四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

RT陳超

兒童呼吸機(jī)治療總論

兒童呼吸機(jī)治療總論綱要呼吸機(jī)基本原理及構(gòu)造機(jī)械通氣目的機(jī)型選擇及使用前的準(zhǔn)備初始模式的選擇及參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)的撤離及簡單報警的處理兒童呼吸機(jī)治療總論兒童呼吸機(jī)治療總論1800年首次發(fā)表兒童機(jī)械通氣裝置1952年脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡兒童呼吸機(jī)治療總論75名病人手法通氣動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下兒童呼吸機(jī)治療總論負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣應(yīng)用20世紀(jì)40年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)兒童呼吸機(jī)治療總論兒童呼吸機(jī)治療總論呼吸機(jī)的基本原理及構(gòu)造主機(jī)電源減壓器氧氣源空氣源濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病人呼氣兒童呼吸機(jī)治療總論A.Positive-Pressureventilator

吸氣時胸腔內(nèi)為正壓B.Negative-PressureVentilator吸氣時胸腔內(nèi)為負(fù)壓兒童呼吸機(jī)治療總論3.吸氣結(jié)束開始吐氣

Cycling1.吐氣結(jié)束開始吸氣trigger4.吐氣期

baseline2.吸氣期

limit5.基礎(chǔ)線呼吸機(jī)之呼吸周期分類兒童呼吸機(jī)治療總論呼吸機(jī)的分類

按頻率分類按適用對象分類按控制類別分類按轉(zhuǎn)換形式分類

按用途分類按侵入方式按動力源分類………兒童呼吸機(jī)治療總論按適用對象

成人型呼吸機(jī)兒童型呼吸機(jī)嬰兒型呼吸機(jī)兒童呼吸機(jī)治療總論按控制形式

壓力控制容量控制雙重控制兒童呼吸機(jī)治療總論按轉(zhuǎn)換方式

流量型壓力型時間型混合型兒童呼吸機(jī)治療總論按驅(qū)動力

氣動

電動

電控氣動兒童呼吸機(jī)治療總論機(jī)械通氣的目標(biāo)臨床目標(biāo)：1.呼吸衰竭的恢復(fù)2.改善呼吸窘迫3.改善氣體交換hypoxemia4.壓力-容積關(guān)系5.

預(yù)防或避免肺塌陷6.避免肌肉疲勞準(zhǔn)許鎮(zhèn)靜

7.回復(fù)系統(tǒng)或心肌耗氧量8.穩(wěn)定胸壁生理目標(biāo)：1.支持或處理肺部氣體交換

維持肺泡正常通氣

2.增加肺容量

預(yù)防或治療肺塌陷

維持適當(dāng)?shù)腇RC3.減少呼吸功兒童呼吸機(jī)治療總論機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論機(jī)械通氣并發(fā)癥兒童呼吸機(jī)治療總論人工氣道的建立兒童呼吸機(jī)治療總論呼吸機(jī)的選用原則

侵入方式

通氣方式

年齡組別

體重等

兒童呼吸機(jī)治療總論兒童呼吸機(jī)治療總論使用前的準(zhǔn)備原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人兒童呼吸機(jī)治療總論鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏壓力呼吸機(jī)工作驅(qū)動壓力電源常規(guī)保養(yǎng)：每周除濕，參數(shù)的設(shè)置零部件更換：氧電池管道消毒23兒童呼吸機(jī)治療總論上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管

管道聯(lián)接(積水杯) 濕化器及過濾器準(zhǔn)備

呼吸機(jī)各單元安裝無誤 試機(jī)：電源氣源，定標(biāo)自檢，設(shè)定參數(shù)接口與模擬肺聯(lián)接24兒童呼吸機(jī)治療總論自檢MAQUET

界面提示操作PB8401.選擇濕化器和管道類型2.FlowSensorTest3.circuitpressuretest4.Expiratoryfiltertest5.circuit

ressistance6.compliancecalibration兒童呼吸機(jī)治療總論模式的選擇控制模式

容量控制VolumeControl

壓力控制PressureControl

2.支持模式壓力支持PressureSupport3.自主呼吸持續(xù)氣道正壓

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PS

兒童呼吸機(jī)治療總論呼吸類型定義

通氣方式觸發(fā)限制切換控制機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者兒童呼吸機(jī)治療總論呼吸機(jī)通氣模式PCVVCVA/CSIMVPRVCPSVCPAP（spont）……兒童呼吸機(jī)治療總論定壓（Pressure-limited）

呼吸機(jī)送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相

兒童呼吸機(jī)治療總論整個吸氣相壓力恒定流速越高，潮氣量越大遞減波通在氣道阻力、順應(yīng)性等因素不變的情況下，吸氣壓力越高，潮氣量越大

兒童呼吸機(jī)治療總論定容（Volume-limited）

呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣，容量達(dá)預(yù)置值時由吸氣轉(zhuǎn)呼氣31兒童呼吸機(jī)治療總論易導(dǎo)致氣道壓力過高，流速波形為方波或遞增波，吸氣期流速恒定，病人感覺不適氣道壓力不恒定人機(jī)對抗較明顯兒童呼吸機(jī)治療總論目前控制通氣模式下的問題VC◆氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高◆流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適

PC◆氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量◆為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量兒童呼吸機(jī)治療總論2024/5/434兒童呼吸機(jī)治療總論Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)SpontaneousBreath兒童呼吸機(jī)治療總論ControlledModeDependentonCL&RawFlow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PresetPeakFlow兒童呼吸機(jī)治療總論IMVFlowPressureVolumeTime(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)兒童呼吸機(jī)治療總論SIMVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)兒童呼吸機(jī)治療總論P(yáng)SVTime(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)FlowCyclingSetPSlevel兒童呼吸機(jī)治療總論2024/5/440兒童呼吸機(jī)治療總論SIMV+PS+PEEPFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPEEPlevelSIMV+PSV模式可減少呼吸機(jī)對抗兒童呼吸機(jī)治療總論兒童呼吸機(jī)治療總論2024/5/443兒童呼吸機(jī)治療總論觸發(fā)(Trigger)—病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣壓力觸發(fā)：同步性差，靈敏度低流速觸發(fā)：同步性好，靈敏度高兒童呼吸機(jī)治療總論流量觸發(fā)FlowTriggering

概念：基礎(chǔ)流速*10％默認(rèn)值：5范圍：0－10在紅色的區(qū)域，病人僅需吸入極少的氣體就可以觸發(fā)，有自觸發(fā)的危險。0.5l/min<0.5l/min兒童呼吸機(jī)治療總論462024/5/446兒童呼吸機(jī)治療總論初始參數(shù)的設(shè)置VT

PCRR

I:EPEEP

PSFiO2Trigge兒童呼吸機(jī)治療總論P(yáng)IP

肺泡擴(kuò)張,增加潮氣量,降低PaCO2,改善V/Q,提高PaO215～20cmH20PIP20～25cmHz025-30cmH2O兒童呼吸機(jī)治療總論Vt（volumetidal）

新生兒4—6ml/kg

嬰幼兒6—8ml/kg（8-10ml/kg）

兒童呼吸機(jī)治療總論RR

新生兒40-50次/分嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分同年齡組正常呼吸頻率的2/3兒童呼吸機(jī)治療總論I:E

正常I:E=1：1．5～2

新生兒0.4-0.6秒嬰幼兒及年長兒0.6-0.8秒適當(dāng)增加吸氣時間MAP，增加吸入氣體量，利于氣體的分布

兒童呼吸機(jī)治療總論兒童呼吸機(jī)治療總論P(yáng)EEP

作用：增加肺泡內(nèi)壓和殘氣量,有利于氧氣彌散，對抗PEEPi，減少分流，改善V／Q迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外腔

低3-5cmH2O

PEEP中5-10cmH2O高10-15cmH2O兒童呼吸機(jī)治療總論副作用增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流高水平PEEP導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張，可壓迫和閉合鄰近肺泡毛細(xì)血管增加肺血管阻力，增加肺泡死腔通氣，降低肺順應(yīng)性由于心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致有心室擴(kuò)張，室間隔左移，使左室順應(yīng)性降低兒童呼吸機(jī)治療總論FiO2

設(shè)置：40%～60%最佳血氧飽和度監(jiān)測的最低氧濃度兒童呼吸機(jī)治療總論通氣效果觀察臨床癥狀緩解血氧飽和度血?dú)庵笜?biāo)氧合指數(shù)呼吸與機(jī)械通氣同步兒童呼吸機(jī)治療總論參數(shù)復(fù)調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2OTI0.05-0.1SecRR5次/分FiO20.05兒童呼吸機(jī)治療總論撤機(jī)原發(fā)病緩解，自主呼吸恢復(fù)呼吸生理參數(shù)：（1）PIP<12cmH2O（2）RR<10次/min（3）PEEP<3cmH2O(4)FiO2<0.4血?dú)庵笜?biāo)兒童呼吸機(jī)治療總論改變通氣模式：A/C→SIMV+PSV→PSV+CPAP→CPAP撤機(jī)操作：禁食4-6小時后，吸引分泌物，予以地塞米松預(yù)防喉水腫，拔管后吸