEEPi，為最小的PEEPi。食管囊壓技術操作過程如下：(l)食管內放置食管氣囊導管，連接壓力傳感器，連續(xù)顯示胸腔內壓力。(2)從吸氣開始(A)至吸氣流速產(chǎn)生(B)之前的食管壓下降即為動態(tài)PEEPi。第30頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓第31頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第四節(jié)內源性呼氣末正壓【注意事項】1．測定靜態(tài)PEEPi時應保證病人完全鎮(zhèn)靜，甚至肌松，否則數(shù)值不準。2．測量前需將PEEP調至OcmH2O3．為準確起見，可重復監(jiān)測2～3次后取平均值。第32頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓氣道閉合壓(airwayocclusionpressure，P0.1)是吸氣開始后關閉氣道0.1s所測得的壓力。此指標反映呼吸中樞驅動強度。在自主呼吸期間，P0.1異常升高可以提示中樞驅動增加，但神經(jīng)-肌肉功能不良時。P0.1可能低估中樞驅動的增加。第33頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓第34頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓【適應證】1．P0.1可作為反映中樞驅動力的指標。2．自主呼吸模式下，可以更好地了解自主呼吸能力并調節(jié)適宜支持水平。3．在脫機過程中根據(jù)動態(tài)監(jiān)測P0.1的變化調節(jié)支持水平。4．作為預測成功脫機的指標之一。5．在輔助通氣條件下，測定P0.1可以了解呼吸機支持的程度，以防止支持不足或支持過度．第35頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓【禁忌癥】：無【操作方法及程序】1．在測定前需穩(wěn)定呼吸，為消除體位的影響（平臥位，半坐位），每次測定應取相同的體位，以便動態(tài)觀察。

第36頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓【操作方法及程序】2．P0.1臨床有兩種測定方法。(l)單一呼吸測定法：由呼吸機備有測量程序（手工操作），單次進行在呼吸末氣道閉合的方法進行分析。每次取值至少3次，算出平均值。(2)連續(xù)測定法：當呼吸機為壓力觸發(fā)并且沒有flow-by時，呼吸機自動連續(xù)分析最小的氣道閉合壓，可連續(xù)顯示P0.1數(shù)值。第37頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第五節(jié)氣道閉合壓【注意事項】1．測定P0.1時，患者需有相對穩(wěn)定的自主呼吸。2．不同體位可影響P0.1的測定結果。3．P0.1的測定不應在流速觸發(fā)或有flow-by的情況下測定，此時明顯干擾測定值。第38頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)壓力、容積和流速是呼吸機監(jiān)測最基本的指標，將其中兩種指標相結合，在每個呼吸周期得到閉合的呼吸環(huán)，常用的呼吸環(huán)為壓力一容積環(huán)，容積一流速環(huán)，壓力-流速環(huán)。第39頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)【適應證】適用于機械通氣患者，尤其適用于以下患者。l．呼吸衰竭診斷未明的患者。2．急性呼吸窘迫綜合征患者。3．慢性阻塞性肺疾病患者。4．急性心源性肺水腫患者。5．呼吸機依賴患者。第40頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)【適應證】適用于機械通氣患者，尤其適用于以下患者。6．困難脫機的患者。7．行心肺手術或移植的患者。8．有肺損傷的高?；颊摺?．有嚴鶯心肺疾患的患者。10．老年患者第41頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（一）流速一時間波形【操作方法及程序】可通過調整呼吸機的波形監(jiān)測為流速-時間波形監(jiān)測。1．自主呼吸時為正弦波，呼吸機控制通氣時可有方波、減速波或加速波。2．呼氣氣流波形反映呼吸系統(tǒng)的機械特性、通氣機管路和患者氣管阻力的變化。第42頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（一）流速一時間波形【操作方法及程序】3．當存在呼氣氣流限制，吁氣氣流不能到達基線時，提示肺過度肺膨脹和PEEPi的存在。4．波形的異常可提示通氣管路有阻抗或阻塞。(l)呼氣時間延長，吸氣氣流一時間波形正常，呼氣阻力增加。(2)吸氣氣流減小，吸氣時間延長，呼氣氣流波形正常，表明吸氣阻力增加。第43頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（二）壓力一時間波形【操作方法及程序】可通過調整呼吸機的波形監(jiān)測為壓力一時間波形或應用床邊呼吸功能監(jiān)測儀器監(jiān)測。第44頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（三）容積一時間波形【操作方法及程序】可通過調整呼吸機的波形監(jiān)測為容積一時間波形或應用床邊呼吸功能監(jiān)測儀器監(jiān)測。第45頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）【操作方法及程序】1．目前大部分呼吸機可監(jiān)測F-V環(huán)，其吸氣部分是由通氣機設定的，呼氣部分由患者呼吸系統(tǒng)彈性回縮力、氣道和氣管導管的阻力等因素決定。2．當存在呼出氣流限制，呼氣潮氣量曲線顯示特征性的曲線形狀（凸向容量軸），并在下一次機械吸氣開始吸氣氣流突然終止，提示存在PEEPi及動態(tài)肺過度膨脹（見下圖：）。第46頁,共116頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）第47頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)3．連續(xù)最大F-V環(huán)可用于評價對治療（支氣管擴張藥）的反應。4．F-V環(huán)外形突然變化說明急性臨床狀況惡化（即急性支氣管痙攣、大氣道黏液栓、氣管導管扭結增加上氣道阻力）．5．存有大量分泌物患者F-V環(huán)呼氣部分呈特征性鋸齒樣外形，經(jīng)過吸痰后可以恢復正常。（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）第48頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)【注意事項】1．呼吸系統(tǒng)以容積功能描記時的F-V環(huán)，最大F-V環(huán)廣泛用于診斷肺功能的實驗，在阻塞性、限制性疾病及上氣道阻塞發(fā)生特征性F-V外形異常。近代呼吸機可連續(xù)監(jiān)測F-V環(huán)的變化。2．在ICU描記最大F-V環(huán)明顯受到限制。因為產(chǎn)生最大能重復的用力呼吸需要病人完全合作。（四）流速-容積環(huán)（F-V環(huán)）第49頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）呼吸系統(tǒng)的P-V環(huán)是描述整個呼吸系統(tǒng)靜態(tài)機械特征，是用于診斷目的的生理學方法，是嚴重肺疾病測定肺功能的實驗方法之一。曲線兩個特殊點作為機械通氣的目標.LIP：代表吸氣順應性改善的點，指出萎陷肺泡復張點.UIP：代表肺過度膨脹點。目前床旁描記P-V環(huán)業(yè)已作為監(jiān)測、診斷和通氣機治療研究的重要手段。第50頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）【操作方法及程序】描記P-V曲線的方法有低流速方法（<1OL/min)、吸氣阻斷法、超大注射器方法。臨床常用低流速法和吸氣末阻斷法描記P-V曲線。第51頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）1．流速法操作步驟(1)在充分鎮(zhèn)靜的基礎上，應用肌松藥，以完全抑制病人的自主呼吸。確認血流動力學穩(wěn)定和自主呼吸消失后繼續(xù)以下操作。(2)機械通氣模式設為壓力控制通氣(PCV)，F(xiàn)i02=lOO%,PEEP=OcmH20,調節(jié)壓力控制水平和吸呼比(I/E),使潮氣量和通氣頻率(RR)與初始設置近似。若在此過程中脈搏血氧飽和度(SPO2)下降至88%以下，應停止P-V曲線測量。(3)調節(jié)PCV至35cmH20，測量此時的VT，再調回初始位置。(4）將模式改為窖積控制通氣(VCV)．調節(jié)VT與PCV時的VT相等．RR一6～8/min．PEEP-OcmHz()，I/E=4t1．i02—100%．流速波形為方波，測定此時的P-V曲線。(5)將模式和參數(shù)轉回到初始PC'V的設置。(6)部分呼吸機設有低流速法測定P—V曲線的快捷方式：從<5L/min流速描記P-V曲線，臨床操作方便，準確。第52頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）2．吸氣末阻斷法操作步驟(l)鎮(zhèn)靜。充分鎮(zhèn)靜的前提下，給予肌松藥。(2)將通氣方式設為容積控制通氣．(3)待病人自主呼吸完全消失及各項生理學指標穩(wěn)定后，記錄基礎通氣參數(shù)，測定PEEPi．共3次。(4)預設潮氣量的確定：最低50ml，最大不超過800ml，或不能使相應的平臺壓超過35cmH2O．以50～lOOml為間隔，設置12--15個測量點。以隨機的方式安排測量點的順序。(5)將PEEPifH為OcmHzO．按隨機提供的潮氣量大小設置不同的潮氣量，在各潮氣量通氣3～5次后，通過恃續(xù)按壓inspirationhold鍵3s以上以測定相應的平臺壓．(6)每完成一次測量后需返回基礎通氣狀態(tài)10～15次通氣后，再輸入下一個潮氣量并測定相應的平臺壓，直到完成所有的測量。(7)待肌松藥效基本消除后，停用鎮(zhèn)靜藥。(8)按測定的平臺壓和相應的潮氣量描記P-V環(huán)。第53頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第六節(jié)呼吸力學曲線與呼吸環(huán)（五）靜態(tài)壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）【注意事項】1．在正常呼吸范圍(接近FRC)彈性回縮力產(chǎn)生的壓力與肺容量呈線性關系．彈性回縮力的倒數(shù)是順應性，即P-V曲線的斜率．呼吸系統(tǒng)彈性（指肺與胸壁）回縮力平均lOcmH2O/L，相當呼吸系統(tǒng)順應性(Crs0.1L／cmH2O)。2．呼吸系統(tǒng)在容量的兩個極端曲線變平反映了肺順應性下降，正常呼吸系統(tǒng)完全膨脹壓力大約35cmH2O。3．充氣與放氣P-V曲線的區(qū)別：表明肺機械特性變化是可塑性彈性物質的釣征．涉及壓力一容量的滯后現(xiàn)象，大部分是由于肺泡內層表面活性物質作用的結果．4．P-V曲線的充氣支LIP是預測最小PEEP．防止肺泡萎陷，而UIP是由丁粗略估計最大壓力．相當于肺活量的85%-90%。P-V曲線的放氣支最大彎曲點要比LIP高2～3cmH2O。5．呼吸環(huán)的任何改變都可能包括機械性和病理、生理改變兩方面原因分別或同時存在，應注意鑒別并采取合適的處理方法．6．不同的通氣模式下對于呼吸環(huán)的解釋是不同的，主要分為3種情況：壓力控制模式、容量控制模式和自主呼吸模式。第54頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測危重患者呼吸支持既要防止支持過度，導致呼吸肌廢用性萎縮（醫(yī)源性呼吸機依賴），又應防止支持不足，導致呼吸肌疲勞，呼吸氧耗增加。因此必須監(jiān)測呼吸功，了解患者的呼吸功能和呼吸機對患者的影響，指導機械通氣模式和參數(shù)的調整，呼吸功實際上是對呼吸肌后負荷的一種評估。第55頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測吸氣時影響肺膨脹的主要因素為胸肺彈性阻力（胸肺順應性）和非彈性阻力（氣道阻力和組織黏性）。呼吸肌收縮產(chǎn)生的力，用于克服上述兩種阻力，使肺泡容量增加。呼吸功(WOB)即為變化的壓力(P)和變化的容量(dv)的積分．即WOB=∫Pdv。壓力容量環(huán)反映呼吸做功，其面積可以計算呼吸功。第56頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【適應證】臨床上通過各種手段監(jiān)測并調整呼吸功對患者呼吸治療及脫機具有重要的指導作用．l．幫助選擇最佳通氣方式和呼吸參數(shù)，指導呼吸支持治療．最大限度減少呼吸后負荷，避免呼吸肌疲勞．(1)用PSV給病人部分呼吸支持時，可以通過測定WOB了解病人的最佳PSV壓力水平．使病人承擔正常的生理呼吸功，促進呼吸肌的自身調節(jié)。若PSV壓力過?。粑С植怀浞謱⒓又睾粑∝摵桑^大則不利于呼吸肌的鍛煉和恢復．第57頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【適應證】(2)慢性呼吸衰竭病人，若呼吸肌已經(jīng)出現(xiàn)疲勞時，應選用呼吸支持較高，使得WOB全部由呼吸機完成，即WOBp=0。使呼吸肌完全處于休息狀態(tài)，避免肌肉缺血，以利于其早日恢復。但若PSV的壓力過大，或全部呼吸支持的時間過大，可引起呼吸肌萎縮．反而使機械通氣的時間延長，造成撤機困難．第58頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【適應證】2．判斷呼吸功增加的原因，是由于彈性功和阻力功增加，還是由于呼吸機的附加功(WOBi)增加．3．監(jiān)測病人呼吸功能恢復程度，指導呼吸機撤離。4．了解各種通氣模式和呼吸設備對呼吸功的影響：呼吸功的監(jiān)測可以準確反映呼吸機的設備和通氣模式對病人呼吸肌負荷的影響。第59頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【操作方法及程序】1．監(jiān)測內容(1)生理功：包括病人自主呼吸時為克服彈性阻力所做的彈性功和克服氣道阻力所做的阻力功。正常約0.5J／L，當肺容積過高時，胸廓產(chǎn)生向內的彈性回縮力，擴張胸廓就需克服其彈性回縮力做功．當氣道阻力增高、氣流速度過快時，氣道阻力功增高．當氣道阻力、組織阻力明顯增加及深呼吸時，呼氣過程需呼吸肌參與而做功，有時甚至超過吸氣功。第60頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【操作方法及程序】1．監(jiān)測內容(2)附加功：是病人自主呼吸時，為克服呼吸設備（氣管內導管，呼吸機回路，按需氣流等）的阻力負荷所做的阻力功．這是強加于生理功上的額外負荷。在某些情況下，附加功可以等于、甚至大于生理功。第61頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【操作方法及程序】2．監(jiān)測方法(1)將食管氣囊導管插入食管測胸腔內壓，阻塞法確認位置．（2)流量傳感器連接于氣管插管和呼吸機Y管之間，測定氣體流率和氣道壓力．若氣管插管巳拔除，則用鼻夾夾住雙鼻，口器置于口唇和牙齦之間形成閉合回路，流量感受器接于口器。第62頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【操作方法及程序】2．監(jiān)測方法(3)根據(jù)氣管插管長度，將內徑1.5mm硅膠管插入氣管插管遠端，硅膠管與食管壓力延長管相連，測定氣管插管遠端的壓力（PETT)．(4)通過胸腔內壓變化與容積改變的積分獲得患者所做的總呼吸功(WOBp）(J/L)．將WOBp(J/L)乘以分鐘通氣量，則得到WOB(J/min)。第63頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【操作方法及程序】2．監(jiān)測方法(5)將PETT的改變和容積改變積分可獲得器械導致的附加功(WOBi)。(6)患者自主呼吸時（CPAP和T管條件下），WOBp減去器械導致的WOBi，剩余部分為克服自身氣道阻力和彈性阻力所做的功，即生理呼吸功(WOBp)。第64頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【注意事項】1．呼吸功常用于指導脫機，正常值為0.3～0.6J/L。一般認為：①呼吸功(WOBp)<0.75J/L，脫機多能成功，②WOBp>0.75J/L，可導致呼吸肌疲勞，WOBp0.85～1.15J/L是典型的運動負荷增加，而WOBp>1.25J/L是導致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷狀態(tài)。因此，積極降低或調整呼吸功是十分必要的。第65頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第七節(jié)呼吸功監(jiān)測【注意事項】2．導致呼吸功增加的因素：①氣道阻力增高。②肺胸廓順應性降低。③內源性PEEP。④呼吸機回路的阻力過高。⑤氣管導管內徑過小、打折、彎曲度大等。第66頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測技術【適應證】主要應用子有創(chuàng)機械通氣患者，呼氣末CO2的監(jiān)測可間接反映動脈血CO2分壓的水平。

第67頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測技術【操作方法及程序】一般分為主流式與旁流式。1．首先將CO2傳感器定標，將CO2測量設置為“開”。2．將C02測量窗傳感器接頭連接在接近人工氣道側的呼吸機管路上（主流式），或在接近人工氣道側呼吸機管路上連接帶有側孔的細管通過負壓吸出氣道內的氣體到CO2傳感器進行測定（旁流式）。第68頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測技術【操作方法及程序】3．將CO2傳感器按箭頭所示方向安裝在測量窗上。4．應注意觀察潮氣末CO2波形的變化以觀察其數(shù)值的準確性。第69頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測技術【注意事項】1．更換呼吸機或長時間不用CO2監(jiān)測功能時，在使用前要重新定標(可以在空氣中定標,定標成功后取下CO2),但應注意不要朝傳感器方向呼氣。2．當通氣或血流受影響時均會影響數(shù)值的準確性，故在開始檢測時同時取動脈血做血氣分析以了解與PaCO2的關系。第70頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第八節(jié)呼氣末C02監(jiān)測技術【注意事項】3．影響ETCO2的因素有以下幾點：(1)呼吸機管路避免漏氣，氣管插管囊周圍避免漏氣．(2)發(fā)熱、代謝率加快等CO2產(chǎn)生增加時ETCO2偏高。(3)低體溫、低灌注、失血、肺栓塞時ETC02偏低。第71頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)可及時連續(xù)評價血氧飽和度狀態(tài)，了解機體氧合功能，盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，以提高重危病人的安全性。正常氧飽和度是96%～98%；脈搏血氧飽和度值的變化受循環(huán)與氧合的雙重影響。第72頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測【適應證】1．具有氧合功能障礙的患者。2．具有潛在氧合功能障礙的重癥患者。3．在診療過程中（如支氣管鏡檢查、吸痰等）需連續(xù)監(jiān)測血氧變化者。第73頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測【操作方法】

1．檢測部位，通常安置于手指或腳趾的甲床。2．一般應用指套或指夾方法，將傳感器光源對準甲床。3．應注意識別脈搏波形：如正常信號，低灌注波形，噪聲與運動偽像。4．正常脈搏信號是有一尖的波形，其下降支有一明顯的切跡；此時記錄數(shù)值能反映動脈血氧合變化，即Sp0290%．相當Pa0260mmHg；SpO295%．相當Pa0270mmHg。第74頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測【注意事項】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準確性。(1)運動偽像。(2)存在異常血紅蛋白（主要是碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白）。(3)血管內的有色物質（如甲基藍）。第75頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測【注意事項】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準確性。(4)測量電極暴露于外來光及手術電灼之中可干擾測定。(5)組織低灌注及低溫狀態(tài)。(6)皮膚色素沉著。(7)指甲有指甲膏或別的覆蓋物。第76頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測【注意事項】1．下列因素可能影響SpO2判讀的準確性。(8)血氧飽和度低于90%時，SpO2準確度下降。(9)受氧解離曲線的影響，在高血氧飽和度水平時，SpO2對血氧分壓的變化相對不敏感。2．若Sp02探頭重復使用，探頭應該在每次使用后根據(jù)廠商建議進行清潔、消毒。第77頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析血氣分析是臨床上用于判斷機體是否存在酸堿平衡失調以及缺氧和缺氧程度重要的檢驗手段。

第78頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【適應證】1．凡可疑心肺、胸膜或中樞病變導致肺通氣、換氣障礙。(1)呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動、顱內占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）。(2)呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質炎、嚴重失鉀、重癥肌無力）。(3)急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）。第79頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【適應證】1．凡可疑心肺、胸膜或中樞病變導致肺通氣、換氣障礙。(4)急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿腫）。(5)急性胸膜腔病變（炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）。(6)慢性肺病、支氣管病、胸廓病變。(7)各種原因的肺水腫。(8)機械通氣。第80頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【適應證】2．酸堿代謝失衡。(l)攝入過多，酸（NH4CI、水楊酸鹽）；堿(NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉）。(2)產(chǎn)生或失去過多，產(chǎn)生酸過多即出現(xiàn)酸中毒；失去酸過多出現(xiàn)堿中毒。第81頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【適應證】2．酸堿代謝失衡。(3)捧出HCO3-過多（腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制藥、腹瀉）。(4)排出酸減少（腎衰竭）。(5)血清鉀異常。第82頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【操作方法及程序】穿刺方法：1．告知病人，使病人放松。2．著帽子、口罩，操作前洗手。3．觸摸動脈搏動．選取穿刺點，可選擇雙側股動脈、橈動脈、足背動脈、肱動脈等動脈搏動明顯部位．4．以選擇的動脈穿刺點為中心直徑3cm進行消毒，同時消毒穿刺時進行按壓動脈搏動的手指，一般為示指及中指。第83頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【操作方法及程序】穿刺方法：5．應用一次性血氣針或肝素濕潤的注射器。設置肝素抗凝注射器針栓位置，以1～2ml為宜。6．于指尖動脈波動最明顯處，應用肝素抗凝注射器穿刺，垂直皮膚進針，見顏色鮮紅動脈血頂入注射器即針尖進入動脈，待動脈血充滿針栓即穿刺成功。第84頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【操作方法及程序】穿刺方法：7．采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，把注射器放在兩手手掌之間轉動，混勻抗凝血。8．穿刺成功后立即送檢。9．送檢時應標明吸人氯濃度(FiO2)及其他相關信息（如體溫、血紅蛋白等）。第85頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【注意事項】l.穿刺區(qū)皮膚如有破潰、感染、硬結、皮膚病等，不能進行穿刺取血。2．抗凝。可用一次性血氣針，內含鋰抗凝劑，如應用普通注射器，應使用肝素濕潤注射器；禁止應用乙二胺四乙酸(EDTA)、檸檬酸鹽、草酸鹽或者氟化鈉等抗凝劑。以免對血氣機的檢測電極性能造成不良影響。同時防止抗凝劑對標本產(chǎn)生稀釋作用。高濃度肝素鈉會導致結果中鈉讀數(shù)的升高。

第86頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【注意事項】3．采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，再把注射器放在兩手手掌之問轉動5～15s，使血液與抗凝劑充分混勻，凝血將影響血氣檢查結果。對血樣進行分析前，務必使標本充分混合以使標本各部分內容一致，應輕輕倒置、搖晃標本至少30s以使標本充分混合。4．采取標本不能出現(xiàn)氣泡，一旦出現(xiàn)氣泡，取得的標本必須放棄。第87頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【注意事項】5．時間。抽血后立即測定。從采集標本到完成測定，期間最好不超過30min。用于血氣電解質、葡萄糖、乳酸鹽分析的標本應于采集后盡快得到分析（如分析指標為血氣、電解質、HCT須在樣本采集后15min內完成分析，如分析包括葡萄糖和乳酸鹽，則必須在采集后5min內完成分析）如不能立即測定，留置4℃冰箱保存，以減慢新陳代謝的速度，保存時間不超過2h。第88頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析【注意事項】6．對使用呼吸機或需要補充氧氣的病人，在呼吸機參數(shù)或Fi02發(fā)生變動后至少要再等候20min才能開始樣本收集。7．標本的影響因素。室溫、血樣采集及分析時間間隔過長，血白細胞或網(wǎng)狀細胞增多．血樣混合不充分，未經(jīng)肝素化處理，及血氣分析儀分析包安裝不正確。8．應用血氣儀檢測，應根據(jù)使用說明書要求進行操作。第89頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十節(jié)血氣分析第90頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十一節(jié)床邊胸片【適應證】1．判斷置于患者體內的治療管路的位置，如氣管內導管、深靜脈導管、肺動脈導管等。2．幫助確定是否存在胸部疾病及其演變過程和對治療的反應，如肺水腫、肺炎、誤吸、占位性病變、肺不張、氣胸，胸腔積液等。【禁忌證】無絕對禁忌證。嚴重血流動力學不穩(wěn)定患者搬動時應慎重。第91頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十一節(jié)床邊胸片【注意事項】1．檢查過程中注意保護與病人連接的各類治療、管路／線路。2．注意放射性防護，早孕患者原則上不能應用。3．應盡量避免胸部電極片、各種管路／線路置于拍攝范圍之內。4．記錄投照體位和拍攝條件，以便于前后對比。第92頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【適應證】1．普通胸部CT適應證包括但不僅限于以下臨床情況：(1)進一步評估在胸片上發(fā)現(xiàn)的異常。(2)懷疑患者胸部存在疾病，但胸片未能顯示。(3)評估已知的肺（胸）外疾病的肺部表現(xiàn)。(4)可疑胸部血管畸形。第93頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【適應證】(5)可疑的胸部先天異常。(6)評估肺實質和氣道疾病的分布范圍。(7)胸部外傷。(8)CT引導下的活檢和引流操作。

第94頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【適應證】2．CT肺動脈造影(CTPA)適應證包括但不限于以下臨床情況。(l)臨床懷疑肺栓塞。(2)因存在基礎心肺疾病可能導致肺通氣／灌注掃描檢查可信度下降，且疑診肺栓塞的病人。(3)肺通氣／灌注掃描不能確診的疑似肺栓塞病人。(4)傳統(tǒng)導管肺動脈造影有禁忌的病人。

第95頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【適應證】3．高分辨率CT(HRCT)適應證包括但不限于以下臨床情況。(1)評估胸片或普通胸部CT發(fā)現(xiàn)的彌漫性肺疾病。(2)臨床疑診肺疾病而胸片正?；驘o法明確病變性質。(3)可疑小氣道疾病。(4)可疑支氣管擴張。第96頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【禁忌證】1．胸部CT檢查沒有絕對的禁忌證。對于嚴重血流動力學不穩(wěn)定和呼吸衰竭的患者應謹慎。2．相對的風險與注射碘造影劑有關，包括過敏反應、腎毒性和軟組織外滲等。第97頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【操作方法及程序】1．評估考慮到重癥病人在轉運和檢查過程中具有較大的風險，因此應仔細評估CT檢查可能帶來的益處和風險，權衡利弊，謹慎決策。2．轉運具體可參考“第三篇危重病人的院內和院外轉運”。第98頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十二節(jié)胸部CT【注意事項】呼吸急促的病人可能無法在圖像采集過程中屏氣或安靜的呼吸，而急促的呼吸運動可能導致掃描質量低劣，不能作出診斷，對于這樣的病人應當考慮給予病人適當?shù)逆?zhèn)靜以控制通氣。第99頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定膈肌是最主要的吸氣肌，在吸氣過程巾所起的作用占所有吸氣肌的60%～80%-開展膈肌功能的測定，對于防治膈肌疲勞、指導人工通氣時呼吸機的撤離及評價呼吸功能康復效果等方面具有重要意義。第100頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【適應證】1．膈肌功能狀態(tài)的評價。2．人工通氣時判斷能否撤機的參考指標。3．其他如神經(jīng)傳導功能等。第101頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【禁忌證】1．需最大用力的檢查，不宜用于氣胸、顱內高壓和顱內出血患者。2．需放置食管和胃囊管的檢查，不宜用于食管梗阻、胃穿孔、上消化道出血和吞咽障礙者。3．磁波刺激膈神經(jīng)法不宜應用于有癲癇發(fā)作、顱內損傷和安裝心臟起搏器或其他起搏器者。第102頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【操作方法及程序】膈肌與一般骨骼肌不同，在人體不能直接測定膈肌的收縮力，常通過測定胸腹內壓間接評價其收縮功能。常用的方法包括：①跨膈肌壓與最大跨膈肌壓；②膈肌耐力試驗；③膈肌肌電圖；④膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的跨膈肌壓等。

第103頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【操作方法及程序】1．垮膈肌壓與最大跨膊肌壓跨膈肌壓（Pdi）為吸氣相腹內壓（胃內壓，Pga）與胸膜腔內壓(食管壓，Peso)的差值(Pdi=Pga-Peso)。通常取吸氣末的數(shù)值。最大跨膈肌壓(Pdimax)是指在功能殘氣位、氣道阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸氣時產(chǎn)生的Pdi最大值。第104頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【操作方法及程序】1．垮膈肌壓與最大跨膊肌壓操作程序及方法

受試者取坐位，鼻腔及咽部表面麻醉和用1%的麻黃堿收縮鼻黏膜后

，經(jīng)鼻孔插入兩條末端帶有氣囊的聚乙烯導管（氣囊預先抽空）放置到胃（深度約60cm）及食管下1／3處（深度為40～45cm）。分別從兩條導管注入6ml氣體，再回抽氣體使胃氣囊保留1.5ml氣體，食管氣囊保留0.5ml氣體．根據(jù)示波器的波形對導管的位置進行調整。正常情況下，當氣囊位置適中時，壓力波形應顯示兩個相反的波形（吸氣時食管內為負壓，胃內為正壓）。第105頁,共116頁，2024年2月25日，星期天Logo第十三節(jié)膈肌功能測定【操作方法及程序】1．垮膈肌壓與最大跨膊肌壓操作程序及方法

測定時，受試看口含連接三通閥的咬口，三通閥先通空氣，夾上鼻夾，注意口角勿漏氣。讓受試者平靜呼氣至功能殘氣位時，轉動三通閥阻斷氣道，立即囑受試者做最大努力吸氣，記錄的Pdi最大值為Pdimax。做最大努力吸氣的方法可以用自然用力吸氣法、鼓腹法，收腹吸氣法和熒光屏顯示壓力反饋指導法等，另一測定方法為最大吸鼻跨膈肌壓(Pdisniff)。受試者呼氣至功能殘氣位，囑其以最大的力量吸鼻，記錄Pdi值。