周一早讀片解俊/劉希勝2021-11-13CASE1

24034570937107男，68因“便血半年余〞入院。查腸鏡：距肛門6cm可見一環(huán)四周的腫塊

本院診斷直腸癌〔T3N1Mx〕總論直腸癌是興旺國(guó)家最常見的腫瘤之一〔40/10萬(wàn)〕，也是消化道最常見的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)〔98％〕。其他腫瘤罕見，包括類癌〔carcinoidtumor〕(0.1%)，淋巴瘤〔1.3%〕，間質(zhì)瘤〔小于1％〕。總論冠狀面圖：直腸腫瘤通過(guò)直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除到達(dá)施行腫瘤的根治。肛門邊緣〔藍(lán)色箭頭〕。檢查方法：直腸的正常解剖直腸的正常MRI表現(xiàn)：MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時(shí)尤為重要。最內(nèi)層為高信號(hào)影，代表黏膜層和黏膜下層〔不能鑒別這兩層〕，中等信號(hào)層代表固有肌層〔muscularispropria〕;和外層高信號(hào)代表直腸周圍脂肪。直腸腔內(nèi)線圈能清楚顯示直腸壁五層不同信號(hào)強(qiáng)度結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為:黏液界面(高信號(hào)),黏膜(低信號(hào)),黏膜下層(高信號(hào)),固有肌層(低信號(hào)),腸周脂肪(高信號(hào))。左上圖：白箭頭＝直腸系膜帶，黑箭頭＝Denonvillierfascia〔1836年〕右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側(cè)括約肌，*＝內(nèi)側(cè)括約肌Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭＝直腸內(nèi)層〔黏膜及黏膜下層〕，黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系

MRI對(duì)直腸癌確實(shí)認(rèn)和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號(hào)強(qiáng)度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號(hào)，圍繞低信號(hào)的固有肌層。腫瘤為中等信號(hào)，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號(hào)，包繞高信號(hào)的直腸系膜。MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大??；腫瘤周圍生長(zhǎng)情況；T-分期：T1/T2,T3還是T4；直腸環(huán)周筋膜；N-分期：系膜內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。直腸癌的TNM分期－T分期腫瘤分期－T1期Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體。AxialT2WIcoronalT2WI正常腺體〔黑箭〕與癌腺體〔彎箭〕有明確分界〔*)肌層〔M〕與脂肪〔*)完整，且中間分界清晰〔箭〕腫瘤分期－T2期CoronalT2WI腫瘤分期－T3期T3CRM-T2CRM-

腫瘤周圍浸潤(rùn)T3CRM-腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤——直腸周圍筋膜是促纖維增生性反響。只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號(hào)以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時(shí)，才能認(rèn)為是T3期；直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)那么改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。纖維成形性反響也會(huì)強(qiáng)化。腫瘤分期－T4期MRI評(píng)估直腸癌分期中的限制與價(jià)值MRI評(píng)估直腸癌分期中的限制與價(jià)值63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.各期鑒別MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷〔N分期〕

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏特征，單憑淋巴結(jié)直徑大小很難判斷其是否受累。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能正常大小，而反響性淋巴結(jié)也可能增大。直腸癌MRI分期－N分期MRI評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1〕大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評(píng)估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2〕如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期N-分期

一般而言，假設(shè)直腸周邊、盆壁和腹膜后局部淋巴結(jié)腫大，其最大直徑超過(guò)15mm，同時(shí)結(jié)合輪廓不規(guī)那么、信號(hào)變化和邊緣環(huán)形強(qiáng)化等，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性〉95%；實(shí)際工作中，當(dāng)腫大淋巴結(jié)直徑5-15mm時(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性不高，差異很大；假設(shè)腫大淋巴結(jié)直徑〈5mm時(shí)，那么其準(zhǔn)確性更低。直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個(gè)增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個(gè)增大的淋巴結(jié)可見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)

CASE223754900931385

M，69因“右下腹隱痛半年，加重伴大便不成形2月〞入院腸鏡示：距肛門口約5—10厘米直腸見扁平型粘膜不規(guī)那么隆起，外表結(jié)節(jié)樣改變。

本院診斷直腸癌〔T3N2Mx〕直腸癌MRI分期－N分期最近有學(xué)者認(rèn)為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號(hào)來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高，認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號(hào)花斑樣不均勻?yàn)榭梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽(yáng)性率最高的為超小鐵顆粒比照劑〔ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無(wú)廣泛開展。Pre-andaftercontrastadministator正常淋巴結(jié)組織內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬USPIO顆粒,而USPIO具有磁敏感性,縮短T2效應(yīng),使局部磁場(chǎng)不均勻,產(chǎn)生質(zhì)子自旋去相位和加快橫向弛豫,導(dǎo)致T2和T2*信號(hào)降低,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞無(wú)吞噬功能,信號(hào)變化較小,以此判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。直腸癌MRI分期－M分期全身彌散加權(quán)成像〔WB-DWI〕：臨床上唯一的一種完全無(wú)創(chuàng)性的、無(wú)輻射的快速全身掃描的方法，代表了當(dāng)今影像學(xué)的最新進(jìn)展。對(duì)確診直腸癌病例，可早期檢出轉(zhuǎn)移性病灶，初步評(píng)估患者病變進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，結(jié)合圖像的三維旋轉(zhuǎn)觀察及ADC值測(cè)量，顯示直觀，有利于病變的定位及鑒別，對(duì)患者全身狀態(tài)評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。結(jié)合MRI其他序列，有望在直腸癌TNM分期方面有較好的應(yīng)用前景。磁共振類PET成像

男性43歲直腸、乙狀結(jié)腸交界區(qū)管狀腺癌放化療療效評(píng)估應(yīng)用：

Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropyPre-treatmentPost-treatment55y/mwi