第三講忽略安全慘痛代價(jià)

BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí).7.8樂東氣田員工安全教育學(xué)習(xí)材料1/70第一章概述

1.1概述

事故所在企業(yè)：BP企業(yè)得克薩斯城煉油廠，這家煉油廠是BP企業(yè)下屬最大煉油企業(yè)，也是全美國(guó)第三大煉油企業(yè)。我們知道，BP企業(yè)安全文化、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全管理系統(tǒng)和安全監(jiān)控程序都代表了石油石化業(yè)界世界先進(jìn)水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，BP企業(yè)在-年五年間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)受傷率低了70%，事故死亡率下降了75%。2/70第一章概述1999年之前,得克薩斯城煉油廠屬于阿莫科石油企業(yè)。在屬于阿莫科石油企業(yè)管理期間1994年，管理層決定降低得克薩斯煉廠人數(shù)以不停削減人力成本。3/70第一章概述依據(jù)當(dāng)初被各大企業(yè)競(jìng)相追捧一個(gè)用人標(biāo)準(zhǔn)，降低18％員工，就能節(jié)約2200萬到3300萬美元人力成本投資。假如降低31％員工，就能節(jié)約4200萬到6100萬美元花銷。1999年，BP收購(gòu)阿莫科石油企業(yè)在得克薩斯城煉油廠人員管理和設(shè)備投資方面，低成本戰(zhàn)略得以維持并被BP企業(yè)繼續(xù)維持下去。4/70第一章概述低成本戰(zhàn)略在得克薩斯城煉油廠人員管理方面所產(chǎn)生影響：人手不足相關(guān)機(jī)構(gòu)研究發(fā)覺，在過去四年里，得克薩斯煉廠操作工和維護(hù)人員加班時(shí)間占總工作時(shí)間27％，有些員工甚至高達(dá)68％。這么高加班比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足一個(gè)表現(xiàn)。5/70第一章概述BP低成本戰(zhàn)略在設(shè)備投資方面表現(xiàn)：1999年，BP收購(gòu)阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25％固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了25％。后果：因?yàn)橄鳒p成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護(hù)方面預(yù)算被大量削減。這些削減對(duì)生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負(fù)面影響。6/70第一章概述

年3月23日13時(shí)20分左右，英國(guó)石油企業(yè)（BP）位于美國(guó)德克薩斯州（Texas）煉油廠異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴(yán)重火災(zāi)爆炸事故，該事故為美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所近20年間最嚴(yán)重災(zāi)難。事故造成15名員工喪生，170余人受傷，爆炸產(chǎn)生濃煙對(duì)周圍工作和居住人們?cè)斐刹灰粯映潭葌Α?/70第二章事故經(jīng)過2.1事故所處環(huán)境煉油廠異構(gòu)化裝置2.2事故環(huán)境工藝設(shè)施1.異構(gòu)化裝置分餾塔從屬設(shè)施:來料流量控制閥,液位計(jì),液位高高位報(bào)警系統(tǒng),應(yīng)急泄壓閥BDV,溢流排放管線，壓力安全閥，2.加熱爐3.換熱器4.放空罐,頂部有煙囪8/70第二章事故經(jīng)過2.3事故背景

操作工開啟異構(gòu)化裝置2.2事故過程描述

年3月23日凌晨2時(shí)左右，異構(gòu)化裝置操作人員將液態(tài)烴原料導(dǎo)入分餾塔中。凌晨3時(shí)30分，開始進(jìn)料，當(dāng)初液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0m處。9時(shí)50分左右，操作員開始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多液體打入液位已經(jīng)過高塔中，9/70第二章事故經(jīng)過

10分鐘后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐火嘴并開始給物料加熱；液位計(jì)依然將液位指示在3m以下并不停下降。（液位計(jì)失靈！）12時(shí)40分左右，發(fā)出了高壓警報(bào)，加熱爐兩個(gè)火嘴被關(guān)閉以降低物料溫度。因?yàn)椴僮髁鞒趟罅髁靠刂崎y不能正常工作，所以操作人員使用應(yīng)急泄壓閥將氣體排到放空罐中，然后排至大氣。13時(shí)左右，操作人員打開閥門將液體從塔底送往儲(chǔ)罐。

10/70第二章事故經(jīng)過

13時(shí)左右，換熱器出現(xiàn)異常，而且造成進(jìn)入塔原料溫度突然上升至150℃以上。

13時(shí)5分，進(jìn)入塔中液體開始膨脹并沸騰，造成塔內(nèi)液位深入上升；13時(shí)10分左右，塔開始出現(xiàn)溢流，液體被排到塔頂排放管中；13時(shí)14分，3個(gè)應(yīng)急泄壓閥被打開，液體從異構(gòu)化裝置流向放空罐，部分液體從放空罐溢出進(jìn)入排污管中。11/70第二章事故經(jīng)過

此刻，放空罐處于高液位狀態(tài)，并被完全充滿，而且放空罐頂部煙囪出現(xiàn)噴濺，噴濺連續(xù)了大約1分鐘，落到地上液體快速形成了極易燃燒蒸氣云。經(jīng)過計(jì)算機(jī)模擬顯示，蒸氣云在地面上擴(kuò)散速度非常快，1分鐘后，13時(shí)20分，一場(chǎng)嚴(yán)重爆炸事故就發(fā)生了。12/70第二章事故經(jīng)過2.3事故后果

爆炸沖擊波快速涉及了整個(gè)異構(gòu)化裝置，引發(fā)了嚴(yán)重火災(zāi)并對(duì)整個(gè)區(qū)域造成了嚴(yán)重破壞，該區(qū)域內(nèi)兩個(gè)活動(dòng)板房被炸毀，承包商15名員工在此不幸遇難。經(jīng)過休斯頓KHOU電視臺(tái)拍攝錄像能夠看到異構(gòu)化裝置爆炸后，因?yàn)榉趴展逕焽枰恢痹谂欧艧N類物質(zhì)，所以還在燃燒，一些車輛也被大火吞噬，50多個(gè)巨大化學(xué)品儲(chǔ)罐被毀。13/70第二章事故經(jīng)過爆炸后放空罐繼續(xù)噴出烴類物質(zhì)，裝置連續(xù)燃燒。14/70第二章事故經(jīng)過距離異構(gòu)化裝置數(shù)百米遠(yuǎn)距離上拍攝圖像-濃煙滾滾15/70第二章事故經(jīng)過事故后現(xiàn)場(chǎng)：異構(gòu)化裝置成為了廢墟。16/70第二章事故經(jīng)過2.4學(xué)員觀看事故錄像

放映該事故錄像，該錄像真實(shí)還原了事故發(fā)生整個(gè)過程以及所造成慘痛后果。時(shí)間：35mintues17/70第二章事故經(jīng)過2.5事故細(xì)節(jié)補(bǔ)充敘述

年3月23日，生產(chǎn)操作工約翰按時(shí)來到得克薩斯煉油廠異構(gòu)化裝置上班。這是他連續(xù)工作第29天。因?yàn)樘焯熘荒芩?到6個(gè)小時(shí)，他腦子稍微有點(diǎn)發(fā)木。自從BP企業(yè)施行人力資源管理低成本戰(zhàn)略后，操作工人數(shù)被降低了，所以操作工經(jīng)常加班，疲憊成為了普遍現(xiàn)象。在裝置開車過程中，約翰沒有注意到液位異常。3個(gè)小時(shí)后，因?yàn)橐好娉瑯?biāo)造成分餾塔超壓，大量物料進(jìn)入放空煙囪，與空氣混合后發(fā)生了猛烈爆炸。更糟糕是，裝滿回料拖車也違章停在附近，引發(fā)了連環(huán)爆炸，約翰和他14位工友當(dāng)場(chǎng)喪生，180多人不一樣程度地被燒傷?！暗每怂_斯煉廠爆炸”事件是十年來，美國(guó)工業(yè)最為嚴(yán)重一次事故。

18/70第二章事故經(jīng)過

正常情況下，塔底分餾液位只有1.98m，塔底設(shè)有1個(gè)液位計(jì)，能夠檢測(cè)塔內(nèi)液位并將數(shù)據(jù)傳送給控制室。同時(shí)，塔內(nèi)設(shè)有高高位報(bào)警系統(tǒng)，超出要求液位時(shí)，控制室將有聲音報(bào)警。不過，事故發(fā)生時(shí)，液位超出了3.0m以上，操作人員已無法正確讀取液位數(shù)據(jù)，聲音報(bào)警也失靈了。

19/70第二章事故經(jīng)過

凌晨3時(shí)30分，開始進(jìn)料，當(dāng)初液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0m處。以后知道這個(gè)液位計(jì)提供讀數(shù)是錯(cuò)誤，經(jīng)過事后計(jì)算，當(dāng)初塔內(nèi)液位超出了液位計(jì)量程，有3.96m。

20/70第二章事故經(jīng)過9時(shí)50分左右，操作員開始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多液體打入液位已經(jīng)過高塔中，在當(dāng)初情況下，即使液體進(jìn)入塔中也不會(huì)像開車流程要求那樣進(jìn)行循環(huán)，塔全部流量控制閥已經(jīng)關(guān)閉。10分鐘后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐火嘴并開始給物料加熱，塔內(nèi)液位快速上升并超出正常值20倍。經(jīng)過事后計(jì)算，塔內(nèi)當(dāng)初實(shí)際液位為42m左右。21/70第二章事故經(jīng)過2.6小組討論7min請(qǐng)從中海油員工視角，深層次審閱此次事故，探討造成事故原因有哪些？

22/70第二章事故經(jīng)過

個(gè)人統(tǒng)計(jì)區(qū)1.從個(gè)人操作上來看

23/70第二章事故經(jīng)過

個(gè)人統(tǒng)計(jì)區(qū)2.從班組管理上來看

24/70第二章事故經(jīng)過

個(gè)人統(tǒng)計(jì)區(qū)3.從工藝流程設(shè)計(jì)上來看

25/70第二章事故經(jīng)過

個(gè)人統(tǒng)計(jì)區(qū)4.從安全應(yīng)急響應(yīng)上來看

26/70第二章事故經(jīng)過

個(gè)人統(tǒng)計(jì)區(qū)5.從危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)分析來看

27/70拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度

隱患：是指作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施不安全狀態(tài)，人不安全行為和管理上缺點(diǎn)，是潛藏或不易發(fā)覺危險(xiǎn)或禍患，是引發(fā)事故直接原因。普通隱患：是指生產(chǎn)裝置經(jīng)過努力在現(xiàn)場(chǎng)能自行整改和處理隱患。重大隱患：是指生產(chǎn)裝置不能自行處理，需分企業(yè)協(xié)調(diào)整改和處理隱患。28/70為了落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和消除因?yàn)樵O(shè)備原因、人為操作和環(huán)境原因引發(fā)事故，加強(qiáng)事故隱患整改與監(jiān)控，預(yù)防事故發(fā)生，氣田實(shí)施事故隱患管理。事故隱患包含：設(shè)備隱患、工藝或設(shè)備存在設(shè)計(jì)缺點(diǎn)、樓梯濕滑、通風(fēng)不好、照明亮度不夠、材料儲(chǔ)存不妥、工作區(qū)域狹小、惡劣外界環(huán)境等。拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度29/70隱患實(shí)施：

拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度30/70重大隱患匯報(bào)表拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度31/701）氣田在餐廳、車間放置《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》空白表，在氣田服務(wù)器公共盤上也有電子表格，方便氣田上全部員工都能方便取到空白表格或直接在服務(wù)器上填寫《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》表。2）氣田上任何員工都有權(quán)力和義務(wù)，在發(fā)覺事故隱患或不安全行為及時(shí)匯報(bào)，并填寫《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》表，員工能夠從車間或餐廳取空白《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》表填寫后放回原處，也能夠用氣田任一臺(tái)工作電腦直接填寫服務(wù)上空白表格中，拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度32/703）安全監(jiān)督每七天六將《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》搜集和統(tǒng)計(jì)。4）每七天日安全周例會(huì)上，氣田總監(jiān)、安全監(jiān)督及各部門主操對(duì)匯報(bào)進(jìn)行分析和提議，制訂出整改辦法，整改責(zé)任人及整改期限，經(jīng)過討論后匯報(bào)，轉(zhuǎn)移到《樂東22-1氣田事故隱患匯報(bào)》跟蹤表中。拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度33/705）每項(xiàng)事故隱患匯報(bào)，由專員負(fù)責(zé)整改，在要求期限內(nèi)整改完成后，在對(duì)應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫好整改結(jié)果。整改完成匯報(bào)方可關(guān)閉。拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度34/70隱患整改跟蹤表拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度35/70隱患整改完工匯報(bào)表拓展:樂東22-1氣田隱患管理制度36/70第三章事故調(diào)查

事故發(fā)生后，BP企業(yè)快速做出反應(yīng)，BP首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP北美企業(yè)總裁羅斯-費(fèi)拉里等馬上趕往德克薩斯州，BP網(wǎng)站也報(bào)道了關(guān)于事故最新進(jìn)展以及企業(yè)所采取應(yīng)急辦法。BP企業(yè)成立了獨(dú)立事故調(diào)查小組對(duì)事故開展調(diào)查，事故調(diào)查小組于年5月17日公布了德州煉油廠爆炸事故初步調(diào)查匯報(bào)。12月又提出了最終匯報(bào)，并經(jīng)過BP企業(yè)全球網(wǎng)站向全世界公布。企業(yè)危機(jī)管理37/70第三章事故調(diào)查事故調(diào)查分為企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查和官方機(jī)構(gòu)事故調(diào)查，官方機(jī)構(gòu)包含了CSB（美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局）和OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)，前者全部職能和后者部分職能與我國(guó)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局相同。38/70企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查

由BP集團(tuán)高級(jí)副總裁約翰.莫戈夫特為首10人調(diào)查小組在年3月24日成立。這個(gè)小組包含BP企業(yè)技術(shù)教授和安全教授，以及得克薩斯城煉油廠監(jiān)管人員。調(diào)查目標(biāo)是：尋找事實(shí)真相，確定危險(xiǎn)原因和系統(tǒng)原因，并提出提議。在企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查階段，BP企業(yè)同時(shí)也在配合美國(guó)國(guó)家化工安全及危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）官方調(diào)查同時(shí)，BP企業(yè)聘請(qǐng)外部教授對(duì)得克薩斯城煉油廠爆炸進(jìn)行了模擬，測(cè)試關(guān)鍵成因。第三章事故調(diào)查39/70企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查初步調(diào)查結(jié)果：事故調(diào)查小組認(rèn)為，爆炸發(fā)生是因?yàn)锽P異構(gòu)化裝置操作人員向分餾塔中過量進(jìn)料并過分加熱分餾塔造成，分餾塔內(nèi)液位幾乎超出正常值20倍。同時(shí)，裝置開車時(shí)異構(gòu)化裝置中水蒸氣或氮?dú)獯嬖谝部赡茉斐伤?nèi)壓力突然升高，使得大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入臨近放空塔，并很快超出放空塔上限，最終，形成烴類蒸氣云被不明火源點(diǎn)燃從而引發(fā)了爆炸。第三章事故調(diào)查40/70第三章事故調(diào)查作業(yè)1:石油石化企業(yè)生產(chǎn)裝置區(qū)域可能存在哪些點(diǎn)火源?請(qǐng)將可能存在點(diǎn)火源列舉出來并標(biāo)注其危險(xiǎn)程度和可能發(fā)生概率。41/70經(jīng)過事后分析，可能有4種點(diǎn)火源：①放空罐和煙囪；②異構(gòu)化裝置南部柴油卡車；③加熱爐；④配電間。美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局（CSB）認(rèn)為，蒸氣云極有可能是被停放在距離放空罐7.6m遠(yuǎn)柴油卡車所引燃。第三章事故調(diào)查42/70假如異構(gòu)化裝置主管按照要求監(jiān)督裝置開車過程，假如操作人員按照開車流程進(jìn)行操作，在出現(xiàn)異常時(shí)能夠及時(shí)采取糾正辦法，爆炸將不會(huì)發(fā)生。因?yàn)榉趴账浇顒?dòng)房?jī)?nèi)有部分工作人員，而且當(dāng)放空塔壓力顯著升高、烴蒸氣被排放到大氣中時(shí)，工作人員沒有及時(shí)進(jìn)行疏散，所以造成事故傷亡人數(shù)大大增加。在決定將活動(dòng)房安置在放空塔附近之前，即使進(jìn)行過風(fēng)險(xiǎn)審查，不過卻忽略了異構(gòu)化裝置操作和管理失誤會(huì)造成大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入放空塔可能性。假如將放空塔連接到火炬系統(tǒng)，事故嚴(yán)重程度將會(huì)大大降低。第三章事故調(diào)查43/70經(jīng)過為期7個(gè)月調(diào)查，年12月，BP企業(yè)事故調(diào)查組拿出了最終匯報(bào)。這個(gè)匯報(bào)經(jīng)過了CSB（美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局）和OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)審核。同時(shí)，BP企業(yè)與OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)達(dá)成了協(xié)議，向后者支付了總額達(dá)2130萬美元罰金，以了解300多條有違OSHA監(jiān)管要求指控。第三章事故調(diào)查44/70在OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)要求下，BP企業(yè)還成立了由美國(guó)前國(guó)務(wù)卿貝克直接領(lǐng)導(dǎo)獨(dú)立調(diào)查小組，以對(duì)BP企業(yè)安全管理系統(tǒng)和企業(yè)在全美國(guó)范圍內(nèi)煉油網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行安全評(píng)定。BP企業(yè)內(nèi)部調(diào)查認(rèn)定事故有以下5條誘因：第三章事故調(diào)查45/701.首先，歷經(jīng)多年工作環(huán)境已被侵蝕到排斥改變地步，而且缺乏信任、動(dòng)力和目標(biāo)。監(jiān)督和管理行為不清楚，對(duì)安全條例執(zhí)行不徹底。員工個(gè)人感覺沒有提提議和進(jìn)行改進(jìn)權(quán)利。在我們中海油，企業(yè)勉勵(lì)大家對(duì)平臺(tái)安全管理提合理化提議。如崖城作業(yè)企業(yè)。第三章事故調(diào)查46/702.管理者沒有建立或強(qiáng)制實(shí)施流程安全、操作執(zhí)行程序、系統(tǒng)降低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先權(quán)等等。沒有從BP企業(yè)其它事故中吸收教訓(xùn)。3.復(fù)雜組織內(nèi)眾多改變-包含組織結(jié)構(gòu)和人員調(diào)整-造成了責(zé)任不明和溝通不暢，結(jié)果造組員工對(duì)角色職責(zé)和優(yōu)先次序迷惑不清。第三章事故調(diào)查47/704.要?dú)w咎于對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)不足，對(duì)站點(diǎn)流程安全了解知之甚少-這些造成了人們接收了更大風(fēng)險(xiǎn)。5.低水平操作管理和煉油廠內(nèi)由上至下缺乏溝通，意味著對(duì)于問題沒有及時(shí)早期警報(bào)系統(tǒng)。而且缺乏獨(dú)立渠道，無法經(jīng)過組織徹底調(diào)查來了解這個(gè)工廠水準(zhǔn)下滑。第三章事故調(diào)查48/70BP集團(tuán)高級(jí)副總裁約翰.莫戈夫特在調(diào)查結(jié)束后一次新聞公布會(huì)上認(rèn)可:BP企業(yè)在過去3年中實(shí)施安全變革，事后看來都是不盡完善。BP企業(yè)內(nèi)部調(diào)查提出7點(diǎn)提議：1.要確保工廠領(lǐng)導(dǎo)層有時(shí)間專注于日常運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是被過多競(jìng)爭(zhēng)需求分心，管理者要了解它們所管轄區(qū)間和工廠中發(fā)生了什么情況。第三章事故調(diào)查49/702.有必要尋求正確，現(xiàn)實(shí)進(jìn)程安全趨勢(shì)衡量標(biāo)準(zhǔn)。不要被人身事故衡量標(biāo)準(zhǔn)誤導(dǎo)，這種標(biāo)準(zhǔn)由一定作用，但在這種大規(guī)模事故中起不到警示作用。3.在規(guī)程缺乏更新或是有章不循情況下，規(guī)程就會(huì)失效。第三章事故調(diào)查50/704.雙向交流很主要。假如員工認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者沒有傾聽，或是不認(rèn)真對(duì)待他們擔(dān)憂，那么很快他們不會(huì)再向領(lǐng)導(dǎo)者提及自己看法。BP要求基層全部管理者都要建立并保持與員工接觸、時(shí)刻警醒、保持責(zé)任感并注意傾聽員工意見。5.調(diào)查生產(chǎn)事故很主要，缺乏事故控制辦法一樣會(huì)造成嚴(yán)重傷害，調(diào)查事故控制辦法缺失也需要一樣重視，要全方面地統(tǒng)計(jì)事故，而且交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第三章事故調(diào)查51/706.有效反饋是很有價(jià)值，它能讓我們從事故中汲取教訓(xùn)，取得并形成更加好操作規(guī)程；7.必須禁止非工作人員停留在加工區(qū)域，親密注意可能被爆炸沖擊區(qū)域，確保那些加工區(qū)域附近必需暫時(shí)設(shè)施有抗爆能力。確保人員安全最好方法是不讓他們進(jìn)入易爆炸區(qū)域。造成得克薩斯城煉油廠爆炸原因是常年累月堆積結(jié)果，未來需要配套、連續(xù)辦法加以改進(jìn)，轉(zhuǎn)變煉油廠安全文化第三章事故調(diào)查52/70官方機(jī)構(gòu)看法：美國(guó)化學(xué)安全和危害調(diào)查局公布匯報(bào)認(rèn)為，操作工疲勞工作狀態(tài)是爆炸發(fā)生直接原因。得克薩斯煉油廠操作工普通都是連續(xù)工作29天，天天工作12個(gè)小時(shí)。兩個(gè)操作工交班要花費(fèi)30分鐘到45分鐘，再除去交通、與家人吃飯等瑣事花費(fèi)時(shí)間，天天真正睡眠時(shí)間只有5到6個(gè)小時(shí)，比正常工作所需睡眠時(shí)間少了1.5個(gè)小時(shí)。連續(xù)29個(gè)工作日下來，每個(gè)操作工累計(jì)缺乏43.5個(gè)小時(shí)睡眠。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，操作工根本沒方法恢復(fù)體力。第三章事故調(diào)查53/703月23日當(dāng)日，安全監(jiān)督員湯姆家里有事，提前離開了工廠。當(dāng)初異構(gòu)化裝置由現(xiàn)場(chǎng)操作工和外部操作工兩個(gè)人操作。不過他們兩個(gè)人都沒有意識(shí)到原料被加到了分餾塔里面，當(dāng)塔位指示器水平線在下降時(shí)候，操作員認(rèn)為指示器出了問題，以前也經(jīng)常出現(xiàn)指示器犯錯(cuò)現(xiàn)象，每次都化險(xiǎn)為夷。不過這次，他們卻付出了生命代價(jià)。

第三章事故調(diào)查54/70

分餾塔超壓之后，相當(dāng)于一卡車汽油燃燒能力可燃液體從放空煙囪中噴出、爆炸。更可怕是，支持回料運(yùn)轉(zhuǎn)暫時(shí)拖車也處于危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)(這原來是明令禁止)。爆炸發(fā)生時(shí)，工作人員在遠(yuǎn)離爆炸地點(diǎn)479英尺地方都受到了嚴(yán)重傷害，1000英尺以外工作人員也受到了不一樣程度傷害。第三章事故調(diào)查55/70

為何在異構(gòu)化裝置開車時(shí)候，沒有主動(dòng)監(jiān)控？為何操作員印制了開啟程序卻沒有遵照?qǐng)?zhí)行？為何裝滿可燃物品拖車與煙囪近在咫尺卻無人覺察？第三章事故調(diào)查56/70《美國(guó)化學(xué)安全和危害調(diào)查局調(diào)查匯報(bào)》認(rèn)為，普通情況下，處于疲勞狀態(tài)人們反應(yīng)比較遲鈍，極難覺察反常狀態(tài)，也需要更多時(shí)間來糾正錯(cuò)誤，更可能做犯錯(cuò)誤決定。從得克薩斯煉廠操作工工作表能夠看出，很多操作工處于疲勞工作狀態(tài)，這影響了操作工分析能力和判斷能力。教授提議，在擔(dān)心工作過程中，短暫休息能夠緩解疲勞，甚至對(duì)長(zhǎng)時(shí)間累計(jì)疲勞也有一定緩解作用?！墩{(diào)查匯報(bào)》稱，為了處理員工疲勞問題，得克薩斯煉廠應(yīng)該建立一個(gè)合理工作時(shí)間表1.人員疲勞第三章事故調(diào)查57/702.人手不足相關(guān)機(jī)構(gòu)研究發(fā)覺，在過去四年里，得克薩斯煉廠操作工和維護(hù)人員加班時(shí)間占總工作時(shí)間27％，有些員工甚至高達(dá)68％。這么高加班比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足一個(gè)表現(xiàn)。

第三章事故調(diào)查58/70在得克薩斯煉油廠，操作工都負(fù)責(zé)操作四組設(shè)備。假如全部設(shè)備都進(jìn)入正常運(yùn)行狀態(tài)，共需要10個(gè)半小時(shí)。事故發(fā)生早晨，約翰照例也在負(fù)責(zé)其它三個(gè)設(shè)備開啟。當(dāng)日，裝置監(jiān)督人員被派出進(jìn)行協(xié)議談判，同時(shí)培訓(xùn)兩個(gè)新操作工，不過煉廠并沒有安排相關(guān)人員暫時(shí)負(fù)責(zé)安全監(jiān)督工作。當(dāng)日特殊情況極大地增加了操作工工作量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常承受范圍。人數(shù)不足另一個(gè)危害是，一旦出現(xiàn)事故，極難有足夠人手阻止事故發(fā)生，或是把事故損失降到最低程度。

第三章事故調(diào)查59/70

年，得克薩斯煉油廠異構(gòu)化裝置增加了兩個(gè)設(shè)備，當(dāng)初就需要增加兩個(gè)操作工。實(shí)際上沒有進(jìn)人，而是讓現(xiàn)有工人負(fù)責(zé)新設(shè)備操作，這無形中增加了原有工人工作量。這并不是煉廠第一次提出增加操作工。早在1996年，在阿莫科經(jīng)營(yíng)該煉廠時(shí)，就出現(xiàn)操作工數(shù)量不足情況。1999年，BP收購(gòu)阿莫科時(shí)，因?yàn)樵O(shè)備合并，煉廠方面也曾提出增加一個(gè)操作工。年1月，安全監(jiān)管部門又一次向BP提出煉廠操作工數(shù)量嚴(yán)重不足。甚至在事故發(fā)生前5個(gè)月，一位經(jīng)驗(yàn)豐富安全檢驗(yàn)人員還提議BP增加操作工。不過，這些提議并沒有引發(fā)BP領(lǐng)導(dǎo)層注意，煉廠方面更是根本沒有想到操作工短缺會(huì)造成如此致命安全問題?！墩{(diào)查匯報(bào)》提議，要盡快處理操作工不足、監(jiān)管人員不足問題。爆炸發(fā)生后，BP才做出確保，得克薩斯煉廠將最少增加9名含有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)操作工。第三章事故調(diào)查60/703.無限節(jié)約BP安全文化是造成煉廠爆炸根本原因。年初，得克薩斯煉廠安全問題已經(jīng)很突出，調(diào)查人員認(rèn)為，煉廠缺乏必要預(yù)防性維護(hù)和相關(guān)人員培訓(xùn)。不過，BP進(jìn)行了幾個(gè)大規(guī)模工程投資，得克薩斯煉廠情況卻沒有任何改進(jìn)。

第三章事故調(diào)查61/70

冰凍三尺，非一日之寒。不論是BP還是之前阿莫科，管理層都在不停地削減人力成本。1994年，阿莫科決定降低得克薩斯煉廠人數(shù)。依據(jù)當(dāng)初被各大企業(yè)競(jìng)相追捧一個(gè)用人標(biāo)準(zhǔn)，降低18％員工，就能節(jié)約2200萬到3300萬美元人力成本投資。假如降低31％員工，就能節(jié)約4200萬到6100萬美元花銷。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)裁員之后，剩下操作工僅能維持設(shè)備在正常狀態(tài)下操作，其數(shù)量還可能深入削減。這次爆炸異構(gòu)化裝置就是在操作工數(shù)量嚴(yán)重不足情況下開工，原來由兩個(gè)操作工操作設(shè)備變成只有一個(gè)操作工操作。

第三章事故調(diào)查62/70

低成本戰(zhàn)略還表達(dá)在設(shè)備超期服務(wù)上。1999年，BP收購(gòu)阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25％固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了25％。因?yàn)橄鳒p成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護(hù)方面預(yù)算被大量削減。這些削減對(duì)生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負(fù)面影響。

第三章事故調(diào)查63/70在人手不足情況下，一些技術(shù)性錯(cuò)誤也凸顯出來。在得克薩斯煉廠爆炸事故中，大部分傷亡人員都處于121英尺附近暫時(shí)房式拖車內(nèi)。這個(gè)位置是相當(dāng)危險(xiǎn)，原來不允許拖車停放。爆炸時(shí)候，在拖車內(nèi)工作15個(gè)操作工傷亡慘重。另外，得克薩斯煉廠沒有在分餾塔安裝當(dāng)代化裝置，而且缺乏控制易燃性氣體當(dāng)代控制裝置。

第三章事故調(diào)查64/70

在為此召開國(guó)會(huì)聽證會(huì)上，美國(guó)職業(yè)安全健康局表示，將加強(qiáng)對(duì)美國(guó)煉廠和化工廠監(jiān)管，并命令各個(gè)企業(yè)在合并、重組、縮減生產(chǎn)規(guī)模或降低成本預(yù)算等任何商業(yè)活動(dòng)中，都應(yīng)該著重考慮安全原因。石油和化工企業(yè)董事會(huì)應(yīng)該仔細(xì)地檢驗(yàn)每個(gè)工程安全細(xì)節(jié)?！墩{(diào)查匯