第六章第一節(jié)

血液系統(tǒng)疾病概述第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握貧血與出血的護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施與依據(jù)熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機(jī)制第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理【概述】血液系統(tǒng)的組成血細(xì)胞的生成過程血細(xì)胞的組成及其生理功能血液病的概念與共同特點(diǎn)第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(1)血液系統(tǒng)的組成：血液系統(tǒng)血液造血器官血細(xì)胞血漿紅細(xì)胞RBC白細(xì)胞WBC血小板PLT胸腺脾淋巴結(jié)微環(huán)境造血干細(xì)胞骨髓出生后，最主要第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(2)紅細(xì)胞的生成

造血干細(xì)胞（多能干細(xì)胞）淋巴系祖細(xì)胞

多能祖細(xì)胞原粒細(xì)胞原單核細(xì)胞原紅細(xì)胞原巨核細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(3)血細(xì)胞的生理功能紅細(xì)胞

男:（4.0-5.5)×1012/L女:(3.5-5.0)×1012/L紅細(xì)胞的平均壽命120天（最長）主要成分：血紅蛋白Hb作用：結(jié)合和輸送氧和二氧化碳第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(3)血細(xì)胞的生理功能白細(xì)胞（4.0-10.0)×109/L分類：

粒細(xì)胞：壽命只有12h淋巴細(xì)胞：4-5天/數(shù)月或數(shù)年單核細(xì)胞：半衰期為71小時中性粒細(xì)胞嗜酸性…嗜堿性…第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(3)血細(xì)胞的生理功能白細(xì)胞（4.0-10.0)×109/L作用：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞→殺菌、吞噬嗜酸性粒細(xì)胞→抗過敏、抗寄生蟲嗜堿性粒細(xì)胞→變態(tài)反應(yīng)

免疫細(xì)胞T淋巴細(xì)胞→細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞→體液免疫第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(3)血細(xì)胞的生理功能血小板（100-300）×109/L生存期大約7至10天作用：對止血、凝血過程起重要作用，

保持血管內(nèi)皮的完整性。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理(4)血液病的概念與共同特點(diǎn)概念：是指原發(fā)性或主要累及血液和造血器官的疾病。是由先天或后天因素引起血細(xì)胞、造血組織和某些血漿成分（如凝血因子）數(shù)量或質(zhì)量異常而引起的疾病。共同特點(diǎn)：表現(xiàn)為外周血中的細(xì)胞和血漿成分的病理性改變，機(jī)體免疫功能低下，出、凝血機(jī)制的功能紊亂及骨髓、脾及淋巴結(jié)等造血組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能異常。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理骨髓造血干細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板白血病再障貧血感染出血

缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞貧血

溶血性貧血

再生障礙性貧血ITP骨髓抑制

基因改變增生分化第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理血液系統(tǒng)疾病常見癥狀

貧血

出血

繼發(fā)感染第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一、貧血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1、定義

是指外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和（或）血細(xì)胞比容(HCT)低于正常參考值的一種臨床癥狀。其中以血紅蛋白（Hb）濃度的降低最為重要。

★注：貧血是血液病中最常見的癥狀。

貧血是一種癥狀，而不是具體的疾病，各系統(tǒng)疾病均可引起。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理★2、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)★在我國海平面地區(qū)：成年男性Hb＜120g/L,成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L

注意：嬰兒、兒童及妊娠婦女Hb較低，久居高原地區(qū)居民較高，低蛋白血癥、充血性心衰、脾大等情況因血容量增多，血液稀釋Hb較低，易誤診為貧血。在脫水失血等血容量減少時，血液濃縮Hb較高，易漏診。

第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、貧血的分類按貧血的原因與發(fā)病機(jī)制RBC生成減少性貧血RBC破壞過多性貧血急慢性失血如缺鐵貧、巨幼貧、再障、白血病各種溶血性貧血，如脾功能亢進(jìn)如消化道大出血，月經(jīng)過多等第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、貧血的分類>100fl按紅細(xì)胞形態(tài)大細(xì)胞性正常細(xì)胞性小細(xì)胞低色素性MCV（RBC平均體積）80-100fl<80fl舉例巨幼細(xì)胞貧血再障、急性失血缺鐵性貧血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理★按Hb濃度輕度貧血：90g/L＜Hb＜正常低限中度貧血：60g/L＜Hb＜90g/L重度貧血：30g/L＜Hb＜60g/L極重度貧血：Hb＜30g/L按骨髓紅系增生情況骨髓增生不良性貧血骨髓增生性貧血3、貧血的分類第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理4、護(hù)理評估1)健康史

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少

失血引起貧血常見的原因有：紅細(xì)胞破壞過多第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理★2)身體狀況

—全身各器官組織缺氧與功能障礙①一般表現(xiàn)★疲乏、困倦和軟弱無力—最常見，最早皮膚黏膜蒼白—最突出體征

一般以瞼結(jié)膜、口唇、甲床部位明顯第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理★2)身體狀況

②神經(jīng)系統(tǒng)（腦組織對缺氧最敏感）頭痛頭暈，失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理★2)身體狀況

③循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：心悸（心悸是貧血最常見循環(huán)表現(xiàn)）、氣短，活動后加重嚴(yán)重，可誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重長期貧血，導(dǎo)致貧血性心臟病

、第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2)身體狀況④消化系統(tǒng)食欲減退、腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘⑤泌尿生殖系統(tǒng)多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能減退，女性伴有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)⑥其他呼吸困難，內(nèi)分泌紊亂、傷口愈合慢，眼底蒼白，可有低熱。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3)輔助檢查1）血常規(guī)：有助于貧血的診斷和分類；2）血涂片：判斷貧血的性質(zhì)和類型；3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：反應(yīng)骨髓造血功能和判斷貧血的療效；4）骨髓細(xì)胞檢查：反應(yīng)骨髓的增生程度。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理4)治療要點(diǎn)1)對因治療：最重要2）對癥治療：輸血、吸氧、防治感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等3）藥物治療：根據(jù)貧血發(fā)病機(jī)制，合理使用抗貧血藥物4）骨髓移植第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理5、護(hù)理診斷活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理6、護(hù)理措施（一）活動無耐力1）休息與活動①輕度貧血—注意休息，避免過度勞累②中度貧血—增加臥床休息時間，若脈搏≥100次/分，出現(xiàn)明顯心悸、氣促時應(yīng)停止活動③重度貧血—臥床休息，改變體位緩慢，防暈倒跌傷2）吸氧第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理6、護(hù)理措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1）飲食

高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，如需要補(bǔ)充造血原料：缺鐵性貧血→應(yīng)食富含鐵質(zhì)食物，如動物肝臟、瘦肉等

巨幼細(xì)胞性貧血→補(bǔ)葉酸、VitB12

溶血性貧血→忌某些酸性食物藥物惡性血液系統(tǒng)腫瘤化療后食欲極度下降時，給予流質(zhì)、低脂、易消化飲食。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理6、護(hù)理措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2）輸血或成分輸血

輸血是治療貧血主要的對癥治療措施。

遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞輸血前做好查對工作，控制輸血速度

嚴(yán)重貧血者，輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心衰第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理二、出血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1、概念出血:

指機(jī)體止血和凝血機(jī)制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常（4）其他：毒蛇咬傷、水蛭咬傷、溶栓藥物過量等數(shù)目減少、功能異常毛細(xì)血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、身體狀況1）出血部位皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血）顱內(nèi)出血，最嚴(yán)重，多危及生命血液病出血特點(diǎn)：多部位出血皮下出血直徑<2mm3-5mm>5mm第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、身體狀況2）出血程度輕度出血：＜500ml，無明顯癥狀中度出血：500—1000ml，

收縮壓＜90mmHg

重度出血：＞1000ml，

收縮壓＜60mmHg，

心率＞120次/分第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理3、伴隨癥狀1）伴口腔黏膜血泡—血小板(PLT)明顯減少，嚴(yán)重出血征兆；2）伴嘔血和黑便—消化道出血；3）伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷—顱內(nèi)出血;4）伴淋巴結(jié)腫大及骨骼疼痛—血液系統(tǒng)惡性腫瘤；5）伴頭暈、乏力、心悸、心動過速、血壓下降、大汗淋漓—失血性休克。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理（四）輔助檢查血管異常和血小板異常性出血出血時間延長血小板計(jì)數(shù)減少毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性凝血時間延長凝血功能障礙性出血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理4、護(hù)理診斷1）有損傷的危險：出血

與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)2）組織完整性受損

與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)3）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血4）恐懼

與反復(fù)出血或出血量大有關(guān)第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理5、護(hù)理措施

1）休息與活動：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制；若血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L者，必須絕對臥床休息，此時應(yīng)警惕腦出血。

因活動時血壓↑，血流加速，不利于止血第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理5、護(hù)理措施

2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素少渣軟食，禁食過硬、過于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷蘇打漱口水含漱過敏性紫癜者應(yīng)避免過敏食物病例:患者,男,50歲,再生障礙性貧血。因吃油炸饃片,食后患者自感咽部有異物,癥狀逐漸加重,直至講不出話來,口唇紫紺,發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm×3cm血泡,急速用消毒針頭刺破,無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理5、護(hù)理措施

3）病情觀察：

定時測血壓、心率，注意意識狀況。觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量等。

突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，要警惕顱內(nèi)出血。

第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理5、護(hù)理措施

4）出血的預(yù)防與護(hù)理：①、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整輕軟；避免肢體的碰撞或損傷；避免沐浴或清洗時水溫過高和用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；護(hù)理操作動作輕柔；減少注射或穿刺次數(shù)；拔針后要延長按壓時間，必要時局部加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理②、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙；進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時，可用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；牙齦出血時易引起口臭，可用1%過氧化氫液體漱口。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理③、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：少量出血可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促進(jìn)血管收縮達(dá)到止血；囑病人不要用手摳鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血；出現(xiàn)嚴(yán)重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時用無菌液體石蠟滴入。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理④關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理：減少活動量，避免過度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動；一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理⑤、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好急救配合工作；第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血頭置冰袋觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1、概念

感染

血液病人由于骨髓病變導(dǎo)致白細(xì)胞成熟障礙，加之貧血、化療等因素造成營養(yǎng)不良，使機(jī)體抵抗力下降，易受病原微生物侵襲而發(fā)生的癥狀。

三、繼發(fā)感染第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理感染與貧血、化療等因素有關(guān)成熟的白細(xì)胞數(shù)量↓或質(zhì)量異常受涼、進(jìn)不潔飲食感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損組織受傷腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱因子2、病因與誘因第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1.感染的癥狀

2.伴隨癥狀

發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎，伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染，伴尿頻、尿急和尿痛--泌尿系感染，伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥，伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病發(fā)熱！——最常見部位——以口腔、牙齦、咽峽最常見血液病繼發(fā)感染特點(diǎn):時間長，熱型不定，抗生素不理想。3、身體狀況第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理4、輔助檢查血常規(guī)檢查

尿、便常規(guī)

影像學(xué)檢查第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

護(hù)理診斷

體溫過高與感染有關(guān)5、護(hù)理診斷第一節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

臥床休息安靜舒適必要時吸氧補(bǔ)充營養(yǎng)及水份口腔護(hù)理皮膚、肛周及