外科學

整理人：鐘志成、鄭曉穎、朱泓宇、羅志

堅、林澤穎

目錄

1.概論、無菌術、圍手術期處理................................................2

2.外科休克..................................................................7

3.麻醉學.....................................................................12

4.創(chuàng)傷與武器傷..............................................................18

5.燒傷與凍傷................................................................27

6.外科感染、皮膚軟組織外科傷病.............................................31

7.輸血與外科營養(yǎng)............................................................36

8.微創(chuàng)外科技術..............................................................42

9.器官移植..................................................................45

本東西為我們學習小組，平時整理老師課件，看書，跟看相關的輔導書。

然后整理出來的文檔，現在是整理合為一個文檔。

不代表有任何的權威性，只是資料資源的共享，希望能幫上師弟師妹的學習。

無菌術和圍手術期處理

1.手術切口的分類？

2.手術過程中的無菌原則？

3.何謂無菌法、消毒法？之間有何區(qū)別？（第一題如下，其余題目答案在本期中尋找）

I類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿

生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件

者

“類（清潔-污染）切口手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污

染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、

陰道、口咽部手術

in類（污染）切u新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但

未化膿區(qū)域：胃腸道內容物有明顯溢出污染：

無菌術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）

IV類（污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術：已有臨床感染

或臟器穿孔的手術

無菌術

一、概念

無菌術（Aseptictechnique）是針對微生物及感染來源所采取的?系列預防措施。

滅菌法（asepsis）'

無菌術抗菌法（antisepsis）?無菌術

操作規(guī)則及管理制度一

滅菌法是指用物理（高溫、紫外線、電離輻射等）和化學（甲醛、戊二醛等）的方法,

消滅所有活的微生物。

抗菌法（消毒法）是指殺滅病原微生物和其他有害微生物,但不要求清除或殺滅所有

微生物（如芽胞等），通常應用化學方法。

操作規(guī)則及管理制度是為了防止已經滅菌和消毒的物品、一行無菌準備的手術人員或手

術區(qū)不再被污染所采取的措施。

1）外科無菌技術

遵循無菌技術原則，是保證手術成功的重要條件，在外科發(fā)展歷史上，由于對細菌感染

認識不清，手術引起的感染死亡，曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素?，F化外科無菌技術，就是

針對細菌感染所采取的預防措施，它是由無菌設施、無菌技術、消毒技術、操作規(guī)則及管理

制度組成。

二、手術器械、物品、敷料的滅菌和消毒法（要求掌握的重點內容，常用的5種方法及滅菌

條件）1、2、3為滅菌的主要方法，4、5為抗菌即消毒的方法

I、高壓蒸氣法

1）最為常用，效果可靠。蒸氣壓力為104.0—137.3kPa,溫度121—126℃,維持30分鐘,

能殺滅包括細菌芽胞在內的?切細菌。

2）金屬器械所需時間為10?15分鐘。敷料為30?45分鐘。橡膠類和玻璃、搪瓷制品為

15分鐘。瓶裝溶液類為20?40分鐘。

3）高壓蒸氣滅菌的注意事項：

①應有專人負責。②滅菌物品不要包得過大過緊。

③指示紙帶上出現黑色條紋，表示已達到滅菌效果

④滅菌后的物品應標明日期，一般可保留2周。

⑤易燃、易爆物品禁用高壓滅菌。

⑥瓶裝液體滅菌也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應插針頭排氣

II、煮沸法

適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。

1）100℃水中，持續(xù)20分鐘，能殺滅一般細菌,■超過1小時才能殺滅帶芽胞的細菌。

如水中加人碳酸氫鈉（2%的堿性溶液），溫度可提高到105℃,滅菌時間可縮短至10分鐘,

不僅增強滅菌效果，還有除污防銹的作用。

2）高原地區(qū)氣壓低，沸點低，水的沸點可降至85℃；海拔增加300m,區(qū)菌時間應延長2

分鐘。

3）壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5Ka,溫度可達124℃左右，10分鐘即可滅菌。

4）煮沸滅菌的注意事項①物品需完全浸于沸水中。②縫線和橡膠的滅菌應在水煮沸

后放入和計時10分鐘。③玻璃應在冷水時放入，玻璃注射器應將針芯抽出，均用紗布包

裹。④煮沸器應蓋上鍋蓋，滅菌時間從煮沸后算起，中途放入物品應重新計時。

m、火燒

1）將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精（Alcohol）,點火燃燒滅菌。

對于乙肝、破傷風、氣性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。

2）不宜常用，其對器械的損害較大，多在急需的情況下應用。

IV、藥物浸泡

用于皮膚的消毒和不耐高溫物品的滅菌，如銳利的金屬器械、內腔鏡等的消毒。抗菌法

常用的幾種藥品

（1）2%的中性戊二醛溶液：浸泡銳刃器械30分鐘，滅菌時間10小時，每周更換?次。

（2）75%的酒精：能使微生物的蛋白質變性、凝固，常用于皮膚的消毒和脫碘,以及銳

刃器械的浸泡（30分鐘?1小時）。

（3）10%甲醛溶液：浸泡（30分鐘,用于樹脂類、塑料和玻璃制品消毒）、絲線熏蒸1

小時即可達到消毒目的。

（4）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，殺菌能力強，用0.1%溶液浸泡銳力器械（30分鐘）。

（5）碘伏：是碘與聚乙烯毗咯酮（PVP）的結合物，含碘1%,用于皮膚的消毒，殺菌作

可保持2?4小時，對皮膚的暫存和常存細菌均有效果。

（6）0.1%新潔爾滅溶液用于皮膚和金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內腔鏡的

消毒（30分鐘），加醫(yī)用亞硝酸鈉防止金屬生銹。

V、氣體熏蒸

用有蒸格的容器，蒸格下放?量杯，按體積加入高鎰酸鉀及40%甲醛溶液，熏蒸1小時即可

達消毒目的

三、手術人員的術前準備和病人手術區(qū)域的準備

(-)手術人員的術前準備

1、一般準備換穿清潔拖鞋、衣褲。帶好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破損及化

膿感染時、不能參加手術。

2、手臂消毒法

(1)肥皂水刷手法：主要有兩個步驟，一是用肥皂進行刷洗(反復刷洗三遍，總計10分

鐘)，二是用化學消毒劑浸泡或涂抹。兩側向上逐段交替刷洗，重點在甲緣、甲溝和指間。

②浸泡常用的浸泡液為75%酒精或0.1%新潔爾滅，后者浸泡次數不能超個40次，浸泡時間

為5分鐘。浸泡的范圍應超過肘上6cm。

(2)滅菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上10cm,用消毒刷蘸滅菌王3?5ml,按上述

方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術衣，

戴手套。

3、穿無菌衣利戴手套的方法(自習)

(二)病人手術區(qū)的準備

目的是清火切口處及其周圍皮膚上的細菌。①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干

后，用70%的酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈。②用0.5%碘爾康或1：1000苯扎澳鍍涂擦2遍。

對嬰兒面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用較持久的0.75%毗咯

烷酮碘消毒，植皮時，供皮區(qū)的消毒用70%酒精涂擦2遍。

(1)手術區(qū)的消毒原則(掌握)一般不應小于切口周圍15crn。皮膚消毒常用2.5斷3%

碘酊涂擦皮膚一遍，待干后再用75%酒精脫碘兩次。

手術進行中的無菌原則

1、手術進行中，全體人員必須保持嚴肅認真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。

2、手術人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術介以外物品，手術臺以上布單也不能觸。

穿滅菌手術衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應該視為有菌地帶,不能接觸。

3、不可在手術人員背后傳遞器械及手術用品，手術人員也不要伸手自取。墜落到手術臺面

以下器械物品不準撿回再用。

4、出汗較多時，應將頭偏向于?側，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術區(qū)內。

圍手術期處理

術前準備術后處理

一.術前準備

(-)按照疾病的輕重緩急，外科手術可分為三種：

(1)急癥手術(例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血)

(2)限期手術(例如惡性腫瘤的根治性手術)

(3)擇期手術(如一般的良性腫瘤切除，疝修補術)

(-)一般準備

1、心理準備

2、生理準備

(1)為手術后變化適應性鍛煉：如練習床上大小便，在術前教會病人正確咳嗽咳痰方

法。吸煙者術前兩周停止吸煙。

(2)輸血補液：施行大手術做好血型和交叉配合試驗。有水電失衡應予矯正。

(3)預防感染：如及時處理蹣齒或已發(fā)生的感染灶，避免和感冒病人接觸，據情況術

前用抗菌素。

(4)熱量、蛋白質和維生素補充：手術創(chuàng)傷和術前后的飲食限制，機體消耗增加，如攝

入不足，影響組織修復和創(chuàng)口愈合。因此，通過口服或靜脈途徑提供。

(5)胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁水,1?2日開始，流質低渣飲食，口服抗

菌藥3天，術前一日用肥皂水灌腸。如結腸或直腸手術，應在手前一日及手術當日晨行清潔

洗腸。

(6)手術前夜用鎮(zhèn)靜劑，避免經期手術。術前排盡尿液，估計手術時間長或盆腔手術還

要行留置導尿，據需要要放置胃管。術前取下病人的義齒。

(三)、特殊準備(樓下了解就好)

1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良常出現低蛋白，如果蛋白測定值在30?35g/l,應補充富含蛋白

質飲食予以糾正。如蛋白低于30g/l,通過輸血漿，人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。

2、腦血管?。簢中g期腦卒中不常見(一般＜1%,心臟手術為2?5%近期腦卒中者，擇

期術應至少推遲2周，最好6周。

3、心血管?。翰∪搜獕?60mmHg/100mmHg以下不必特殊處理。血壓過高者，做降壓處理

后再行手術。

4、肺功能障礙術前準備

1)停止吸煙2周,鍛煉深呼吸、咳嗽等；

2)用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎霧化吸入等；

3)哮喘者，口服地塞米松，減輕黏膜水腫；

4)麻醉前給藥量要少，避免呼吸抑制和咳痰困難。

5、腎疾病麻醉、手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。

腎功能不良者，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖忒類抗生素、非脩體類抗炎藥和麻醉劑

時，都應特別慎重。

6、糖尿病

糖尿病人實施手術，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50虬糖尿病影響傷口愈合，感

染并發(fā)癥增多。

(1)僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。

(2)口服降糖藥的病人,應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上如果服長效降糖藥如氯磺丙胭,

應在術前2—3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6?

11.2mmol/L)較為適宜。

(3)平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術日晨停用胰島素。

(4)伴有酮酸中毒的病人，應當盡可能糾正酸中毒，術后動態(tài)監(jiān)測血糖，靜脈滴注胰島

素控制血糖。

7、凝血障礙

常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現率低，所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確

定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理。

8、下肢深靜脈血栓形成的預防

圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡＞40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲

張，吸煙，大手術(特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術)，長時間全身麻醉和血液異

常血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞，應預防性使用低分子量肝素，間

斷氣袋加壓下肢和口服華法令。

二、術后處理

（-）監(jiān)護

1、術后醫(yī)囑包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、

傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。

2、主要監(jiān)測生命體征，記錄出入量。有心肺或心梗危險的病人應予無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測中

心靜脈壓、肺動脈壓。

3、其它監(jiān)護

4、體液平衡

（~）臥位和起床

全麻病人尚未清醒，平臥頭轉向一側，以防吸入氣管，蛛網膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥

12小時，防止腦脊液外滲致頭痛。休克病人應取下肢抬高15°?20°,頭部和軀干抬高

20°?30°的特殊體位。

?原則上應早期床上活動，可減少肺部并發(fā)癥

?術后12天下床活動，改善全身血液循環(huán)和腸道蠕動，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。

（三）飲食和輸液：

1、非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應而定。

2、腹部手術（禁食24~48小時）待胃腸道蠕動恢復2-3天可進水、全流、半流質飲食，

7-9天可恢復普食。

3.靜脈輸液腸道手術病人術后24小時內需補給較多晶體。但過量又可導致肺水腫，估

計恰當的輸液量十分重要。

（四）縫線拆除（掌握）

頭面頸部4-5天，下腹會陰部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，

根據病人的具體情況靈活掌握。遇到關節(jié)加2天

?切口愈合分三類：（1）清潔切口為I類切口（2）可能污染切口為II類切口（3）污染切口

為III類切口（掌握，詳細見本章開始）

?切口的愈合也可分三級用甲級愈合（愈合優(yōu)良，無不良反應）、乙級愈合（愈合處有炎癥

反應）、丙級愈合（切口化膿，需要做切開引流）表示。（掌握）

（五）各種不適的處理

1、疼痛常用的藥物有嗎啡、哌替咤、芬太

尼。

2、惡心、嘔吐常見原因是麻醉反應，對胃腸及顱腦手術所引起的應查明原因作針對性治療。

3、腹脹術后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內積氣不能排除所致。如數日后

仍未排氣無腸鳴音，可能是腸麻痹所致,需作進一步檢查及處理。如腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸

鳴音亢進，出現氣過水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其它原因引起的機械性腸梗阻,需進

一步檢查和處理。

4、呃逆術后多為暫時性?？赡苁巧窠浿袠谢蚋艏≈苯邮艽碳ひ穑┬猩细共渴中g后如出

現頑固性呃逆，應警惕吻合口或十二指腸殘端漏,導致膈下感染所致，需及時處理。

7。本碩三班林律源

外科休克

一、定義

休克（shock）：是各種疾病或損傷所致機體的有效循環(huán)血量急劇減少和組織灌注不

足的臨床綜合病征。

有效循環(huán)血量（effectivecirculatorybloodbolume）:每單位時間里心血管系統(tǒng)中循環(huán)

的血量。

它有賴于心臟排血功能、血容量和血管床容積三因素，其急劇減少表

現為血壓下降，心率增快，呼吸淺促，皮膚濕冷、蒼白或紫絹，尿量

減少，意識障礙等。

組織灌注（tissuereperfusion）:主要通過微循環(huán)（microcirculation）,組織灌注不足引起

微循環(huán)障礙，它導致細胞低氧、代謝紊亂，甚至最終引發(fā)器官功能障

礙或衰竭。

二、休克分類

1）低血容量性休克Hypovolemic

2）感染性休克Septic

3）創(chuàng)傷性休克Traumatic

4）心源性休克Cardiogenic

5）過敏性休克Anaphylactic

6）神經性休克Neuragenic

三、病理生理

（-）微循環(huán)改變

1.休克早期1）總循環(huán)血量下降和2）動脈血壓下降以致有效循環(huán)血量下降

2.休克中期1）微循環(huán)內動靜脈短路和直捷通道進一步開放

2）組織的灌注下降

3）細胞嚴重缺氧

3.休克后期1）微循環(huán)內血液處于高凝狀態(tài)2）紅細胞和血小板發(fā)生聚集

3）微血栓形成4）彌散性血管內凝血（DIC）

（二）代謝變化

1.體內的無氧糖酵解過程成為獲得能量的主要途徑。

2.代謝性酸中毒。

3.細胞各種膜的屏障功能受影響

（三）內臟器官繼發(fā)性損害

1.肺：間質水腫，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1）低灌注和缺氧2）肺毛細管的內皮細胞和肺泡上皮細胞受損

3）血管壁通透性上升4）肺間質水腫

2.腎：ARF（少尿＜400ml/d,無尿vlOOml/d）

1）腎血管收縮、血流量減少2）腎小球濾過率下3）尿量減少

3.腦：腦水腫，顱內壓增加，腦疝，意識障礙，昏迷

1）動脈血壓下降2）腦灌注壓和血流量下降3）腦缺氧

4.心：局灶性心肌壞死，收縮力降低

1）心率過快2）舒張期過短，舒張期壓力下降；

1）缺氧和酸中毒導致心肌損害，微循環(huán)內血栓形成，可引起心肌局灶性壞死

5.胃腸：腸粘膜屏障功能受損，出血，細菌、毒素移位

1）缺血和缺氧2）黏膜細胞受損3）黏膜糜爛出血

1）受損細胞釋放具細胞毒性的蛋白酶以及多種細胞因子2）休克惡化

6.肝：肝壞死，功能不全

1）肝小葉中心壞死2）肝的解毒和代謝能力下降，發(fā)生內毒素血癥。

四、臨床表現。

1、休克代償期（輕度）：相當于微循環(huán)收縮期或休克早期。

病人表現煩躁不安，U渴，皮膚、面色蒼白，心率、呼吸增快，尿量正常

或減少。如果處理及時，休克可較快好轉。

2、休克抑制期（中度）：相當于微循環(huán)擴張期，

病人煩躁不安或表情淡漠，口渴，皮膚、面色蒼白，肢體發(fā)冷潮濕，心率、

呼吸增快，血壓下降，尿量減少。

3、休克抑制期（重度）：相當于微循環(huán)衰竭期，

病人意識模糊或昏迷，皮膚或粘膜紫維。也有稱之為休克晚期/DIC期，重

要器官功能衰竭。脈膊、血壓無法測知，心音弱，無尿，體溫低，呼吸微

弱或不規(guī)則，最終呼吸心跳停止。

休克分期分度的主要指標：1）腦功能2）周圍循環(huán)3）心功能4）腎功能

五、診斷

1）原因：損傷，出血，感染，過敏等。

2）臨床表現：主要系統(tǒng)器官功能表現異常。

A:（1）P＞100/min

（2）低灌注的末梢循環(huán)

（3）尿量＜30ml/h

B:（1）血壓＜80mmHg（10.6Kpa）

（2）血壓＞80mmHg,脈壓差＜20mmHg/（2.7Kpa）

A2+Bl=Shock

六、休克的監(jiān)測

1、一般監(jiān)測

1）意識狀態(tài)和呼吸頻率：反映腦的血流灌注和血氧情況

2）皮膚和肢體表現：反映微血管灌注

3）脈搏和血壓：

休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）：1.0-1.5提示休克，＞2.0表示重度休克

收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg提示休克；

4）尿量：反映腎血流灌注，＜25ml/h提示休克。

5）實驗室檢查：血常規(guī)、電解質等。

2、特殊監(jiān)測（重癥監(jiān)測）

有創(chuàng)監(jiān)護：BP、CVP、PAP（肺動脈壓）、PAWP（肺毛細血管楔壓）、CO（心排出量）、CI

（心臟指數）DO2（氧供應）VO2（氧消耗）、動脈血氣分析、動脈血乳酸鹽測定、DIC檢測。

1）中心靜脈壓（CVP）：反映腔靜脈回心血量和右心室搏出量，與動脈壓結合診斷休克。

受多因素影響，一般地：血容量不足、靜脈回心血量減少，CVP下降。＜5cmH2O提示容量

不足，＞15cmH2O提示心功能不良或心外血管阻力增高，＞20cmH2O提示充血性心哀。

2）動脈血氣分析：Pa02:80-100mmHg,PaCO2:36-44mmHg,BE:-3-+3mmol/L,pH:7.35-7.45.

3）DIC檢測：PLT〈80xl09,凝血酶原時間（PT）＞3s,血漿纖維蛋白原＜1.5g/L,血涂片破

碎紅細胞＞2%。

4）動脈血乳酸鹽測定l-1.5mmol/L

5）心排血量和心臟指數

七、治療

治療原則：無論哪型休克，首先補充血容量。

（一）一般緊急治療：1）創(chuàng)傷的制動2）控制出血3）通暢呼吸道4）改變體位增加回心血量；

（二）補充血容量1）輸液，包括晶體和膠體液2）必要時成分血3）高滲鹽溶液復蘇;

（三）積極處理原發(fā)病原則：盡快恢復有效循環(huán)血量后，對原發(fā)病灶手術處理；

（四）糾正酸堿平衡失調

（五）心血管活性藥物的應用

1）血管收縮劑：去甲腎上腺素間羥胺多巴胺等

2）血管擴張劑：A-受體阻滯劑抗膽堿能藥

3）強心劑

（六）維持重要器官功能：腦、肺、腎、肝臟的功能。-腦保護、呼吸支持、腎透析等。

（七）治療DIC改善微循環(huán)：肝素、抗血小板黏附聚集

（A）激素的應用。皮質類固醇

（九）預防感染：預防性的應用抗菌素。

（十）其它支持及輔助藥物。

低血容量性休克

短時間內丟失大量全血、血漿或其它體液而引起的休克稱低血容量性休克。

包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克。

血容量喪失：輕度休克＜20%,中度休克20-40%,重度休克＞40%

一、治療原則：補充血容量、止血

二、常見原因：實質器官破裂胃腸道大出血大血管損傷腹主動脈瘤破裂手術中出血

三、臨床癥狀

2、低血容量性休克的變化階段

外圍靜脈收縮、毛細管灌注不良

、蒼白、末梢冰冷

X少尿

\脈膊增加

X口渴

\呼吸加快

\低血壓

\軀千、身體冰冷

X煩躁、不安

\痛覺降低、深肌健反射消失

\酸性的呼吸、嚴重的蒼白

X意識喪失

V死亡

四、低血容量性休克的治療

1、病因治療（最主要）,

2、補充血容量，

3、藥物應用（升壓藥如多巴胺）,

4、糾正電解質失調和酸中毒。

5、中心靜脈壓與補液的關系*

創(chuàng)傷性休克

一、病因

嚴重創(chuàng)傷（大量血液體液丟失、炎性介質釋放，合并神經精神和內分泌因素等）

1.急性出血：創(chuàng)傷部位有大血管破裂，出血量超過15-20%的血容量

2.大量血液成分滲出：大面積組織挫傷、嚴重骨折

3.心臟大血管功能障礙：氣胸，胸部擠壓，心包填塞

4.其它：脊柱損傷

二.創(chuàng)傷性休克的治療：

1.輸血、輸液：雖然各種損傷引起的休克過程有所不同，但是均需要補充有效循環(huán)血量。

2.糾正酸堿失衡：血氣分析判斷酸堿失衡

3.藥物治療：小劑量多巴胺改善微循環(huán)，擠壓傷、多處傷時用利尿藥以減輕血紅蛋白、

肌紅蛋白對腎的損害。

4.抗菌素：預防感染。

5.創(chuàng)傷處理：包括手術治療

感染性休克

一、病因

繼發(fā)于急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系統(tǒng)感染

致病菌和致病毒素

1.主要致病菌為革蘭陰性桿菌；

2.主要致病病菌釋放的內毒素；

二、臨床表現

暖休克（低動力型）冷休克（高動力型）

別稱高排低阻力型休克低排高阻力型休克

致病菌革蘭陽性菌為主，革蘭陰性菌少見革蘭陰性菌

血管反應以擴張為主以收縮為主

失液少見多見

脈壓大于30mmHg小于30mmHg

脈搏有力，慢，搏動清楚細速

尿量大于30ml/h小于25ml/h

皮膚曖、干燥、紅潤冷、濕、蒼白、發(fā)縉

毛細血管1-2秒延長

充盈時間

神志清楚躁動、淡漠或嗜睡

三、治療

治療較其它休克復雜，且需較長時間。

1）控制感染：抗菌素應用與處理原發(fā)感染灶。

2）補充血容量：補液晶體或膠體液，應監(jiān)測血壓、CVP和尿量。

3）糾正酸堿失衡：需用血氣分析判斷酸堿失衡。

4）藥物治療：根據循環(huán)情況（血壓、脈膊），小劑量多巴胺改善微循環(huán)。

5）其它：腎上腺皮質激素，營養(yǎng)支持，器官保護等

四、全身炎癥反應綜合征

1.體溫大于38度或小于36度

2.心率大于90

3,呼吸急促大于20次/分或過度通氣，PaCO2小于4.3KPa

4.白細胞計數大于12*10A9/L或小于4*10入9/L或未成熟白細胞大于10%

M埼碩三班

神志我

外科麻醉

一、概述

1、麻醉概念：用藥物或某種方法，使整個機體或部分暫時失去知覺，達到無痛的目的。

2、麻醉方法分類（一）全身麻醉

1.靜脈麻醉2.吸入麻醉3.氣管、支氣管麻醉4.基礎麻醉

（二）局部麻醉

1.表面麻醉2.局部浸潤麻醉3.局部靜脈麻醉

（三）部位（區(qū)域）阻滯麻醉

1.椎管內麻醉：硬膜外阻滯、珠網膜下腔阻滯、舐管阻滯

2.神經阻滯：頸叢阻滯、臂叢及上肢神經從阻滯、

（四）針刺麻醉

（五）復合麻醉

二、麻醉前準備

（一）病人準備

病情評估（ASA分級I-V）（重點！）

I無全身性疾病，能耐受麻醉和手術

II有輕度全身性疾病，對一般麻醉和手術耐受仍無大礙

III有嚴重全身性疾病、但能代償，實施麻醉和手術時仍有顧慮

IV有不能代償全身性疾病、威脅生命安全、實施麻醉和手術時均有危險

V病人病情危重、隨時有死亡的威脅、麻醉手術非常危險

（二）麻醉方法的選擇

1、根據手術的性質、范圍、種類；根據病情的急緩、各器官功能狀態(tài)

綜合分析、選擇合適麻醉方法。

2、在保證手術安全前提下，選擇簡單的方法而不選擇復雜。

3、麻醉醫(yī)師選擇自己最熟悉的麻醉方法。

4、在1.2.3.的前提下，可根據病人的意愿選擇。

（三）麻醉前用藥（了解）

1、目的：消除病人的緊張情緒，使之安定。保持呼吸道通暢，減少迷走

神經反射，提高疼痛閾值，減少麻醉藥用量預防局麻毒性反應。

2、常用藥物麻醉前30min肌注

安定鎮(zhèn)靜類：安定5—10mg,

催眠類:苯巴比妥（魯米那）0.1-0.2,

鎮(zhèn)痛類:度冷丁50-100mg,嗎啡5-10mg,曲馬多50-100mg

抗膽堿類：阿托品0.1-lmg,東蔗若堿0.3mg

四、全身麻醉

1、定義：藥物從呼吸道吸入或經靜脈、肌肉注入體內，經血液到中樞神經系統(tǒng)，產

生CNS抑制，稱全身麻醉。

2、表現為意識痛覺消失，肌肉松弛，反射活動減弱，呼吸與循環(huán)存在。

（-）吸入麻醉

藥物經呼吸道吸入產生全身麻醉的方法。有氣體麻醉藥和揮發(fā)性麻醉藥兩類。

1、臨床應用：麻醉誘導和麻醉維持

2、常用氣體：氧化亞氮N2O

揮發(fā)性液體：乙醛、氨烷、安氟酸、異氟醍、七氟酸、地筑醛

3、影響吸入麻醉藥攝入的因素

溶解度、心排血量、肺泡中麻醉氣體分壓與靜脈血中分壓梯度。

4、常用的吸入麻醉藥

氧化亞氮N2O（又名笑氣）

發(fā)現早，使用最廣的氣體吸入麻醉藥。

無色、無刺激性、甜味、不燃燒、不爆炸的無機氣體

麻醉作用弱30%—50%鎮(zhèn)痛；80%麻醉

毒性小，對循環(huán)、呼吸及肝、腎功能無明顯影響

用法：目前多用緊閉法,60%用0+40%。2

氟烷在我國臨床上基本不用

透明帶水果香味液體，無刺激性和燃爆性。

麻醉性能強，誘導快，蘇醒迅速而平穩(wěn)。

對呼吸、心肌均有一定程度的抑制，對肝臟有損害。

安氟醛

無色透明液體，化學性能穩(wěn)定，不燃燒爆炸。

麻醉性能強，誘導快，蘇醒迅速而平穩(wěn)。

對呼吸、心肌均有抑制，很少在體內代謝，對肝臟損害小，肌松好

異氟酸

安氟酸同分異構體，特性相近，用法相同，

區(qū)別：對腦血管作用輕，顱腦手術首選之一。

七氟酸

血/氣分配系數小，麻醉誘導和蘇醒迅速

氣味好聞，無呼吸道刺激

麻醉后惡心嘔吐發(fā)生率低

小兒麻醉首選之一，價格昂貴

地氟酸

血/氣分配系數小，蘇醒迅速，明顯呼吸道刺激

價格昂貴

（二）靜脈麻醉

1、麻醉藥由靜脈注射而產生全身麻醉。與吸入麻醉相比其特點為：

麻醉起效快，誘導更為迅速。

可控性差，麻醉藥均需在體內分解代謝。

2、常見靜脈麻醉藥

1）硫賁妥鈉

強堿性（PH10.6-10.8）

常用濃度2.5%,4-8mg/kg,一次總量＜lg

對呼吸中樞有選擇性抑制；與注射速度有關，快速可引起呼吸抑制

用途：較好的麻醉誘導藥

顱腦手術麻醉和腦復蘇:降低顱內壓，腦水腫,腦氧耗

用于一些短小手術麻醉，

抗驚厥作用

缺點：誘發(fā)支氣管痙攣，注射過快心功能抑制血壓下降，呼吸抑制

2）氯氨酮

分離麻醉：與傳統(tǒng)全麻藥不同，意識感覺分離，選擇性地阻斷大腦

聯(lián)絡系統(tǒng)和丘腦一新皮層系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)。

作用迅速，維持時間短,30"-60"起效，維持10-20'

可單獨用于小手術，唯一具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用的靜脈麻醉藥

部分病人蘇醒期可有精神激動、幻夢甚至澹妄；交感神經興奮引起

心率增快和血壓增高，眼壓t顱內壓t。

優(yōu)點：呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小。

3）依托咪酯

優(yōu)點：對循環(huán)系統(tǒng)無明顯抑制，適合心功能差，危重病人的麻醉誘導

缺點：1）可抑制腎上腺功能，2）惡心嘔吐40%,

3）誘發(fā)肌震顫或不自主肌肉運動

4）注射藥物時＞40%患者訴注藥部位疼痛

4）異丙酚（丙泊酚）

目前最常用的靜脈麻醉藥

優(yōu)點：起效迅速，作用時間短，無蓄積，停藥后病人蘇醒快，麻醉

后惡心嘔吐發(fā)生率低，可抑制循環(huán)，呼吸用于麻醉誘導和

維持，可單獨用于短小手術

（三）肌肉松弛藥在麻醉中的應用

肌肉松弛，無麻醉、鎮(zhèn)痛作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產

生遺忘作用，是麻醉中重要的輔助用藥

1）非去極化肌松藥：箭毒，潘庫溪錢等

競爭性地與神經肌肉接頭運動終板后膜Ach受體結合，不改變運

動終板的膜電位，影響Ach與受體結合使肌肉松弛。

2）去極化肌松藥：琥珀膽堿

與Ach受體結合使運動終板產生去極化，肌肉處于松弛狀態(tài)。

3）去極化與非去極化肌松藥比較

潘庫浪錢琥珀膽堿

阻滯特點非去極化作用去極化作用

是否有肌顫+

首次劑量0.1-0.15mg/kg0.8-1.0mg/kg

起效時間1-2分15-20秒

肌松維持45-60分5-10分

對抗方法新斯的明

（四）氣管內插管

優(yōu)點：1）任何手術體位都能保持呼吸道通暢

2）防止異物進入呼吸道，也可清除氣管內異物

3）便于進行輔助或控制呼吸

4）顱腦、頜面、頸、口腔等手術便于麻醉管理

5）減少呼吸道無效腔

并發(fā)癥：1）組織損害

2）喉頭或支氣管痙攣

3）氣管導管插入過深導致單肺通氣4）缺氧

（五）全身麻醉的并發(fā)癥

1.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1）反流與誤吸：飽胃，產婦，腸梗阻

2）上呼吸道梗阻：舌后墜、喉頭痙攣

3）下呼吸道梗阻：分泌物過多、支氣管痙攣

4）呼吸抑制

5）術后肺部并發(fā)癥：肺不張、肺炎

2.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：

1）低血壓與高血壓

2）心律失常，心跳驟停

3.體溫增高，降低及惡性高熱

全身肌肉強直性收縮、體溫上升、循環(huán)衰竭的代謝亢進危象

4.術中知曉和蘇醒延遲

五、局部麻醉

用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經沖動的傳導，使這些神經支配的相應區(qū)域產

生麻醉作用。

特點：病人神志清醒，重要器官干擾小，并發(fā)癥少，簡便易行，費用低。

（-）常用的四種麻醉藥

強度毒性單次最大量持續(xù)時間濃度

普魯卡因11lOOOmg0.75-lh0.5-1%

利多卡因22400mg2-3h1-2%

丁卡因81060mgl-1.5h0.15-0.3%

布比卡因63150mg3-6h0.5-0.75%

（-）局麻藥不良反應

過敏反應，非常罕見

毒性反應：中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要

中樞神經系統(tǒng)：興奮一抑制表現：頭暈、目眩、多語、煩躁不安、

嗜睡、神志消失、肌顫、驚厥、呼吸抑制

心血管系統(tǒng)：主要是抑制作用，早期血壓t心率t

處理原則：①停藥、吸氧②鎮(zhèn)靜（安定）、解痙（硫賁妥鈉）必要時可用

琥珀膽堿行氣管內插管③對癥處理

（三）局麻藥毒性反應的預防

安全劑量

根據病人狀態(tài)或注射部位適當減量

注藥前回抽

血管收縮藥

麻醉前使用苯巴比妥，提高毒性閾值

（四）局麻的分類和方法

表面麻醉：將穿透力強的局麻藥直接施用于粘膜表面，通過粘膜穿透阻滯

淺表神經末梢。

局部浸潤麻醉：沿手術切口及周圍組織分層注射局麻藥，阻滯各層組織中的局

部神經末梢。

局部浸潤麻醉：沿手術切口及周圍組織分層注射局麻藥，阻滯各層組織中的局

部神經末梢。

優(yōu)點：避免刺入病變組織。用于囊腫切除、活體組織檢查。

神經干（叢、節(jié)）阻滯：神經干（從、節(jié)）阻滯是將局麻藥注射于神經干（叢、節(jié)）

周圍阻斷神經傳導，使其所支配區(qū)域產生麻醉效應。

優(yōu)點：用藥量少，安全，無痛區(qū)廣泛。

（1）、頸叢阻滯

適應癥：頸部手術

方法：一點法，經胸鎖乳突肌后緣中點進針1cm,試驗回抽無血與腦

脊液時，注入局麻藥15-20ml于頸前筋膜前層中即可。

常用局麻藥：利多卡因，布比卡因

并發(fā)癥：喉返神經阻滯-聲音嘶啞

膈神經阻滯-胸悶、呼吸費勁

星狀神經節(jié)阻滯-霍納（Homer）綜合癥（同惻瞳孔縮小、

眼瞼下垂、鼻塞和面頰潮紅）

藥物誤入硬膜外腔或蛛網膜下腔-高位硬膜外麻醉或全脊椎麻醉

（2）、臂叢阻滯

適應癥：上肢手術

方法：可經腋路，鎖骨上或肌間溝行穿刺

肌間溝穿刺法：病人仰臥，頭偏向對側，暴露麻醉側頸部，囑病人抬頭顯露

胸鎖乳突肌，其后緣前中斜角兩肌間凹陷處為肌間溝。進針

1-2cm,回抽無血，注入局麻藥15-20ml

常用局麻藥：利多卡因，布比卡因

缺點：尺神經阻滯不全、可能損傷椎脈、誤入珠網膜下腔和硬膜外腔的可

能、不宜同時進行兩側阻滯、

六、椎管內麻醉

概念：將局麻藥注入椎管內不同腔隙，阻斷脊神經的傳導，使其所支配的

區(qū)域產生麻醉作用。

影響：主要是呼吸與循環(huán)，與麻醉平面有明顯關系。

呼吸影響：呼吸肌肉的抑制

循環(huán)影響：交感神經抑制造成心率慢血壓下降

其它：胃腸蠕動增加，尿潴留

（-）神經阻滯順序

交感神經f感覺神經f痛覺神經f運動神經f本體感覺

（二）蛛網膜下腔阻滯

局麻藥注入蛛網膜下腔（軟膜與蛛網膜之間的腔隙），阻滯脊神經根（前根、

后根），可使一定平面以下軀體部位產生麻醉效應，習稱脊麻或腰麻。

適應癥：2-3小時以內下腹部以下手術

禁忌癥：1）中樞神經系統(tǒng)疾患，如顱內高壓2）穿刺部位及全身感染，脊柱畸形

3）休克、其它危重病人4）小兒及不合作病人

麻醉期間不良反應和并發(fā)癥：

血壓下降和脈膊緩慢-原因，處理

呼吸抑制

惡心、嘔吐（循環(huán)呼吸抑制引起腦缺氧、交感神經抑制迷走神經興奮胃

腸蠕動增強及手術牽引）

麻醉后不良反應和并發(fā)癥：

頭暈、頭痛：較常見，1-3天內出現

尿渚留

腦神經受累

假性腦膜炎

下肢癱瘓

馬尾神經綜合征

（三）硬膜外腔阻滯

同麻藥注入硬膜外腔，阻滯注藥部位附近脊神經，使軀體相應部位產生麻

醉作用。連續(xù)硬膜外麻醉系經穿刺針置入塑料導管到硬膜外腔，根據治療

需要反復注藥使麻醉時間得以延長。

特點：節(jié)段性明顯，鎮(zhèn)痛安全，肌肉松弛好

適應癥：頸部以下手術（理論上），主要用于上腹部以下手術

禁忌癥：1）穿刺部位及全身感染2）脊柱畸形3）休克、其它危重病人

4）凝血機制障礙者5）小兒及不合作病人

并發(fā)癥：1）全脊髓麻醉：最嚴重的并發(fā)癥2）血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐

3）局麻藥毒性反應4）穿刺損傷

5）硬膜外腔出血、血腫、感染

（四）鍬管阻滯麻醉

方法：經舐裂孔與舐管平行方向刺入。操作方法與硬膜外阻滯相似

適應癥：肛門會陰部手術

七、麻醉期間及恢復期監(jiān)測及處理

（-）麻醉間期

1、麻醉深度監(jiān)測：臨床癥狀，特殊儀器

2、心血管功能監(jiān)測及管理

監(jiān)測：BP,HR,ECG,SpO2,微循環(huán)改變

低血壓：患者病情、麻醉過深、術中出血、牽拉反應。

高血壓：麻醉過淺、缺氧C02蓄積，各種刺激

心律失常：過快、過緩、律不齊

（二）麻醉后恢復期

監(jiān)測：BP,HR,SaO2,ECG,T

呼吸系統(tǒng)：低氧血癥：氣道阻塞，舌后墜，呼吸抑制，肺部病變

循環(huán)系統(tǒng)：低血壓或高血壓

惡心嘔吐

清醒延遲

加漳碩三班朱泓字

創(chuàng)傷與武器傷

一、定義

機械性致傷因素作用于機體造成組織結構性破壞、功能障礙

二、特點

1.悠久性2.廣泛性3.現代性4.可防性

三、分類

1.按傷口是否開放

1）開放性創(chuàng)傷

穿入傷利器或投入物穿入體表造成的損傷可限于皮下，也可傷及內臟

非穿入傷體表完整，皮膚下位組織損傷

穿透傷穿透體腔傷及內臟的穿入傷（注腔包括腦膜腔、脊髓膜腔、腹膜腔、關節(jié)腔）

常見

擦傷最輕，皮膚與物體粗糙面摩擦后淺表損傷表皮剝脫、少許出血點、滲血廠2天自愈

撕裂傷鈍性暴力作用于體表，皮膚與皮下組織撕開、斷裂形態(tài)各異

切傷

砍傷刃器較重，作用力較大傷口較深，常傷及骨組織傷后炎癥反應明顯

刺傷尖細物體猛力插入軟組織所致?lián)p傷傷口較小較深，易被血凝塊阻塞易傷及內

臟，易合并感染（厭氧菌）纖細物殘留皮下可造成劇痛

2）閉合性創(chuàng)傷常見

挫傷鈍性暴力或重物打擊所致皮下軟組織損傷

主要表現傷部腫脹、皮下瘀血、壓痛，嚴重者有肌纖維撕裂、深部血腫致傷力為螺旋

方向，形成捻挫，損傷更為嚴重內臟發(fā)生挫傷（腦）造成實質細胞壞死、功能障礙

擠壓傷肌肉豐富的肢體或軀干受到外部重物數小時擠壓或固定體位自壓（如全麻手術患

者）造成肌肉組織創(chuàng)傷擠壓傷與挫傷相似，但受力更大，致傷物與體表接觸面積更大，壓

迫的時間較長，損傷常更重

扭傷關節(jié)部位?側受到過大牽張力，相關的韌帶超過正?；顒臃秶斐蓳p傷，關節(jié)可能

會出現一過性半脫位，韌帶纖維部分撕裂，有出血，局部腫脹、青紫和活動障礙嚴重的扭

傷可傷及肌肉及肌腱，以至發(fā)生關節(jié)軟骨損傷、骨撕脫治愈后可因韌帶或關節(jié)囊薄弱復發(fā)

震蕩傷頭部受鈍力打擊暫時性意識喪失，無明顯或僅有很輕微腦組織形態(tài)變化

關節(jié)脫位、半脫位

閉合性骨折