心血管內(nèi)科疾病

第一章冠心病

第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

【概述】

穩(wěn)定型心絞痛是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心臟負(fù)荷的增加，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的

需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

一、多數(shù)的情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收縮壓”的水平上發(fā)生，以發(fā)作性胸

痛為主要癥狀。有以下特點：

（-）部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或頸部。

（-）性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒妁性的常伴有瀕死的恐懼感。

（三）誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。

（四）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3?5分鐘內(nèi)可消失。

（五）緩解方式：停止誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

二、體征：平時一般無體征，發(fā)作時可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗，有時可有暫時性心

尖區(qū)收縮期雜音等。

【輔助檢查】

一、心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法。

（-）靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，部分有陳舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。

（二）發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移》0.Imv,發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)

作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正?；?。

（三）心電圖負(fù)荷試驗：運動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移20.Imv并持續(xù)2分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

（四）動態(tài)心電圖：出現(xiàn)患者活動和癥狀相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。

二、放射性核素心肌顯像（ECT）：靜息時心肌缺血區(qū)在運動后可顯示灌注缺損。

三、冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。

四、其他：

（-）多排螺旋X線計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）。

（二）心臟超聲顯像，發(fā)現(xiàn)心室壁節(jié)段性運動障礙。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素、發(fā)作時心電

圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。

二、鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病鑒別。

【治療】

一、發(fā)作時的治療：發(fā)作時休息立即可緩解癥狀。舌下含化硝酸甘油，數(shù)分鐘可緩解癥狀。可

考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

二、緩解期的治療：

（-）藥物治療為基礎(chǔ)：

1.阿司匹林:75?150mg/d；

2.B受體阻滯劑：從小劑量開始，以心率不低于50次/分為宜；

3.調(diào)節(jié)血脂藥物；

4.ACEI類藥物；

5.鈣拮抗劑；

6.硝酸酯類藥物。

（二）介入治療：

1.經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險的存活心肌的患者；

2.心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌者；

3.介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄伴心絞痛者；

4.冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者。

（三）外科治療，病情復(fù)雜時可以選擇CABG手術(shù)：

1.嚴(yán)重左主干或等同病變；

2.冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；

3.介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常。

第二節(jié)急性冠脈綜合征

【概述】

急性冠脈綜合征（ACS）是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、

冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬

高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【臨床表現(xiàn)】

一、不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠

脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹鳌?/p>

（-）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。

（二）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛

的活動閾值明顯減低，加重一級至少達(dá)ccsc分級ni級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。

（三）靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸

甘油效果差。

（四）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

（五）變異型心絞痛:休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。

二、急性心肌梗死

（一）反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑塊

破裂、形成非閉塞性白色血栓則表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,或閉塞性紅色血栓病理

改變則表現(xiàn)為$T段抬高型心肌梗死（STEMI）,

（-）先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸前不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為

多見，部分病人癥狀不明顯。

（三）疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效

差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。

（四）全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細(xì)胞增加等

【輔助檢查】

一、心電圖

（一）不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移Imv,發(fā)作緩解后即恢

復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

（二）非ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有ST-T

逐漸恢復(fù)的動態(tài)改變，無Q波的形成。

（三）ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或消失，出

現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”。部分病人發(fā)作后出

現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激綜合征圖形。

二、心肌標(biāo)記物

（-）肌紅蛋臼：發(fā)病后1?4小時即可升高達(dá)高峰，但特異性較低。

（二）肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4?8小時內(nèi)超過正常范

圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2?3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性。

（三）心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnl）：發(fā)病3小時后即可升高，cTnl

可持續(xù)升高7?10天，而cTnT則可持續(xù)升高達(dá)10?14天，具有高度的特異性和敏感性。

三、心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，

尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。

四、核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)血流

量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。

五、冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑

塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進(jìn)行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為

嚴(yán)重病變或多支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷

（-）有缺血性胸痛的發(fā)作；

（二）心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化；

（三）同時伴有心肌標(biāo)記物升高和降低。

二、鑒別診斷

（-）急性心包炎；

（-）急性肺栓塞；

（三）急腹癥；

（四）急性主動脈夾層。

【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療

（一）疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護(hù)室，立即作12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標(biāo)記物、

嚼服阿司匹林162?300mg,建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。

（―）休息：急性期臥床休息1周。

（三）吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。

（四）護(hù)理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當(dāng)

室內(nèi)、室外活動。

(五)解除疼痛：

1.硝酸甘油0.3?0.6mg,疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10-20ug/min持續(xù)滴注或

微泵注射；

2.嗎啡3?5mg緩慢iv,5?10分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過10?15mg,也可選擇皮下注射

3?5mg/次。

二、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死

(-)危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險分層：

1.低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者；

2.中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者；

3.高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持續(xù)性低血壓等。

(―)抗血栓治療：

1.阿司匹林：一旦確診立即首次阿司匹林300mg頓服，后每天100mg維持治療；介入治療前

2?3天必須開始使用300mg/d,持續(xù)用至介入支架置入后改為100mg/d長期服用；

2.氯毗格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯叱格雷首劑300mg,后改為75mg/d維持治療。擬

行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯毗格雷，首劑300mg,如術(shù)前使用

則應(yīng)首劑600mg,后改為75mg/d維持治療至少12個月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞或

血小板減少應(yīng)立即減量或停藥；

3.血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準(zhǔn)備行介入治療或

介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min,

iv.drip30min,隨后0.lug/kg/min,iv.drip,2~5天；同時低分子肝素皮下注射ql2h,3?5天。

4.抗凝血酶治療：

(1)對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U,再以1000U/h靜滴24?48h后，

3?5天。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的1.5?2倍。

(2)低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3~5天。

(3)介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素6000?8000IU,手術(shù)每延長1小時應(yīng)補(bǔ)加肝素

2000IU,保持ACT2300S。介入術(shù)后繼續(xù)低分子肝素皮下注射ql2h,3~5天。

(-)介入治療：

1.低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療。

2.中、高?；颊摺⑿慕g痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急介入

性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP,血壓穩(wěn)定即行介入治療。

三、ST段抬高心肌梗死

(-)溶栓治療：

1.溶栓適應(yīng)癥：

(1)持續(xù)胸痛》半小時，含硝酸甘油不緩解；

(2)相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.IMv、胸導(dǎo)＞0.2mV；

(3)發(fā)病W6小時；

(4)若發(fā)病后6?12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓；

(5)年齡＜75歲。

2.溶栓禁忌癥：

(1)兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸潰瘍病、咯血？)近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺史、有

創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。

(2)溶栓前經(jīng)治療的血壓仍，180/110mmHg。

(3)高度懷疑主動脈夾層者。

(4)既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。

(5)有出血性視網(wǎng)膜病史。

(6)各種血液病、出血性疾病或出血傾向者。

(7)嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤。

3.溶栓步驟：

(1)即刻口服水溶性的阿司匹林0.3g,3?5日后改為100mg長期服用。

(2)溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標(biāo)記物和18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

(3)藥物選擇：尿激酶(UK)：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip,

30min；12h后皮下注射低分子肝素ql2h；重組鏈激酶(rSK)：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或

生理鹽水中，ivdrip,60min；12h后皮下注射低分子肝素ql2h；重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)：

先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予下列一種方法：國際習(xí)用法：15mg,iv,隨后W50mg在

30min內(nèi)iv.drip,余下W35mg在60min內(nèi)iv.drip,總量＜100mg。國內(nèi)試用法：8mg,iv,42mg

于90min內(nèi)iv.drip。總量50mg；rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700?1000U,iv.drip,48h,以

后再改為皮下低分子肝素ql2h,3?5天。

(4)監(jiān)測項目：

①癥狀和體征。

②心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點固定標(biāo)記。

③發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CKT1B。

④用肝素者定期復(fù)查PT、APTTo

(5)評價冠脈再通的指征：

直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達(dá)H、III級者提示血管再通。

間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上(第b和c組合不能判斷再通)，可臨床考

慮血管再通：

①胸痛在突然減輕或消失；

②上抬的ST段迅速(30分鐘內(nèi))回降＞50%,甚至回到等電位線；

③出現(xiàn)再灌注心律失常；

④CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。

(6)溶栓的并發(fā)癥：

①輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等；

②再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過敏反應(yīng)。

(二)介入治療(PCI)

1.直接PCI適應(yīng)癥：(DST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯；(2)ST段心肌梗死伴有心源性休克;

(3)適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者。

應(yīng)注意：發(fā)病12小時以上不宜行PCI,不宜對非梗死相關(guān)的動脈行PCI,要由有經(jīng)驗的者施行

PCI手術(shù)。

2.補(bǔ)救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。

3.擇期PCI適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定7?10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留病變者可行PCI治療。

(三)B受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用B受體阻滯劑或現(xiàn)服B受體阻滯劑、劑量

不足者均應(yīng)使用足量的B受體阻滯劑。

（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）或ATI受體拮抗劑（ARB）：在無禁忌癥的情況下，溶

栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或ARBo從低劑量開始逐漸增加劑量至靶劑量。

（五）調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂藥物，以穩(wěn)定斑塊，

并長期應(yīng)用，使LDL-CV2.6mmol/L,減少急性心臟事件發(fā)生。

（六）治療心律失常、休克和心力衰竭：見相關(guān)內(nèi)容

（七）外科治療

1.左冠狀動脈主干狹窄伴血流動力學(xué)異常。

2.冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低。

3.介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常。

（A）康復(fù)期治療

1.定期復(fù)查心電圖、心動圖、血常規(guī)、血脂、血糖及肝腎功能。

2.門診隨診，根據(jù)病情調(diào)整藥物。

3.指導(dǎo)病人飲食、戒煙、進(jìn)行康復(fù)運動訓(xùn)練等，逐漸回歸正常生活。

第二章高血壓

第一節(jié)原發(fā)性高血壓

【概述】

高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影

響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，定義為收縮壓力140mmHg

和（或）舒張壓力90mmHg。

【血壓分類和定義】（2010年中國高血壓防治指南）

血壓水平的定義和分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120^13980?89

高血壓>140290

1級高血壓（輕度）140-15990?99

2級高血壓（中度）160-179100-109

3級高血壓（重度）>180>110

單純收縮期高血壓240<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。

單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120?139/80?89nmHg列為正常高值是根據(jù)

我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改善生活方式，及早預(yù)防，以免

發(fā)展為高血壓。

【輔助檢查】

一、常規(guī)檢查：眼底、尿常規(guī)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積、空腹血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇、低

密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和

心臟超聲心動圖。

二、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、高敏感性C反應(yīng)蛋白、

微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗

血管受體抗體、24小時尿VMA、腎上腺超聲或CT或MRI、腎臟超聲、大動脈造影等。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸

等，在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻

出血等癥狀。約1/5患者無癥狀。

二、體征：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或

腹部可聽到血管雜音。

三、惡性或急進(jìn)型高血壓及并發(fā)癥如高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、腎功能

衰竭、主動脈夾層等見相關(guān)章節(jié)。

【診斷和危險分層】

高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

其它危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓

無其它危險因素低危中危高危

1?2個危險因素中危中危很高危

3個以上危險因素，或靶器官損害高危高危很高危

并存的臨床情況很高危很高危很高危

【治療】

一、治療目標(biāo)：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療

高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)

處理患者同時存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至

150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。

二、治療策略：檢查患者及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。

醫(yī)生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

（-）很高危與高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨

床情況進(jìn)行藥物治療。

（二）中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病

情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。

（三）低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。

三、改變生活方式（非藥物治療）：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。

（-）減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在＜25。

（-）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量不超過6g。

（三）補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400?500g,喝牛奶500ml,可以補(bǔ)充鉀lOOOmg和鈣

400mgo

（四）減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。

（五）限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。

（六）增加運動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3?5次，每次30?60分鐘。

四、藥物治療

（-）藥物治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿

意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于

目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物；為使降壓效果增大而不增加不良

反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

（二）常用降壓藥物歸納為六類：即利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、

血管緊張素II受體阻滯劑和a阻滯劑。根據(jù)病人不同情況選用。

（三）降壓藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥安全性保證下

的降壓能力。

（四）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿劑和B阻滯

劑；利尿劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑（二氫吐咤）和B阻滯劑；鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和

利尿劑；a阻滯劑和B阻滯劑。

五、特殊人群的降壓治療

（-）腦血管病：可選擇ARB、鈣拮抗劑、ACEI,利尿劑等，注意從單種藥物小劑量開始，再緩

慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

（二）冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選B阻滯劑或鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用B阻滯劑和

ACEI；心肌梗死后病人選用ACEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

（三）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和B阻滯劑，注意從小劑量開始；癥狀多者可將ACEI、B阻

滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與伴利尿劑合用。

（四）慢性腎?。篈CEI,ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酢清除

率＜30ml/min或血肌酎超過26511mo1/L,即3.0mg/dl）可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需

降壓治療。

（五）糖尿病：要求將血壓降至130/80mmHg以下，常須聯(lián)合用藥。小劑量嚏嗪類利尿劑、ACER

ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。

（六）老年人：老年界限為＞60歲。老年人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓?？蛇x用利尿劑、

鈣拮抗劑、B阻滯劑、ACEI等降壓藥。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研

究。

（七）頑固性高血壓的治療:約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，

血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋

找原因，然后針對具體原因進(jìn)行治療。

常見原因：1.血壓測量錯誤；2.降壓治療方案不合理：如在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利

尿劑；3.藥物干擾降壓作用；4.容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用；5.胰島素抵抗：

是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因；6.繼發(fā)性高血壓：應(yīng)特別注意排除無低血鉀癥

的原發(fā)性醛固酮增多癥患者、有腎動脈狹窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒、重度吸

煙等。

第二節(jié)高血壓急癥

【概述】

高血壓急癥是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，收縮壓＞200mmHg和（或）舒張壓＞

130mmHg,伴有心、腦、腎、大動脈及視網(wǎng)膜等重要器官組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。包括高

血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓及高血壓伴急性腦血管病、急性左心衰、急性主動脈夾層、腎

功能衰竭等情況。

【臨床表現(xiàn)】

一、高血壓危象

（一）在高血壓病程中，由于緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，周圍血管阻力突然

上升，血壓明顯升高，收縮壓升高程度比舒張壓顯著，可達(dá)200mmHg以上，心率明顯增快，可＞110

次/分。

（-）植物神經(jīng)功能失調(diào)的征象：如煩燥不安、口干、多汗、心悸、手足震顫及面色蒼白等。

（三）靶器官急性損害的表現(xiàn)：冠脈痙攣時可出心絞痛、心律失常或心力衰竭；腦部小動脈痙

攣時出現(xiàn)短暫性腦局部缺血征象，表現(xiàn)為一過性感覺障礙，如感覺過敏、半身發(fā)麻、癱瘓失語，嚴(yán)

重時可出現(xiàn)短暫的精神障礙，但一般無明顯的意識障礙；腎小動脈強(qiáng)烈痙攣時可出現(xiàn)急性腎功能不

全。

（四）發(fā)病突然，歷時短暫，但易復(fù)發(fā)。

二、高血壓腦病

（-）以舒張壓升高為主，常＞120mmHg,甚至達(dá)140?180mmHg。由于過高的血壓突破了腦血流

自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。

（二）臨床表現(xiàn)以腦水腫、顱內(nèi)壓增高和局限性腦實質(zhì)性損害的征象為特點，表現(xiàn)為彌漫性劇

烈頭痛、嘔吐，一般在12?48小時內(nèi)逐漸加重，繼而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為煩躁不安，嚴(yán)重者

可發(fā)生抽搐、昏迷。

（三）客觀檢查：視神經(jīng)乳頭水腫、滲出、出血，腦積液檢查顯示壓力明顯升高。

（四）經(jīng)積極降壓治療，臨床癥狀體征消失后一般不遺留任何腦部損害后遺癥。

三、惡性或急進(jìn)型高血壓

（-）多見于腎血管性高血壓及大量吸煙患者，且年輕男性居多。本型在高血壓患者中占1%?

5%。

（-）收縮壓、舒張壓均持續(xù)升高、少有波動，舒張壓常持續(xù)》130ramHg。

（三）癥狀明顯，且進(jìn)行性加重。常表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫等。

（四）并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常于1?2年內(nèi)發(fā)生心、腦、腎損害和視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)腦卒中、心力

衰竭、尿毒癥和視力障礙（眼底HI級以上改變），其中，腎損害尤為突出。

【治療】

一、治療原則

（-）迅速降低血壓：靜脈滴注給藥，并及早開始口服降壓藥治療。

（二）控制性降壓：即開始24小時內(nèi)將血壓降低20%?25船48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,

在隨后的1?2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

（三）合理選擇降壓藥：要求起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作

用消失快；不良反應(yīng)少；在降壓過程中不影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉、硝酸甘油、烏

拉地爾和地爾硫卓注射液相對比較理想。

（四）避免使用的藥物：利血平肌肉注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以

預(yù)測的蓄積效應(yīng)而發(fā)生嚴(yán)重低血壓，還可引起明顯嗜睡，干擾對神志狀態(tài)的判斷，不主張將其用于

高血壓急癥。治療開始時不宜使用強(qiáng)力利尿劑，除非有心力衰竭或體液潴留，因為多數(shù)高血壓急癥

時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少。

二、降壓藥選擇與應(yīng)用

（-）硝普鈉：25?50mg加入250?500nli葡萄糖液或生理鹽水中靜滴，起始劑量為10Ug/min,

可逐漸增至200?300ug/min,靜滴時間不宜超過72小時、因大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氟酸中

毒；由于該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制，靜滴瓶需用銀箔或黑布包裹。不良反應(yīng)包括

惡心、嘔吐、肌肉顫動等。

（二）硝酸甘油：一般以5?30mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，起始劑量為5?10

ug/min,然后每5?然分鐘增加5?10ug/min至20?50ug/min,停藥后數(shù)分鐘作用即消失;連續(xù)用

24?48小時，尤適用于合并急性冠脈綜合征和急性心力衰竭者。副作用有心動過速、面紅、頭痛、

嘔吐等。

（三）地爾硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生理鹽水中以每小時5?15mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整

滴速。主要用于急性冠脈綜合征。不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅等。

（四）烏拉地爾（壓寧定）：為選擇性al受體阻滯劑，對阻力血管和容量血管均有擴(kuò)張作用，

故可用于伴腎功能不全者，也可用于伴腦卒中者。用法：一般以25mg加入20ml生理鹽水中靜注，5

分鐘無效者可重復(fù)，可繼之以50~100mg加入100ml液體內(nèi)靜滴維持，速度為0.4~2mg/min,根據(jù)血

壓調(diào)整滴速。不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、疲倦等。

三、幾種常見高血壓急癥的處理原則

（-）腦出血：腦出血急性期時血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上不實

施降壓治療，只有在血壓極度升高時，即＞200/130mmIlg,才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，血

壓控制目標(biāo)不能低于160/1OOmmHg。

（二）急性冠脈綜合征：血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積，還可能增

加溶栓治療過程中腦出血發(fā)生率?？蛇x用硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注或P受體阻滯劑和ACEI治療。

血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。

（三）急性左心室衰竭：可選擇硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等藥靜脈滴注，需要時應(yīng)靜脈注

射伴利尿劑。

第三章心力衰竭

第一節(jié)慢性心力衰竭

【概述】

心力衰竭（heartfailure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心肌收縮

力下降，心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體組織代謝需要，或僅在提高心室充盈壓后泵出組織代

謝所需的相應(yīng)血量，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。

【臨床表現(xiàn)】

一、左心衰竭

癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色

泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增

多、嚴(yán)重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。

體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性羅音，左心室擴(kuò)大、舒張早期奔馬律、P2亢進(jìn)，活動后呼吸

困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)綃.

二、右心衰竭

癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。

體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心

增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。

三、全心衰竭

同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)。

【輔助檢查】

一、X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺瘀血征。

二、超聲心動圖：測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能提示收縮功能下降：射血分?jǐn)?shù)

（EF值）＜50%；舒張功能減退：E/A值＜1。

三、心電圖檢查：了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。

四、實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。

五、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查：兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、

細(xì)胞因子（TNF-a、"TO、TGFTB）?

六、6分鐘步行試驗：6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預(yù)后預(yù)測，6分鐘步行預(yù)測對步行100

米?450米/6min的心衰病人有意義。

七、血流動力學(xué)監(jiān)測：心臟指數(shù)（CI）＜2.5L/min.n?,肺楔壓（PCWP）大于12mmHg。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷

包括心臟病病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷和心功能分級。

NYHA心功能分級：I級：活動量不受限制；II級：體力活動輕度受限；IH級：體力活動明顯受

限；IV級：不能從事體力活動。

ABCD心功能分級：A級：無心血管病的客觀依據(jù)；B級：有輕度心血管疾?。篊級：有中度心血管

疾病證據(jù)；D級：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。

二、鑒別診斷

左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性

水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。

【治療】

一、治療原則和目的

（一）治療原則：L病因治療：去除心力衰竭的始動機(jī)制；2.調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)

內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；3.緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。

（二）治療目的：主要是提高心衰患者運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，

降低死亡率。

二、治療方法

（-）病因治療

1.基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌病。

2.去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。

（-）減輕心臟負(fù)荷

1.休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時，限制體力和心理活動可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改善時,

鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。

2.控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時，限

水但不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。

3.利尿劑的應(yīng)用：排鉀類：氫氯曝嗪25~50mgqd,吠塞米20~80mgqd,托拉塞米10~40mgqd,

布美他尼1?10mgqd,同時需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。保鉀類：螺內(nèi)酯20?60mgqd。利

尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。

4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和陰苯達(dá)嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。

（三）增加心排血量

洋地黃制劑

1.洋地黃類藥物的選擇：地高辛0.125mg?0.25mg/d,毛花位丙0.2mg?0.4mg+5%葡萄糖注射

液稀釋后緩慢靜脈注射。

2.應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：

主要適應(yīng)證是心力衰竭，尤其心臟擴(kuò)大伴快心室率房顫者。對冠心病、高心病、瓣膜病、先心

病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。

肺心病慎用，肥厚型心肌病禁用。

3.洋地黃中毒表現(xiàn)：

最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過素、房早、

心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。

洋地黃血藥濃度升高（治療劑量為1?2ng/ml）。

4.洋地黃中毒的處理：立即停藥；偶發(fā)室早、1°-AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，

低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托

品0.5?Imgivo

非洋地黃類正性肌力藥

L腎上腺能受體激動劑

多巴胺：較小劑量（2ug/kg.min）增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動脈擴(kuò)張、心率加快不明

顯。用法：多巴胺40?60mg+50ml生理鹽水，微泉靜脈注射3~10ml/h。

多巴酚丁胺:興奮3受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺40?60mg

+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3~10ml/h。

2.磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca"內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用

法：米力農(nóng)：0.5Ng/kg.min靜脈滴注。

在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，度過危險期。

（四）神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利12.5?25mgtid,依那普利10mgtid,賴諾

普利20mg,qd,培跺普利4mgqd,苯那普利10mgqd,雷米普利（Ramipril）5mgqd,福辛普利

（fusinopril）10mgqd。初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。

2.B-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2?4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后

維持。用法：卡維地洛（carvedilolo）3.125mgbid,靶劑量25mgbid；比索洛爾1.25mgqd,靶

劑量10mg/day；美托洛爾12.5?25mgqd,靶劑量200mg/day。B-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

作用。

3.抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯20mgqd~tid?

4.血管緊張素II受體拮抗劑：繳沙坦80mgqd?bid,坎地沙坦4?8mgqd?bid,氯沙坦50mgqd,

厄貝沙坦片150mg,qd。

（五）收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽，地高辛，利尿劑同

時補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，抗凝劑，B受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。

（六）舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血

栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌

力藥。

（七）不同心功能分級心力衰竭的治療要點（中國慢性收縮性心力衰竭治療建議）：

NYHA心功能I級：控制危險因素；ACE抑制劑。

NYHA心功能I［級：ACE抑制劑：利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛用或不用。

NYHA心功能IH級：ACE抑制劑；利尿劑；B-受體阻滯劑；地高辛。

NYHA心功能IV級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛：醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用B

-受體阻滯劑。

（八）難治性心力衰竭

難治性心力衰竭指經(jīng)各種藥物治療心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展者，并非指心臟情況到終末期不

可逆轉(zhuǎn)者。尋找和糾正潛在的難治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神經(jīng)-激素機(jī)制異常激活：NE、AngII、

Aid水平增高，低鈉血癥、低鉀低鎂血癥，甲狀腺素和皮質(zhì)醇水平降低，細(xì)胞因子：TNF-a增高。

1.調(diào)整心衰藥物：強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用。

2.糾正低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L者，飲食中補(bǔ)鈉鹽；血鈉＜120mmol/L者，靜脈補(bǔ)充氯化鈉，

可短期應(yīng)用10%氯化鈉50nli?80ml/day微泵靜脈注射3?低鈉血癥糾正后停用。

3.高度水腫的處理：可應(yīng)用利尿合劑5%糖鹽水50ml+速尿60mg?200mg+多巴胺40mg微泵靜

脈注射3?10ml/h。限制水分?jǐn)z入，靜脈液體入量＜800ml/day,尿量大于入量800ml以上。

4.激素補(bǔ)充：甲狀腺素降低者補(bǔ)充甲狀腺素20mg?40mg/day；皮質(zhì)醇降低者補(bǔ)充強(qiáng)的松10mg

tid1~2周，逐漸減量停用。

第二節(jié)急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急

性淤血綜合征。急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然

升高引起的急性肺淤血綜合征。

【常見病因】

一、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔。

二、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂。

三、高血壓心臟病血壓急劇升高。

四、原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常。

五、靜脈輸入液體過多過快。

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30?40次/分、強(qiáng)迫坐

位、面色灰白、發(fā)綃、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后

降低、兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時糾正，導(dǎo)致心源性

休克。

二、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。

【治療】

一、體位：患者取雙腿下垂坐位。

二、吸氧：高流量鼻管或面罩給氧，嚴(yán)重者采用呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。

三、鎮(zhèn)靜：嗎啡：3mg?5mg,稀釋后iv,注意呼吸抑制及低血壓反應(yīng)。

四、快速利尿：速尿20?40mgiv。

五、血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：12.5~25ug/minivdrip；硝酸甘油：10g/minivdrip；酚妥

拉明：0.Img/minivdrip.

六、洋地黃類正性肌力藥物：毛花貳丙：0.4-0.8mg+5%葡萄糖注射液20ml液體iv。

七、非洋地黃類正性肌力藥物：（1）8受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶

抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)

八、氨茶堿、地塞米松緩解氣道痙攣。

九、機(jī)械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

十、針對病因治療

第四章心律失常

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。大致分為沖動

形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。

第一節(jié)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【概述】

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。

除了竇性心律失常外，常同時合并心房自律性異常，部分病人伴有房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙。

【臨床表現(xiàn)】

一、發(fā)作性頭暈、黑蒙、乏力、暈厥。

二、心悸、胸悶等。

三、阿斯綜合征，死亡。

四、病因：竇房結(jié)病變：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染、竇房結(jié)纖維化與脂肪侵潤、

硬化與退行性病變、缺血等；竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變。

五、藥物：抗心律失常藥物等。

【輔助檢查】

一、心電圖。

二、動態(tài)心電圖或長時間心電圖記錄。

三、食管心電圖或心內(nèi)電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定。

四、固有心率測定。

【診斷與鑒別診斷】

一、心電圖

（-）非藥物或特定生活環(huán)境所致的持續(xù)性自發(fā)性竇性心動過緩（50次/分以下）。

（二）竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯：正常竇性節(jié)律后，忽然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，

長P-P間期與原竇性周期不呈比例，常超過基本竇性周期的1.5倍，后者可與H度竇房阻滯及竇性心

律不齊相鑒別。

（三）竇房傳導(dǎo)阻滯：H°I型即文氏型竇房阻滯表現(xiàn)為：P-P間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一個

長P-P間期，該長P-P間期短于基本P-P間期的兩倍；11°H型竇房阻滯：長P—P間期為基本P—P

間期的整數(shù)倍，竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律。

（四）陣發(fā)性快而規(guī)則或不規(guī)則的房性心動過速與過緩的竇性或交界處性心律交替出現(xiàn)，即心

動過緩一心動過速綜合征。

（五）非藥物引起的緩慢心室率的房顫（若為陣發(fā)，房顫發(fā)作前后有竇性心動過緩或I度房室傳

導(dǎo)阻滯），合并有房室傳導(dǎo)阻滯。

二、動態(tài)心動圖

除了上述異常外，還可出現(xiàn)

（-）24小時總竇性心率減少；

（二）24小時竇性平均心率減慢（小于60?62次/分）：。

（三）反復(fù)出現(xiàn)大于2.0?2.5秒的長間歇。

三、食道電生理檢查

（-）竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）大于1530?2000ms：

（二）校正SNRT（SNRTC）大于525?600ms；

（三）竇房傳導(dǎo)時間（SACT）大于160?180ms；

（四）竇房結(jié)有效不應(yīng)期（SNERT）大于500?525ms；

（五）心臟固有心率（IUR）小于80次/分。

鑒別：藥物和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的暫時性竇房結(jié)功能障礙。

【治療】

一、有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者安裝心臟永久起搏器；

二、心動過緩一心動過速綜合征的患者在安裝起搏器的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物

第二節(jié)房性期前收縮

【臨床表現(xiàn)】

一、正常人、吸煙、飲酒、咖啡等：

二、各種器質(zhì)性心臟病。

【輔助檢查】

一、心電圖；

二、動態(tài)心電圖；

三、超聲心動圖或胸片了解有無心臟病。

【診斷】

異位P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代償間歇多不完全。

【治療】

通常不需治療，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時B受體阻滯劑。

第三節(jié)自律性房性心動過速

【臨床表現(xiàn)】

一、心悸：間歇或持續(xù)。

二、聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不規(guī)整。

三、低鉀伴洋地黃中毒。

四、心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中毒等。

【輔助檢查】

—■、心電圖；

二、食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查；

三、血電解質(zhì)濃度，地高辛血藥濃度等。

【診斷和鑒別診斷】

一、異位P波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為150?200次/分，P波之間存在等電位線。

二、常伴有口度I型或n度II型房室傳導(dǎo)阻滯。

三、刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速。

四、心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速。

五、心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩。

六、心房超速起搏不能中止發(fā)作。

【治療】

一、房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療。

二、若因洋地黃中毒引起停用洋地黃，若血鉀不升高，補(bǔ)鉀。半小時內(nèi)，口服5g,如仍未恢復(fù)

竇率，2小時后再服2.5g,或靜脈滴注2g+5%Glucose500ml,2小時內(nèi)滴完；若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，

可選用利多卡因、B受體阻滯劑。

三、針對病因治療：可選用B受體阻滯劑或非二氫吐咤類鈣拮抗劑，必要時選用h、1c或HI類

抗心律失常藥物。

第四節(jié)折返性房性心動過速

【臨床表現(xiàn)】

一、忽發(fā)忽至心動過速，可伴有血流動力血紊亂。

二、多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地黃中毒。

三、心臟手術(shù)后等。

【輔助檢查】

一、心電圖；

二、食道電生理或心內(nèi)電生理。

【診斷與鑒別診斷】

一、心電圖呈陣發(fā)性室上速特征，P波與竇性形態(tài)不同，P-R間期通常延長。

二、心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速。

三、心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。

四、心房激動順序與竇性者不同。

五、刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。

【治療】

參照陣發(fā)性室上速。

第五節(jié)心房撲動

【臨床表現(xiàn)】

一、可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)。

二、各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心房內(nèi)壓力升高，常見病因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠

心病、甲亢性心臟病、先天性心臟病、心包炎等。

三、少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等。

【輔助檢查】

一、心電圖；

二、基礎(chǔ)心臟病檢查；

三、甲免全套等.

【診斷與鑒別診斷】

心電圖特點：

一、P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀F波，F(xiàn)波頻率在250?300次/分，F(xiàn)波之間等電位線消失。

二、心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。

三、QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常。

【治療】

一、針對病因進(jìn)行治療。

二、首選同步心臟電復(fù)律，50Jo

三、如電復(fù)律無效，或以應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者，經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏。

四、減慢房撲心室率：鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，B受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用

藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫，停藥后，部分可恢復(fù)竇率。

五、藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)：III類、1.4、1c類藥物可選用，但1c類藥物在減慢心房率的同時反

而使心室率加快，應(yīng)事先以洋地黃、鈣拮抗劑或B受體阻滯劑減慢心室率。如合并冠心病、心衰等

時，應(yīng)選用胺碘酮。

六、如房撲持續(xù)發(fā)作，I類或HI類均不宜長期使用，重點轉(zhuǎn)為減慢心室率。

七、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

第六節(jié)心房顫動

【臨床表現(xiàn)】

一、可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征。

二、體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙等。

三、常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、肺心病等，任何引

起心房擴(kuò)大和壓力增高的因素均可引起房顫。

四、少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運動、急性酒精中毒等。

五、老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老年人，房顫也可以是心動過緩一心

動過速綜合征的一部分。

【輔助檢查】

一、心電圖。

二、基礎(chǔ)心臟病檢查。

三、甲狀腺功能全套。

四、血INR。

【診斷與鑒別診斷】

一、P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350?600次/分。

二、R—R間距絕對不規(guī)則。

三、QRS波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群變形。

【治療】

一、治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等。

二、急性心房纖顫

初發(fā)房顫在24?48小時以內(nèi)若伴有血液動力學(xué)紊亂，立即緊