臨床膿毒癥休克液常見液體種類特點(diǎn)、復(fù)蘇液體首選及生理鹽水、白蛋白、羥乙基淀粉等使用和液體復(fù)蘇其他注意事項(xiàng)膿毒癥休克是臨床上研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)，也是在實(shí)際工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。早期、及時(shí)、合理的液體復(fù)蘇策略是膿毒癥休克救治重要環(huán)節(jié)，是改善預(yù)后的基礎(chǔ)，就復(fù)蘇液體種類的選擇一直存在差異認(rèn)識(shí)。補(bǔ)液常見的液體種類及特點(diǎn)

表1靜脈補(bǔ)液種類對(duì)比表2各種晶體與細(xì)胞外液成份對(duì)比（mmol/L）復(fù)蘇液體首選在初始液體復(fù)蘇中，晶體液和膠體液的使用始終存在爭(zhēng)議。但基于現(xiàn)有證據(jù)，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：對(duì)成人膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用晶體液作為復(fù)蘇的一線藥物。原因主要是在于與晶體液相對(duì)比，目前并無強(qiáng)有力的依據(jù)支撐使用膠體液進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)獲益會(huì)優(yōu)于晶體，且膠體還可增加腎臟損傷、凝血機(jī)制異常等不良事件發(fā)生率。此外，膠體液難以獲得且價(jià)格亦明顯高于晶體液。既往觀念認(rèn)為膠體因分子量高而不易透過細(xì)胞膜，血管內(nèi)停留時(shí)間更長，便更有效地維持血漿滲透壓，而晶體液需比膠體多2~3倍的液體量才可達(dá)同樣效果。然而，忽視當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)細(xì)胞膜通透性增加，同樣可導(dǎo)致膠體更多的進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，因此，兩者在膿毒癥休克時(shí)維持有效滲透壓的差距可能會(huì)減少。晶體液種類繁多，應(yīng)選擇具有同細(xì)胞外液相似的特性，包括：相似的滲透壓/離子成分/酸堿平衡緩沖系統(tǒng)/pH值等，以減少治療后不良反應(yīng)的發(fā)生。生理鹽水生理鹽水這一名稱有迷惑性，實(shí)際上并非真正的生理性溶液，是包含154mmol/LNa+

和154mmol/LCl-

的氯化物，其僅考慮了滲透壓這一單因素，在液體復(fù)蘇時(shí)便可能引起高氯性代謝性酸中毒。含氯策略治療的患者急性腎損傷和腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)增高，而與相對(duì)于生理鹽水，使用平衡晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)反而可降低30d腎臟不良事件發(fā)生率。此外，生理鹽水中超生理濃度的氯化物對(duì)胃腸道、循環(huán)、肺臟和凝血等多臟器系統(tǒng)均可存在不良影響，還可引起低鉀、低鈣、酸堿失衡等并發(fā)癥。對(duì)成人膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用平衡鹽溶液而不是生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇。白蛋白能用何時(shí)用膿毒癥指南不建議膠體液作為早期復(fù)蘇首選，但對(duì)接受大量晶體液復(fù)蘇的患者應(yīng)使用白蛋白，而不是僅使用晶體液。另外，低蛋白血癥患者亦應(yīng)考慮適當(dāng)使用白蛋白。

白蛋白除具有擴(kuò)容作用外，還具有抗氧化、穩(wěn)定高蛋白結(jié)合抗生素血藥濃度、防止組織水腫等作用。在遵循先晶后膠的原則下，建議當(dāng)注入晶體液超過3~4L時(shí)，患者仍然需要血漿容量支持，且還未達(dá)到輸血指征時(shí)，應(yīng)開始輸注膠體液，而膠體首選的便是白蛋白。羥乙基淀粉羥乙基淀粉/HES因易獲得、價(jià)格低廉，目前在基層醫(yī)院仍被廣泛應(yīng)用，但HES的使用可存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。由于羥乙基淀粉溶液的稀釋作用，使得紅細(xì)胞壓積、凝血因子、血漿蛋白等被稀釋降低，因而HES便以劑量依賴的方式影響凝血功能（APTT延長，Ⅷ因子減少）；再者，HES持續(xù)可存在于皮下組織而可能導(dǎo)致水腫及瘙癢；另外，HES可導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生率增加。

明膠不被推薦明膠是人工合成膠體，是臨床復(fù)蘇液體之一，但目前并沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持其在膿毒癥、膿毒癥休克患者中的應(yīng)用。原因在于明膠溶液溶液的平均分子量在30~35kDa之間，遠(yuǎn)低于白蛋白（67kDa），因此，明膠溶液可提供的有效滲透壓非常有限，其血管內(nèi)留存時(shí)間亦很短（2~3小時(shí)）。

明膠并不能改善膿毒癥患者的病死率，但RRT風(fēng)險(xiǎn)卻更高；再者，使用明膠進(jìn)行復(fù)蘇，還可能會(huì)引起過敏反應(yīng)；最后，明膠還可造成凝血功能異常。不推薦使用明膠進(jìn)行復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的其他注意事項(xiàng)1.復(fù)蘇目的需清晰（1）盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量>0.5mL/(h·kg)；血乳酸<2.0mmol/L。

（2）保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（3）qSOFA<2或NEWS<4

表3快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）表4英國國家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）應(yīng)及時(shí)糾正膿毒癥所致的低灌注狀態(tài)，阻斷其進(jìn)展為膿毒性休克。在有休克可能的患者，起始3h內(nèi)按照30mL/kg予以補(bǔ)液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)包括心率、血壓在內(nèi)的各項(xiàng)生命體征以及尿量、血乳酸等指標(biāo)，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。在完成初始液體復(fù)蘇后，應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。

3.避免過量

當(dāng)有組織水腫時(shí)，應(yīng)減緩補(bǔ)液速度，或輸注白蛋白等膠體液；當(dāng)補(bǔ)液過程出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)當(dāng)立即使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。應(yīng)用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，以便提高診斷精度。

5.尋找感染源，處理原發(fā)病糾正休克同時(shí)，及時(shí)尋找感染源并針對(duì)原發(fā)病采取處理措施（包括如使用抗生素、局部引流、移除血管內(nèi)通路裝置等）。

6.其他治療

液體復(fù)蘇作為膿毒癥休克治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但非唯一環(huán)節(jié)。復(fù)蘇同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物（推薦去甲腎上腺素作為首選血管活性藥；使用去甲后MAP仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合血管加壓素，而非增加去甲劑量；對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物）。總結(jié)1.

液體療法是膿毒癥休克患者復(fù)蘇