附屬醫(yī)院感染性疾病科疾病護理常規(guī)

-肺結核護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1胸悶、胸痛2咳嗽、咳痰3體重減輕4發(fā)熱、盜汗5咯血6教育需求7焦慮8抗

結核治療

初步評估

1入院方式（步行，輪椅，平車）以判斷胸悶胸痛的程度。

2體重和營養(yǎng)狀況：有無營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，惡液質、貧血貌。

3基礎生命體征：發(fā)熱的時間特點、有無夜間盜汗現(xiàn)象。

4心理狀況：有無焦慮、煩躁易怒。

5神志和精神狀況。

6胸悶胸痛的程度，缺氧的癥狀體征，呼吸的形態(tài)和節(jié)律。

7兩肺情況：聽診呼吸音。

8咳嗽咳痰情況，痰液的量，色，性狀。

9女性有無月經失調。

10胸廓：有無桶狀胸，胸廓塌陷，胸廓飽滿，氣管移位。

11輔助檢查：血常規(guī)，血沉，痰找抗酸桿菌，胸片，肺CT。

12家族史，過敏史，職業(yè)史。

13是否有其它疾病，是否服過抗結核藥。

持續(xù)評估

1生命體征，血氧飽和度。

2進食和睡眠狀況。

3心理狀況：有無焦慮等。

4家庭支持和經濟情況。

5自我對疾病的認知程度。

6病情及主要癥狀：胸悶、胸痛、咳嗽咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血。

7氧療的效果。

8血常規(guī)、血生化、血沉、痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、胸片、肺CT、PPD試驗、心電圖。

9肺功能的測定。

10使用抗結核藥的效果和副作用。

干預措施

1環(huán)境、體位和活動

1.1按傳染病房護理常規(guī)做好呼吸道隔離。

1.2保持室內空氣清晰，溫濕度適宜，定時通風，注意保暖。

1.3急性期應臥床休息?？┭獣r應絕對臥床休息，取患側臥位?？祻推趹膭畈∪梭w育鍛煉,

勞逸結合，以不疲勞為度。

1.4病室物體表面、地面、墻面應定期用含氯消毒液擦拭，病室每天紫外線消毒。

1.5患者應痰入痰杯，予含氯消毒劑消毒后方可棄去。

2飲食

2.1清淡易消化營養(yǎng)豐富飲食，高蛋白、高熱量、豐富維生素，尤其富含維生素B6的食物，

并注意鈣和鐵的補充。忌辛辣等刺激性食物。戒煙酒。

2.2大咯血時應禁食，小咯血時進溫涼的食物。

3心理護理：關心、體貼患者，講解疾病相關知識，緩解緊張焦慮的情緒。

4止咳排痰

4.1協(xié)助患者排痰，指導有效咳嗽咳痰?？┭獣r，指導患者勿屏氣，輕輕將血咳出，床邊備吸

引器，必要時吸氧。

4.2痰液粘稠者多飲水。按醫(yī)囑用止咳化痰藥：如沐舒坦、富露施等，必要時霧化治療，并觀

察其療效。

5用藥護理：觀察抗結核藥（INH、RFP、EMB、PZA、SM）的副作用：如流感樣癥狀、胃腸

道癥狀（惡心、嘔吐）、過敏反應、聽神經損害、視神經炎、肝功能損害、粒細胞減少、血小

板減少、尿酸增高、周圍神經炎等。

6咯血窒息的護理（見咯血的急救流程）

教育

1做好呼吸道隔離。不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時應用紙巾捂住口鼻、痰液用紙巾包好后焚燒，

清洗雙手。餐具煮沸消毒，使用公筷，預防傳染。被褥、衣物烈日下暴曬六小時以上。外出

戴口罩。

2居室內保持通風，空氣清晰，溫濕度適宜。

3飲食護理：清淡易消化營養(yǎng)豐富飲食，高蛋白、高熱量、豐富維生素。忌辛辣等刺激性食物。

戒煙酒。

4合理安排休息，勞逸結合，避免勞累、呼吸道感染。

5要全程、規(guī)律、合理使用抗結核藥。

61?2周復查血常規(guī)、肝功能、腎功能，2月后復查胸片或肺CT等，了解治療效果和病情變化。

二肝炎護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1活動無耐力2營養(yǎng)失調3潛在并發(fā)癥：肝性腦病、出血4教育需求

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2體重和營養(yǎng)狀況。

3心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

4基礎生命體征。

5皮膚黏膜情況：有無肝病面容、皮膚瘙癢、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、瘀斑、瘀點。

6腹部體征：腹水、肝脾腫大、肝區(qū)疼痛。

7胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，厭油，胃納情況、有無腹脹，腹痛。

8大小便顏色、性質、尿量。

9意識和精神狀況。

10實驗室檢查結果：肝腎功能、血常規(guī)、電解質、凝血功能、HBVDNA等。

11家族史、過敏史、用藥史。

持續(xù)評估

1生命體征。

2神志水平：有無肝性腦病、定向力、人物、時間、地點、計算力。

3心理狀況：長期的病程需要激勵樂觀的態(tài)度。

4病情及主要癥狀

4.1惡心嘔吐，腹脹，胃納情況。

4.2乏力。

4.3腹部體征：腹圍、腹痛、腹脹情況。

4.4尿量、大小便顏色。

4.5黃疸消退情況。

4.6出血情況：皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血等。

5實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質、HBVDNA。

6輔助檢查：肝臟磁共振、B超。

干預措施

1活動與休息

1.1急性肝炎，慢性肝炎活動期，重型肝炎應臥床休息，待癥狀好轉，黃疸減輕，肝功能改

善后，逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度，肝功能正常1?3個月后可恢復日?；顒?/p>

與工作，但仍應避免過度勞累和重體力勞動。

1.2生活與護理：病情嚴重者需要協(xié)助病人做好進食、沐浴、入廁等生活護理。

2飲食宜進食清淡易消化，富含維生素的食物。

2.1肝炎急性期：宜進清淡，易消化，富含維生素的流質。

2

2.2黃疸消退期：食欲好轉后，可逐漸增加飲食，少量多餐，應避免暴飲暴食。

2.3肝性腦病先兆時，應限制動物蛋白質的攝入。

2.4各型肝炎病人均應禁酒，不宜長時間攝入高糖高熱量食物，腹脹者可減少產氣食品（如牛

奶，豆制品）的攝入，避免進食過酸過辣，刺激性食物。

3觀察胃腸道癥狀：觀察病人的食欲，有無惡心嘔吐，泛酸等癥狀。

4評估病人的營養(yǎng)情況：每周測體重，評估每天進食量，監(jiān)測血紅蛋白，紅細胞等水平。

5心理護理：及時了解患者的思想動態(tài)，加強與患者的交流與溝通，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信

心和勇氣，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。

6保持大便通暢，大便每天1?2次，肝性腦病者嚴禁肥皂水灌腸。

7注意觀察藥物的作用、副作用。

8基礎護理：做好口腔護理和皮膚護理。

9正確記錄尿量。

10甲戊肝炎做好消化道隔離，乙肝做好血液體液隔離。

11并發(fā)癥的觀察。

11.1出血。

11.2肝性腦病。

11.3肝腎綜合征。

11.4自發(fā)性腹膜炎。

教育

1對病人的指導：慢性乙型肝炎可反復發(fā)作，誘因常為過度勞累、暴飲暴食、酗酒、不合理用

藥、感染、不良情緒等。應向病人及家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護理和自我保健知識，慢性

病人和無癥狀攜帶者應做到：

1.1正確對待疾病，保持樂觀情緒。

1.2生活規(guī)律，勞逸結合，恢復期病人可參加散步，體操等輕微體育活動，待體力完全恢復

后參加正常工作。

L3加強營養(yǎng)，適當增加蛋白質攝入，戒煙酒。

L4不濫用藥物。

1.5實施適當?shù)募彝ジ綦x，如病人的食具，用具，洗漱用品應專用，病人的排泄物，分泌物

可用3%漂白粉消毒后棄去，病人應自覺注意衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，防止唾液、

血液及其他排泄物污染環(huán)境。家中密切接觸者，可行預防接種。

1.6定期復查：急性肝炎病人出院后第一個月，復查一次，以后每一到二個月復查一次，半

年后每三個月復查一次，定期復查一到二年。慢性肝炎病人出院后，遵醫(yī)囑定期復查肝

功能，病毒的血清學指標，肝臟B超與肝纖維化有關的指標。

2預防疾病指導：甲型和戊型肝炎應預防消化道傳播，重點在于加強糞便管理，保護水源，嚴

格飲用水的消毒，加強食品衛(wèi)生和食具消毒，乙型肝炎預防重點則在于防止通過血液和體液

傳播。

3預防接種：甲型肝炎，易感者可接種甲型肝炎疫苗，對接觸者可接種人血清免疫球蛋白以防

止發(fā)病，母親HBsAg陽性者，新生兒應在出生后立即注射高滴度抗一HBV-IgG及乙肝疫苗。

三細菌性痢疾護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1體溫過高2腹瀉3組織灌注無效4疼痛：腹痛5教育需求

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2生命體征，特別是血壓及末梢循環(huán)情況、體溫及發(fā)熱的伴隨癥狀。

3體重和營養(yǎng)狀況。

4心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

5神志和精神狀況。

6大便的次數(shù)、量、性狀。

3

7腹痛的性質，持續(xù)時間、部位.

8胃腸道癥狀，有無惡心嘔吐等。

9有無脫水貌：口干、舌燥、眼眶凹陷等。

10個人的衛(wèi)生習慣，有無不潔飲食飲水史。

11既往腹瀉史。

12細菌性痢疾的誘因。

13實驗室檢查：血象、糞便檢查等。

14家族史、過敏史、用藥史。

持續(xù)評估

1生命體征，特別是體溫、血壓的變化及末梢循環(huán)情況。

2進食和睡眠狀況。

3心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

4家庭支持和經濟情況。

5自我對疾病的認知程度。

6病情及主要癥狀

6.1胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛情況、大便的性質。

6.2發(fā)熱程度、熱型及伴隨癥狀。

6.3腹部體征：腹膜刺激征、腸鳴音。

6.4皮膚彈性、色澤、出血點、有無脫水貌。

6.5神經系統(tǒng)癥狀：有無煩躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔的變化。

6.6重型菌痢的觀察：中毒性腸麻痹、中毒性休克、水電解質紊亂。

6.7中毒性菌痢的觀察：休克型、腦型（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、周圍循環(huán)衰竭

等癥）、混合型。

7用藥的效果。

8實驗室檢查：血常規(guī)、血電解質、血氣分析、糞便檢查、血培養(yǎng)、血肝功能、腎功能、大便

培養(yǎng)等。

9輔助檢查：結腸鏡、X線檢查等。

10特異性核酸檢測、血清學檢查。

11同食者有無群發(fā)。

干預措施

1休息

1.1病人嚴格實施腸道隔離，急性期病人腹瀉頻繁、全身癥狀明顯者應臥床休息，避免煩躁、

緊張、焦慮等不良情緒，有利于減輕不適。

1.2頻繁腹瀉伴發(fā)熱、疲乏無力、嚴重脫水者應協(xié)助病人床邊排便，以減少體力消耗。

1.3急性發(fā)熱期應臥床休息。

L4休克的患者，予取平臥位或休克體位，專人監(jiān)護。

L5保持病室適宜的溫濕度，定期通風換氣，保持空氣清新和流通。

2飲食

2.1嚴重腹瀉伴嘔吐者可暫禁食，靜脈補充所需營養(yǎng)，使腸道得到充分休息。

2.2能進食者，以進食高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、少纖維素，易消化清淡流質或者

半流質食物，避免進食生冷、多渣、油膩和刺激性食物。

2.3少量多餐，病情好轉逐漸過渡至正常飲食。

3心理護理：關心、體貼患者，緩解緊張情緒。

4腹瀉的觀察及護理

4.1密切觀察排便的次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀。

4,2采集含有膿血、黏液部分的新鮮糞便作為標本，及時送檢，以提高陽性率。疑似中毒性

菌痢者，如尚未排便，可灌腸或做肛門拭子采取標本送檢。

4.3加強肛周皮膚的護理，每次便后清洗，每日用1：5000高錦酸鉀溶液坐浴，以保持肛周

皮膚清潔，防止感染。使用皮膚保護膜，防糜爛。

4.4排便伴里急后重者，囑病人排便時不要過度用力，以免脫肛。若發(fā)生脫肛，用手輕揉局

部，以助其回納。

4.5嚴重腹瀉者，維持體液平衡，記錄24小時出入量。

4

5發(fā)熱的觀察及護理

5.1囑多飲淡糖鹽開水、茶水、果汁或口服補液鹽，不能進食者可靜脈補液。

5.2每天監(jiān)測體溫，采用冰袋降溫、溫水擦浴等給予降溫。

5.3遵醫(yī)囑給予退熱劑（休克者忌用）或亞冬眠療法，高熱驚厥者可用鎮(zhèn)靜劑。

6組織灌注量改變的護理

6.1專人護理，每15?30分鐘測量生命體征、神志、尿量各一次，若有面色蒼白、四肢濕冷、

煩躁、脈細速、尿少、血壓下降等休克征象，應及時通知醫(yī)生，配合搶救。

6.2給氧、保暖，調高室溫，加蓋棉被或放置熱水袋于足部，改善周圍循環(huán)。并持續(xù)監(jiān)測血

氧飽和度及血氣分析，觀察氧療效果。

6.3迅速建立靜脈通路以便及時用藥，記錄24小時出入量,有利于觀察病情和調整補液速度。

6.4遵醫(yī)囑予擴容、糾正酸中毒等抗休克治療。

6.5監(jiān)測中心靜脈壓，以指導輸液速度和輸液量。

7顱內高壓的護理

7.1專人監(jiān)護，并詳細記錄病人的生命體征，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸深度

及節(jié)律變化和抽搐情況。

7.2保持病室安靜，護理操作集中進行，減少對病人的刺激，以免誘發(fā)驚厥。

7.3注意安全，防止病人跌倒，予床欄使用，抽搐時用紗布包裹壓舌板墊于上下齒之間，或

使用牙墊以防舌咬傷。

7.4一旦發(fā)生呼吸衰竭立即給予大流量吸氧，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。做

好人工呼吸、氣管插管、氣管切開及各種搶救器械與藥品的準備。

7.5遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑和腎上腺皮質激素，以迅速解除腦水腫、腦疝。

7.6遵醫(yī)囑使用止驚藥物，防止藥物過量加重呼吸抑制。給予東良碧堿和呼吸興奮劑，改善

腦組織血循環(huán)，興奮呼吸中樞，但須防藥物過量引起驚厥。

7.7藥物作用與副作用的觀察。

教育

1對病人的指導。

1.1菌痢病人應及時隔離、治療，糞便消毒對于傳染源的控制極為重要，應向病人及家屬說

明。

1.2遵醫(yī)囑按時、按量、按療程堅持服藥，爭取急性期徹底治愈，以防轉為慢性菌痢。

1.3慢性菌痢的病人應避免進食生冷食物、暴飲暴食、過度緊張和勞累、受涼、情緒波動等

誘發(fā)急性發(fā)作。

L4養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，餐前便后洗手，不飲生水、不食不潔食品，把住“病從口入”

關。加強體育鍛煉，復發(fā)時及時治療。

1.5慢性菌痢居家治療時做好家庭隔離，食具、便具、床單等單獨使用。食具每天煮沸消毒

15分鐘，糞便消毒后再倒，便具及地面每天消毒擦洗一次。勤更換床單、內衣，洗后

暴曬或煮沸消毒，亦可用消毒液浸泡消毒。

2疾病預防指導：

2.1做好飲食、飲水衛(wèi)生、搞好個人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，做好三管一滅（管水、管糞、管理飲

食及消滅蒼蠅）。

2.2從事服務性行業(yè)（尤其飲食業(yè)）者定期健康檢查，發(fā)現(xiàn)慢性帶菌者應暫時調換工作，接

受治療。

2.3在痢疾流行期間，易感者可口服多價痢疾減毒活菌苗，提高機體免疫力。

四流行性出血熱護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2低血壓休克3少尿4多尿5出血6教育需求

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2體重和營養(yǎng)狀況。

5

3神志和精神狀況，病程。

4基礎生命體征：特別是體溫（發(fā)熱的時間、熱型）。

5伴隨癥狀：眼眶痛、頭痛，腰痛，腎區(qū)有無叩痛（三痛），胸悶，尿量，兩便顏色。

6兩肺呼吸音，血氧飽和度。

7皮膚：有無酒醉貌，出血點（三紅）、有無水腫。

8腹部體征：腹痛腹瀉，惡心嘔吐。

9心理狀況：有無焦慮恐懼心理.

10實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)、腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能等。

11家族史、過敏史。

12接觸史：有無進食生水，野外活動等。

持續(xù)評估

1發(fā)熱期：

1.1全身中毒癥狀：生命體征（發(fā)熱的時間、熱型）、“三紅”、“三痛”等；

1.2胃腸道癥狀：食欲、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；

1.3出血的癥狀。

2低血壓休克期：面色、血壓、膚溫、皮膚彈性、尿量等，特別要注意有無腦水腫、DIC、AR

DS、急性腎功能衰竭的發(fā)生。

3少尿期：有無厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、頑固性呃逆、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷、抽搐

等表現(xiàn)及24h出入量，出血情況，腎功能，電解質，血氣變化，特別要注意有無尿毒癥、酸

中毒、水電解質紊亂及高血容量綜合癥及肺水腫的發(fā)生。

4多尿期：尿量、血壓、電解質，特別注意有無繼發(fā)感染和繼發(fā)性休克的發(fā)生。

5進食和睡眠狀況。

6心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

7家庭支持和經濟情況。

8自我對疾病的認知程度。

9實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)、腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能等。

10輔助檢查：胸片、B超等。

干預措施

1環(huán)境/體位和活動

1.1休息：早期要絕對的臥床休息，恢復期逐漸增加活動量。

1.2保持病室潔凈、溫暖、通風，安靜。

2飲食：以營養(yǎng)豐富、高維生素、高熱量、優(yōu)質蛋白、維持水電解質平衡為原則，腎功能損害

時要限制與?制品的攝入。

3氧療、心電監(jiān)護。

4疾病各個期的護理

4.1發(fā)熱期的護理：

4.1.1按發(fā)熱常規(guī)護理，禁止酒精擦?。?/p>

4.1.2發(fā)熱3?4天后，要密切觀察監(jiān)測血壓，早期發(fā)現(xiàn)低血壓；

4.1.3觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)：有無“三紅”、“三痛”的表現(xiàn)；

4.1.4胃腸道中毒癥狀的觀察：食欲、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；

4.1.5出血傾向的觀察：皮膚瘀點瘀斑的分布、范圍及有無破潰出血等；有無咯血、嘔

血、便血；

4.1.6觀察尿色尿量，及時送檢，準確記錄24h出入量。

4.2低血壓期的護理：

4.2.1密切觀察血壓變化，注意保暖，備好搶救用物；

4.2.2密切觀察患者是否出現(xiàn)煩躁、澹妄、神志恍惚、臉色蒼白、脈搏細弱或不能觸及、

四肢厥冷、血壓進行性下降、冷汗、唇周和（趾）蒼白發(fā)維以及尿少等癥；

4.2.3絕對臥床休息。

4.3少尿期的護理：

4.3.1嚴格控制液體量;

4.3.2準確記錄24h出入量;

6

4.3.3密切觀察有無尿毒癥、酸中毒、水電解質紊亂及高血容量綜合癥及肺水腫的發(fā)

生；

4.3.4透析者按透析常規(guī)護理。

4.4多尿期的護理：

4.4.1適當增加活動量；

4.4.2準確記錄24h出入量;

4.4.3鼓勵患者進食進水、維持水電解質平衡；

4.4.4注意觀察有無繼發(fā)性休克的發(fā)生。

4.5恢復期的護理：注意休息1?3個月，避免重體力勞動，補充營養(yǎng)，逐步恢復勞動。

5并發(fā)癥治療的救護。（參見各急救流程）

5.1消化道大出血急救；

5.2感染性、繼發(fā)性休克救護；

5.3心衰、肺水腫急救；

5.4ARDS救護;

6心理護理：關心、體貼患者，緩解緊張情緒。

7做好安全護理。

8做好基礎護理。

教育

1對病人的指導：腎功能恢復需較長時間，故病人出院后仍應休息1?3個月。生活要有規(guī)律，

保證足夠睡眠，安排力所能及的體力活動，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量。

2預防疾病指導：應使群眾意識到滅鼠和防鼠是預防本病的關鍵。野外作業(yè)、疫區(qū)工作時應加

強個人防護，不要用手直接接觸鼠類或鼠的排泄物。改善衛(wèi)生條件，防止鼠類排泄物污染食

物和水。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。

3預防接種：重點人群可行腎細胞疫苗和地鼠腎細胞疫苗注射。

五麻疹護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2.皮疹3高熱驚厥4重型麻疹5教育需求

初始評估

1發(fā)病前1?3周有無麻疹病人接觸史，麻疹疫苗接種史，既往有無麻疹或其他急慢性疾病（如

結核、營養(yǎng)不良等）、近期是否服用過易發(fā)疹的藥物、體重和營養(yǎng)狀況。

2神志、瞳孔、基礎生命體征。

3全身癥狀：有無咳嗽咳痰、流涕、咽痛、眼結膜充血、畏光、流淚、喉頭有無水腫、有無聲

音嘶啞等。

4口腔黏膜有無科普利克斑。

5皮疹的形態(tài)（初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，初發(fā)稀疏，以后融合成暗紅色），

發(fā)展時間（在發(fā)熱后3?4天開始出現(xiàn)，出疹3?5天后逐漸消退）及發(fā)展過程（先出現(xiàn)于耳

后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下到達軀干四肢，最后手掌足底），出疹是否順利，皮

疹有無破損及感染。

6肺部體征：有無胸悶氣閉，咳嗽咳痰、呼吸困難、發(fā)維、肺部羅音等。

7心臟體征：心律、心率及有無雜音。

8淺表淋巴結及肝脾有無腫大。

9心理狀況：有無焦慮恐懼心理。

10實驗室檢查：血常規(guī)、血清IgM抗體和IgG抗體，病原學檢查、心電圖、X線等。

持續(xù)評估

1生命體征，特別是體溫的變化。

2皮疹的形態(tài)、發(fā)展過程及轉歸。

3病情及主要癥狀：咳嗽咳痰、肺部羅音、心律、心率。

4精神狀況。

7

5胃納和睡眠狀況。

6心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

7家庭支持和經濟情況。

8家長及患者對疾病的認知程度和護理能力。

9并發(fā)癥的觀察：部分患者可出現(xiàn)出血性皮疹、異型麻疹、中毒性和休克性麻疹。皮疹高峰全

身毒血癥加重，高熱，可繼發(fā)支氣管肺炎、心肌炎、喉炎、腦炎及亞急性硬化性腦炎。

干預措施

1環(huán)境/體位和活動

1.1病人應單間呼吸道隔離直至出疹后5天，有并發(fā)癥者延長至出疹后10天。

1.2病室內空氣新鮮，每日通風換氣（避免吹對流風）,保持室溫在18℃?22℃,濕度50%?

60%,

1.3病人臥床休息至體溫正常，皮疹消退止。

2飲食

2.1發(fā)熱期間給予清淡易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、豆?jié){、蒸蛋、稀飯等，少量多

餐，多喝開水和熱湯，利于排毒退熱和透疹。

2.2恢復期應添加高蛋白及高維生素的食物。

3心理護理：關心體貼患者，消除緊張恐懼心理。

4高熱驚厥的處理

4.1控制驚厥，按醫(yī)囑使用抗驚厥的藥物，如地西泮、苯巴比妥鈉、10%水合氯醛等，注意觀

察療效和副作用。

4.2防止窒息和受傷：驚厥發(fā)作時要立即取平臥，頭偏一側，松解衣服和領口，及時清除口

鼻分泌物，保持呼吸道通暢，在患者上下齒之間放置牙墊，防止舌咬傷。牙關緊閉時，

不要強力撬開，要專人看護，防止墜床和碰傷。

4.3及時吸氧減輕腦損傷。

4.4高熱的護理：高熱時予物理降溫，如減少被蓋、溫水擦浴等，慎用退熱劑，忌用乙醇擦

浴、冷敷，以免影響透疹。還要注意觀察熱型，監(jiān)測體溫。體溫不能驟降。

4.5密切觀察病情變化，經常巡視，監(jiān)測神志、瞳孔、基礎生命體征，以及驚厥的持續(xù)時間，

發(fā)作的頻率以及伴隨癥狀等。

5并發(fā)癥的觀察

5.1喉炎：表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難、三凹癥?？砂瘁t(yī)囑予蒸汽霧化吸入，

使用抗菌的藥物，嚴重者及早氣管切開。

5.2肺炎：出疹期透疹不暢、疹色暗紫、持續(xù)高燒、咳嗽加劇、發(fā)絹、肺部羅音、鼻翼煽動

為并發(fā)肺炎的表現(xiàn)。重癥肺炎尚可導致心力衰竭。按醫(yī)囑予合理的抗菌治療。

5.3心肌炎：表現(xiàn)為氣促、面色蒼白、發(fā)絹、心率快、聽診心音低鈍、皮疹不能透發(fā)或突然

隱退，心電圖示T波和ST段改變。應按醫(yī)囑及早使用強心的藥物如西地蘭，同時應用

利尿劑，重癥者應用腎上腺皮質激素.

5.4腦炎：表現(xiàn)為嗜睡、驚厥、甚至昏迷等，有腦電圖異常。

6重型麻疹的護理

6.1嚴密觀察患者的神志、瞳孔、基礎生命體征，肺部體征，心臟體征，周圍循環(huán)情況，以

及皮疹的形態(tài)，出疹是否順利等。

6.2對癥處理：如危重的患者可早期注射丙種球蛋白，高熱的處理等。

6.3氧療。

6.4維持水電解質及酸堿平衡，記錄24小時出入量。

7皮膚黏膜的護理

7.1保持床單位的整潔干燥和皮膚的清潔，每日用溫水擦拭皮膚更衣一次，忌用肥皂。穿柔

軟寬松的棉質的衣服。

7.2腹瀉的患者要注意臀部的清潔。

7.3及時評估透疹的情況，勤剪指甲以防抓傷皮膚。

7.4加強口鼻腔及眼部護理：用生理鹽水清洗雙眼，滴抗生素眼液，及時的清除鼻痂，口腔

用生理鹽水或碳酸氫鈉含漱。

8

8預防感染的傳播：接觸的易感兒要隔離觀察21天并使用被動免疫制劑，未患過麻疹的兒童和

成人可接種麻疹減毒的活疫苗。醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生，患者的玩具，書本，衣物要在日光下

暴曬2小時。

教育

1宣教隔離的目的，提高家長和患者對疾病的認識。講解疾病的傳播途徑等，教會患者和家屬

做好手的衛(wèi)生。

2指導臥床休息至體溫正常，皮疹消退止。

3對于患兒，要指導家屬做好飲食護理，鼓勵多飲水，給易消化和營養(yǎng)豐富飲食。

4要注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。解除隔離后避免到人多的公共場所。

5指導做好皮膚和口腔護理。

6指導正確服用藥物，用藥注意事項的宣教等。

7指導患者和家屬注意如何觀察皮疹的形態(tài)及發(fā)展過程等，如有異常，及時于醫(yī)務人員聯(lián)系。

8心理避免緊張焦慮，家屬要關心陪伴患兒，消除患兒的恐懼心理。

9教會家長高熱驚厥時的急救技巧。

六水痘護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2皮疹3重癥水痘4教育需求

初始評估

1詢問發(fā)病前3周有無與水痘病人接觸史，既往有無得過此病。

2基礎生命體征：尤其是體溫、熱型和伴隨癥狀。

3皮膚黏膜情況：皮疹形態(tài)、皮疹分布、發(fā)展過程。

4心理狀況：有無焦慮恐懼心理。

5全身癥狀：乏力、咽痛、咳嗽、頭痛等。

6實驗室檢查：病毒分離、免疫學檢測、病毒DNA檢測、血常規(guī)等。

7家族史、過敏史。

8家庭用藥情況。

持續(xù)評估

1生命體征尤其是體溫、熱型、伴隨癥狀，自覺癥狀。

2病情及主要癥狀：皮疹形態(tài)、皮疹分布、發(fā)展過程及有無繼發(fā)感染，瘙癢，全身癥狀、乏力、

咽痛、咳嗽、頭痛等。

3并發(fā)癥的觀察：重癥水痘可并發(fā)水痘肺炎、腦炎、肝炎、間質性心肌炎及腎炎等，尤其是嬰

幼兒易并發(fā)水痘肺炎，病情較重。免疫力低下易形成播散性水痘，病死率高。要注意觀察有

無顱內壓增高的表現(xiàn)，如頸項強直、噴射性嘔吐、頭痛等，觀察神志、瞳孔及心臟體征等。

4有無其他疾病。

5實驗室檢查：免疫學檢測、病毒DNA檢查、血常規(guī)、血清特異性抗體IgM等。

6心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

7家庭支持和經濟情況。

8自我對疾病的認識程度。

9輔助檢查：胸片、心電圖、腦電圖等。

10使用抗病毒藥物的效果及副作用。

干預措施

1環(huán)境/體位和活動

1.1為患者采取舒適的體位，特別是高熱時，如平臥位、半臥位、坐位等，著棉質的寬松舒適

的衣服。

1.2安置在整潔、溫馨、陽光充足、通風良好的病房，單間隔離或同病種隔離。

2飲食

2.1高熱時多飲水。

2.2給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡的流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，少量多餐，以補

充機體的需要。

9

3心理護理：關心、體貼患者，緩解緊張情緒。

4皮膚黏膜護理

4.1保持床鋪整潔、干燥，減少局部刺激；室內溫度適宜，防止患者體溫升高加重皮疹瘙癢而

引起不適。

4.2保持皮膚清潔、干燥，衣服寬松舒適，勤換內衣。

4.3皰疹無破潰，局部可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液止癢；皰疹已破潰、有繼發(fā)感染者，

局部用抗生素。

4.4剪短指甲，戴手套，避免抓破皮疹。

5發(fā)熱護理

5.1監(jiān)測體溫變化，注意發(fā)熱過程、熱型、持續(xù)時間、伴隨癥狀。若體溫過高可采取物理降溫

或藥物降溫；評價降溫的效果，觀察降溫過程中病人有無虛脫等不適出現(xiàn)。

5.2若體溫過高可采取物理降溫或藥物降溫；降溫時應注意：a、注意周圍循環(huán)情況b、應用藥

物降溫時，要注意防止虛脫。

5.3供給充足的水分和易消化的飲食，多飲水，

5.4做好口腔護理，有黏膜皰疹者可用鹽水漱口。

6用藥護理

6.1發(fā)熱者忌用阿司匹林，以防誘發(fā)Reye綜合癥。

6.2避免服用腎上腺素皮質激素類藥物包括軟膏。如使用激素治療其他疾病的患兒，一且接觸

水痘患兒，應立即注射較大劑量的丙種球蛋白0.4?0.6ml/kg,如已發(fā)生水痘，腎上腺

皮質激素類藥物爭取在短期內遞減，逐漸停藥。

7藥物副作用的觀察

8預防感染的傳播

8.1隔離患兒：隔離期為出疹前1?2天至皮疹全部干燥結痂或出疹后7天止?易感兒接觸后

應隔離觀察3周。盡量避免易感兒、孕婦與水痘患兒接觸。

8.2保護易感兒：免疫力低下或缺陷者，接觸水痘患兒后立即使用解毒活疫苗，其保護率可達

85%~95%,并可持續(xù)10年以上。對正在使用大劑量糖皮質激素、免疫功能受損和惡性

病患兒以及孕婦和接觸患水痘母親的新生兒，在接觸水痘72小時內肌肉注射水痘-帶

狀皰疹免疫球蛋白125?625U/kg,可起到預防作用。

教育

1為患者采取舒適的體位，特別是高熱時，如平臥位、半臥位、坐位等，著棉質的寬松舒適的

衣服。

2安置在整潔、溫馨、陽光充足、通風良好的病房，單間隔離或同病種隔離。

3多飲水。

4給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡的流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，少量多餐，以補充

機體的需要。

5保持心情舒暢。

6遵醫(yī)囑使用相關藥物。

7皮膚護理：保持局部皮膚清潔，防止繼發(fā)感染是護理關鍵。剪短指甲，戴手套，避免抓破皮

疹，皰疹無破潰，局部可涂爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液止癢；皰疹已破潰、有繼發(fā)感染者，

局部用抗生素。

8發(fā)熱者忌用阿司匹林，以防誘發(fā)Reye綜合癥。

七甲型HN流感護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2流感樣癥狀3重型流感4教育需求

初始評估

1詢問發(fā)病前7天有無接觸傳染期甲型HN流感病人或曾到過甲型1IN流感流行的國家或地區(qū)。

2基礎生命體征：體溫、心率、呼吸頻率及節(jié)律、血壓、血氧飽和度。

3流感樣癥狀及體征：咳嗽、咽痛、頭痛、流涕、全身酸痛、咽充血、扁桃體腫大等。

10

4心理狀況：有無焦慮恐懼心理。

5原有基礎疾病。

6實驗室檢查：病原學檢查、血清學檢查、血常規(guī)、血生化、胸部影像學檢查等。

持續(xù)評估

1意識及生命體征。

2流感樣癥狀及體征：乏力、咳嗽、咽痛、頭痛、流涕、全身酸痛、咽充血、扁桃體腫大等。

3高危病例觀察：如發(fā)現(xiàn)年齡＜5歲（尤其年齡＜2歲），年齡265歲，妊娠婦女，伴有以下疾?。?/p>

慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǔ哐獕和猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)

及神經肌肉系統(tǒng)、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制、19歲以下長期服用阿司匹林者、

集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構的人員，為高危病例，應特別警惕，病死率高。要注

意觀察有無呼吸衰竭及循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如意識障礙、發(fā)維、呼吸頻率異常、血壓下降、呼吸

困難、脈搏細速、動脈血氧分壓＜60nmiHg等。

4重癥流感病例觀察：重癥流感病例為合并有肺炎、呼吸衰竭、感染中毒性休克、多臟器功能不

全或衰竭等并發(fā)癥，病情危重，嚴重可導致死亡，應嚴密觀察。如出現(xiàn)以下情況，應警惕：①

T＞40℃或＜35℃三天以上；②WBOZOXIO'/L或V4X107L或中心粒細胞CIXIO'/L；③BP

＜90~60mmHg；④意識改變；⑤呼吸頻率230次/分或W8次/分，脈搏》120次/分；⑥PaO2V

60mmllg；⑦血肌?。?06umol/L；⑧ALB＜25g/L；⑨多肺葉浸潤或出現(xiàn)空洞或病灶迅速擴散或出

現(xiàn)胸腔積液；⑩肥胖者。

5實驗室檢查：病原學檢查（病毒核酸檢測：咽拭子等）、血清學檢查、血常規(guī)、血電解質、肝

腎功能、血氣分析等。

6心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

7家庭支持和經濟情況。

8自我對疾病的認識程度。

9輔助檢查；胸部影像學檢查、心電圖等。

10使用抗病毒藥物的效果及副作用。

干預措施

1環(huán)境/體位和活動：

1.1為患者采取舒適的體位，著棉質的寬松舒適的衣服。

1.2安置在整潔、溫馨、通風良好的負壓病房，疑似病例單間隔離，確診病例可多人同室。

2飲食：

2.1高熱時多飲水。

2.2給予高蛋白質、營養(yǎng)豐富、高維生素的易消化流質或半流質，多吃水果和蔬菜，少量多餐，

忌辛辣刺激性食物。

3心理護理：關心、體貼患者，緩解緊張和恐懼心理，講解隔離的目的，以取得配合。

4消毒隔離：

4.1做好呼吸道和接觸隔離。保持病室空氣流通，整個病區(qū)通風良好，保證空氣流向從清潔區(qū)

——潛在污染區(qū)——污染區(qū)，不逆流。

4.2病房均有紫外線消毒。進入隔離病房的醫(yī)務人員嚴格按照程序做好二級防護，方可進入隔

離病房，并按照區(qū)域管理的要求，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻

腔和眼睛的防護。

4.3隔離病房配備有獨立的呼吸機、心電監(jiān)護儀、拍片機等搶救儀器設備。

4.4護理患者前后均用速干手消毒劑消毒雙手，作用1—2分鐘。

4.5病人的用過的物品，排泄物，物體的表面，地面，醫(yī)療器械等均嚴格按照《醫(yī)院消毒技術

規(guī)范》進行處理，病人接觸過的物品用1000mg/L的有效氯消毒劑浸泡，一次性的物品焚

燒處理等等。

5發(fā)熱護理：

5.1監(jiān)測體溫變化，注意發(fā)熱過程、熱型、持續(xù)時間、伴隨癥狀。

5.2若體溫過高可采取物理降溫或藥物降溫；降溫時應注意：a.注意周圍循環(huán)情況；b.應用藥

物降溫時，要注意防止虛脫。C.評估降溫效果。

5.3供給充足的水分和易消化的飲食，多飲水。

5.4做好口腔護理及皮膚護理。

II

6病情觀察及護理：HN流感患者嚴重可并發(fā)肺炎或低氧血癥，感染中毒性休克，MODS或MOF。

還可以突發(fā)心肌炎，引起猝死。應嚴密觀察患者意識、生命體征（體溫、心率呼吸頻率及節(jié)

律，血壓、血氧飽和度），肺部體征，呼吸道的癥狀，痰的性質、顏色、量，末梢循環(huán)，液

體出入量、CVP、血化驗指標（血常規(guī)、血電解質、肝腎功能、血氣分析）、輔助檢查（X線、

心電圖）等

7用藥護理：

7.1發(fā)熱者按醫(yī)囑退熱治療。

7.2對于高危病例及重癥病例按醫(yī)囑正確及時應用抗病毒藥物（奧司他韋）。輕癥病例可以不

用神經氨酸酶抑制劑。

7.3按醫(yī)囑應用中成藥如連花清瘟膠囊。

7.4合并并發(fā)癥時，按醫(yī)囑應用相應藥物治療，觀察藥物的療效及副作用。

8預防感染的傳播：

8.1隔離患者：隔離至體溫正常大于3天，流感樣癥狀消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1

流感病毒核酸檢測陰性。

8.2保護易感人群：對于直接接觸HN流感患者的醫(yī)務人員注射H岫流感病毒疫苗。

教育

1為患者采取舒適的體位，特別是高熱時;如平臥位、半臥位、坐位等，著棉質的寬松舒適的衣

服。

2安置在整潔、溫馨、通風良好的負壓單間隔離病房。

3多飲水。

4給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡的流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，少量多餐，以補充機

體的需要。

5保持心情舒暢。

6遵醫(yī)囑使用相關藥物。

7告知患者疾病的相關知識及消毒隔離知識。

8告知患者出院后的注意事項。

八流行性腮腺炎護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2腮腺腫大3化膿性腮腺炎4腦膜炎5健康需求

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2生命體征，尤其是體溫、熱型和伴隨癥狀。

3體重和營養(yǎng)狀況。

4心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

5神志和精神狀況。

6詢問發(fā)病前3周有無與腮腺炎病人接觸史，既往有無得過此病。

7腮腺腫大情況：發(fā)展過程、腫大的范圍、伴隨癥狀。

8全身癥狀：乏力、頭痛、食欲不振等。

9實驗室檢查：常規(guī)檢查、血清和尿液中淀粉酶的測定、血清學檢查。

10過敏史。

持續(xù)評估

1生命體征尤其是體溫、熱型、伴隨癥狀，自覺癥狀。

2病情及主要癥狀：腮腺腫大的發(fā)展過程、腫大的范圍。

3伴隨癥狀：腮腺腫痛、吞咽困難等；全身癥狀：乏力、頭痛、食欲不振等。

并發(fā)癥的觀察：

3.1腦膜炎：觀察患者頭痛、嗜睡和腦膜刺激征，有無高熱、澹妄、抽搐、昏迷。

3.2睪丸炎：常見于腮腺腫大開始消退時病人有出現(xiàn)發(fā)熱，睪丸明顯腫脹和疼痛?？刹l(fā)附

睪炎，鞘膜積液和陰囊水腫。睪丸炎多為單側，約1/3的病例為雙側受累

12

3.3卵巢炎：發(fā)生于5%的成年婦女，可出現(xiàn)下腹痛。右側卵巢炎患者可酷似闌尾炎。有時可

觸及腫大的卵巢。一般不影響生育能力。

3.4胰腺炎：常于腮腺腫大數(shù)日后發(fā)生，可有惡心、嘔吐和中上腹疼痛和壓痛。

4實驗室檢查：血常規(guī)檢查、血清和尿液中淀粉酶的測定、腦脊液檢查、血清學檢查、抗體檢

查、抗原檢查、病毒分離等。

5心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應。

6家庭支持和經濟情況。

7自我對疾病的認識程度。

8輔助檢查：胸片、心電圖、腦電圖等。

9使用抗病毒藥物的效果及副作用。

干預措施

1環(huán)境/體位和活動：

1.1采取舒適的體位，特別是高熱時，如平臥位、半臥位、坐位等，著棉質的寬松舒適的衣

服。

1.2按呼吸道傳染病隔離。將患者安置在整潔、溫馨、陽光充足、通風良好的病房，單間隔

離或同病種隔離。

2飲食：

2.1高熱時多飲水。

2.2給予營養(yǎng)豐富、高維素、清淡易消化的流質食物，避免進食酸性飲料。注意口腔衛(wèi)生，

餐后漱口。

3心理護理：關心、體貼患者，緩解緊張情緒。

4腮腺腫大的護理：觀察腮腺腫大的發(fā)展過程，腫大的范圍及伴隨癥狀。

5發(fā)熱護理參見發(fā)熱的護理常規(guī)。

6藥物作用及副作用的觀察。

7病情觀察。

教育

1指導病人做好呼吸道隔離。

2指導患者多飲水。

3給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡的流質飲食，多吃水果和蔬菜，少量多餐，以補充機體的需

要。

4保持心情舒暢。

5遵醫(yī)囑使用相關藥物。

九流行性腦脊髓膜炎的護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1體溫過高2潛在并發(fā)癥-感染性休克3意識障礙

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2體重和營養(yǎng)狀況。

3心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

4意識和精神狀況。

5發(fā)熱開始的時間、程度、持續(xù)時間及其規(guī)律性，評估熱型。

6發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀：

6.1神經系統(tǒng)：有無乏力、嗜睡、澹妄、抽搐、昏迷，有無頭暈、頭痛、噴射狀的嘔吐，四

肢肌力和肌張力的檢查，有無腦膜刺激征、神經系統(tǒng)的癥狀和體征（深淺反射、病理征、

尿潴留等），雙瞳孔的情況。

6.2呼吸系統(tǒng)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，有無鼻塞、咽痛、有無結膜、咽充血及扁桃體

腮腺腫大，有無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛。觀察面色、口唇、肢端的顏色，兩肺呼吸音,

血氧飽和度。

13

6.3循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、心音脈搏的強弱、血壓，有無頭暈、口干、心悸、胸悶，心臟

有無雜音，有無心律不齊，有無兩慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）。

6.4消化系統(tǒng)：有無皮膚眼白發(fā)黃、食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛，大便的顏色、量、性

狀，腸鳴音的情況。

6.5泌尿系統(tǒng)：觀察尿色，量。有無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿。雙腎區(qū)有無叩痛，有無

尿儲留，大小便失禁等。

6.6皮膚粘膜與血液系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼臼、出血點、皮疹、瘀點、瘀斑。

7流腦的相關因素：

7.1最近有無接觸流腦傳染病患者。

7.2有無接受流腦疫苗的預防接種。

7.3有無過度疲勞。

8檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質、凝血功能、血糖、血沉、三大培養(yǎng)、胸片、B超、CT

等。

9家族史、過敏史。

10用藥史。

持續(xù)評估

1意識、精神、面色、生命體征、血氧飽和度。

2熱型、體溫的變化情況。

3發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀，同初始評估第6點。

4昏迷的觀察。

5進食和睡眠情況。

6心理情況：有無焦慮恐懼等。

7家庭支持和經濟情況。

8自我對疾病的認知程度。

9降溫、脫水等治療的效果及副作用。

干預措施：

1環(huán)境/體位與活動：

1.1高熱者應絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動。注意調節(jié)室溫和環(huán)境適宜。

1.2評估病人是否穿著過多或蓋被過于暖和，指導其正確穿衣或蓋被，以利散熱。

1.3病人寒戰(zhàn)時宜給予保暖，預防感冒。

1.4出汗時及時擦身、更衣。

2飲食：

2.1宜給予高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐。

2.2指導患者了解攝取充足液體的重要性，除非有腎臟疾病或心臟疾病的限制，否則應保證

每日入水量在3000ML左右。對不能進食者，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。

3心理護理：關心體貼病人，緩解緊張恐懼心理。

4密切觀察病情變化，按要求監(jiān)測體溫，按醫(yī)囑做好物理或藥物降溫，掌握物理或藥物降溫的

禁忌癥、適應癥，觀察降溫的效果，實驗室檢查的變化。

5觀察藥物的作用和副作用：脫水劑、激素等。

6亞冬眠療法的護理：先上藥物降溫，后上物理降溫；先撤物理降溫，后撤藥物降溫。及時更

換冰帽冰袋，保持呼吸道的通暢，及時翻身拍背吸痰。

7有人工氣道者做好人工氣道的護理。

8昏迷者做好相應的護理。

9做好并發(fā)癥的觀察和護理：如高熱驚厥、呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，顱內高壓等。

10做好口腔、皮膚等基礎護理。

11做好呼吸道隔離。

教育

1飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐。保證水分的攝入。

2體位/活動：衣著舒適，環(huán)境適宜，及時擦身、更衣；昏迷者去枕平臥位。

3心理：避免精神緊張。

4注意空氣的流通，環(huán)境的溫濕度適宜。

5注意保暖，注意手、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生，預防感染和交叉感染。

14

6藥物知識的宣教，如脫水劑，激素等。

7高熱抽搐，呼吸衰竭，腦疝的急救。

8鼓勵患者加強體育鍛煉，增強體質，避免接觸傳染病人。

9易感人群接種腦膜炎球菌多糖體菌疫苗，密切接觸者可用藥物預防，如復方SMZ。

十流行性乙型腦炎護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1體溫過高2抽搐、驚厥3呼吸衰竭4意識障礙

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2體重和營養(yǎng)狀況。

3心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

4意識和精神狀況。

5發(fā)熱開始的時間、程度、持續(xù)時間及其規(guī)律性，評估熱型。

6發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀：

6.1神經系統(tǒng)：有無乏力、嗜睡、澹妄、抽搐、昏迷，有無頭暈、頭痛、噴射狀的嘔吐，四

肢肌力和肌張力的檢查，有無腦膜刺激征、神經系統(tǒng)的癥狀和體征（深淺反射、病理征、

失語、聽覺障礙、尿潴留等），雙瞳孔的情況。

6.2呼吸系統(tǒng)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，有無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛；觀察面色、口

唇、肢端的顏色，兩肺呼吸音；血氧飽和度。

6.3循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、心音脈搏的強弱、血壓，有無頭暈、口干、心悸、胸悶，心臟

有無雜音，有無心律不齊，有無兩慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）。

6.4消化系統(tǒng)：有無皮膚眼白發(fā)黃、食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛，大便的顏色、量、性

狀，腸鳴音的情況。

6.5泌尿系統(tǒng)：觀察尿色，量。有無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿。雙腎區(qū)有無叩痛，有無

尿儲留，大小便失禁等。

6.6皮膚粘膜與血液系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、出血點、皮疹、瘀點瘀斑。

7乙腦的相關因素：

7.1最近有無接近傳染病患者。

7.2有無接受乙腦疫苗的預防接種。

7.3最近所處環(huán)境的衛(wèi)生、溫度、空氣如何，特別是蚊子情況。

8檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質、血糖、血沉、三大培養(yǎng)、胸片、B超、CT等。

9家族史、過敏史。

10用藥史。

持續(xù)評估

1意識、精神、面色、生命體征、血氧飽和度。

2熱型、體溫的變化情況。

3發(fā)熱的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀，同初始評估第6點。

4亞冬眠療法的觀察：觀察意識、瞳孔、生命體征、兩肺呼吸音，有無肌顫、體位性低血壓，

局部有無凍傷等。

5昏迷的觀察。

6進食和睡眠情況。

7心理情況：有無焦慮恐懼等。

8家庭支持和經濟情況。

9自我對疾病的認知程度。

10降溫、脫水等治療的效果及副作用。

干預措施：

1環(huán)境/體位與活動：

1.1高熱者應絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動。注意調節(jié)室溫和環(huán)境適宜。

L2評估病人是否穿著過多或蓋被過于暖和，指導其正確穿衣或蓋被，以利散熱。

15

L3病人寒戰(zhàn)時宜給予保暖，預防感冒。

1.4出汗時及時擦身、更衣。

2飲食：

2.1宜給予高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐。

2.2指導患者了解攝取充足液體的重要性，除非有腎臟疾病或心臟疾病的限制，否則應保證

每日入水量在3000ml左右。對不能進食者，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。

3心理護理：關心體貼病人，緩解緊張恐懼心理。

4密切觀察病情變化，按要求監(jiān)測體溫，按醫(yī)囑做好物理或藥物降溫，掌握物理或藥物降溫的

禁忌癥、適應癥，觀察降溫的效果，實驗室檢查的變化。

5觀察藥物的作用和副作用：脫水劑、激素等。

6亞冬眠療法的護理：先上藥物降溫，后上物理降溫；先撤物理降溫，后撤藥物降溫。及時更

換冰帽冰袋，保持呼吸道的通暢，及時翻身拍背吸痰。

7有人工氣道者做好人工氣道的護理。

8昏迷者做好相應的護理。

9做好并發(fā)癥的觀察和護理：如高熱驚厥、呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，顱內高壓等。

10做好口腔、皮膚等基礎護理。

11做好蟲媒隔離。

教育

1飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐。保證水分的攝入。

2體位/活動：衣著舒適，環(huán)境適宜，及時擦身、更衣；昏迷者去枕平臥位。

3心理：避免精神緊張。

4注意空氣的流通，環(huán)境的溫濕度適宜。

5注意保暖，注意手、口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生，預防感染和交叉感染。

6藥物知識的宣教，如脫水劑，激素等。

7高熱抽搐，呼吸衰竭，腦疝的急救。

8鼓勵患者加強體育鍛煉，增強體質，避免接觸傳染病人。

9注意飲食和個人衛(wèi)生，不吃霉變、不潔的食物，飯前便后洗手。

10做好飲食管理、水源管理、糞便管理，做好滅蚊工作。

11做好人和家畜的被動免疫。

十一艾滋病的護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1有感染的危險2營養(yǎng)失調-低于機體需要量3恐懼4教育需求5活動無耐力

6社交孤立

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2體重和營養(yǎng)狀況。

3心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

4意識和精神狀況，基礎生命體征。

5發(fā)病的時間.

6感染的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀：

6.1神經系統(tǒng)：有無乏力、嗜睡、澹妄、抽搐、昏迷，有無頭暈、頭痛、噴射狀的嘔吐，四

肢肌力和肌張力的檢查，有無腦膜刺激征，癲癇，進行性癡呆，腦神經炎等，雙瞳孔的

情況。

6.2呼吸系統(tǒng)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，有無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛。觀察面色、口

唇、肢端的顏色，兩肺呼吸音，血氧飽和度。

6.3消化系統(tǒng)：有無皮膚眼白發(fā)黃、食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛腹瀉，大便的顏色、量、

性狀，腸鳴音的情況。

6.4皮膚粘膜與血液系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、出血點、皮疹、瘀點瘀斑。有無外陰皰疹病

毒感染，尖銳濕疣等。

16

6.5有無腹股溝等兩處或兩處以上淋巴結腫大。

6.6眼部有無視網膜炎，卡波西肉瘤。

7有無接觸艾滋病患者及無癥狀病毒攜帶者的血液，精液，分泌物等。

8既往有無與艾滋病患者性接觸史，有無共用針頭或輸注血制品等，有無同性戀異性戀，有無

被污染的針頭刺傷史。

9檢查：血常規(guī)檢查，免疫學檢查，血清學檢查，HIVRNA檢測，CD4細胞的計數(shù)、胸片、B超、

CT等。

10家族史、過敏史、用藥史、不良行為史。

持續(xù)評估

1意識、精神、面色、生命體征、血氧飽和度。

2感染癥狀、生命體征的變化情況。

3感染的臨床表現(xiàn)及伴隨的癥狀，同初始評估第6點。

4進食和睡眠情況。

5心理情況：有無焦慮恐懼等。

6家庭支持和經濟情況。

7自我對疾病的認知程度。

8抗病毒治療，并發(fā)癥治療等的效果及副作用。

9檢查：同初始評估第9點。

干預措施

1環(huán)境/體位與活動

L1感染發(fā)作者應臥床休息，無癥狀感染期可以正常工作，但應避免勞累。

1.2高熱者參照高熱的護理。

2飲食

2.1宜給予高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐。

2.2腹瀉能進食者，應給予少渣、少纖維素、高蛋白、高熱量、易消化的流汁或半流汁。

2.3鼓勵病人多飲水、或給予肉汁、果汁。

94二母牛泠乃市||澈忸2食物

2.5不能進食、吞咽困難者給予鼻飼，必要時靜脈補充營養(yǎng)和水分。

3心理護理：關心體貼病人，緩解緊張恐懼心理。

4密切觀察有無肺部、胃腸道、中樞神經系統(tǒng)、皮膚粘膜等機會性感染的表現(xiàn)。

5觀察藥物的作用和副作用：抗生素、抗病毒藥物等。

6做好并發(fā)癥的觀察和護理：如卡胞子菌肺炎，卡波西肉瘤，隱球菌性腦膜炎等。

7做好口腔、皮膚等基礎護理，長期臥床者防止壓瘡。

8安全護理：患者出現(xiàn)躁動不安、澹妄時，應注意防止墜床、舌咬傷，必要時用床欄、約束帶

固定。

教育

1飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素的柔軟易消化食物，少量多餐，保證水分的攝入。

2心理：多與患者溝通，運用傾聽技巧，了解患者的心理狀態(tài)，注意觀察患者有無報復，自殺

的征兆。注意保護患者隱私。

3社會支持系統(tǒng)：鼓勵親屬、朋友給病人提供生活和精神上的幫助，解除病人的孤獨與恐懼感。

4注意保暖，保持手、口腔、皮膚、眼部的清潔衛(wèi)生，預防感染和交叉感染。長期腹瀉者注意

肛周皮膚護理。HIV感染者應減少或避免紫外線照射。

5藥物知識的宣教。

6鼓勵患者加強體育鍛煉，增強體質，避免接觸傳染病人。

7指導病人：使之充分認識本病的基本知識、傳播方式、預防措施及保護他人和自我健康監(jiān)護

的方法。對HIV感染者實施管理，包括：

7.1定期或不定期的訪視及醫(yī)學觀察

7.2病人的血液、排泄物、分泌物用漂白粉等消毒液消毒

7.3嚴禁獻血、獻器官、精液，性生活使用避孕套

7.4出現(xiàn)感染癥狀住院治療

7.5已感染HIV的育齡婦女應避免妊娠、生育，以防止母嬰傳播。HIV感染的哺乳期婦女應人

工喂養(yǎng)嬰兒。

17

十二傷寒護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1發(fā)熱2相對緩脈3玫瑰疹4肝脾腫大5白細胞減少6并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血7

教育需求

初始評估

1入院方式（步行、輪椅、平車）以判斷身體的虛弱程度。

2生命體征，特別是血壓及末梢循環(huán)情況、體溫及發(fā)熱的伴隨癥狀。

3體重和營養(yǎng)狀況。

4心理狀況，有無焦慮恐懼心理。

5神志和精神狀況。

6皮膚粘膜，皮疹，黃染。

7腹部體征：腹痛，腹瀉，肝脾大小，有無腹膜刺激癥。

8胃腸道癥狀，有無惡心嘔吐，大便的次數(shù)、量、性狀等。

9個人的衛(wèi)生習慣，有無不潔飲食飲水史。

10實驗室檢查：血常規(guī)、血清肥達氏反應、血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)等。

11家族史、過敏史、用藥史。

持續(xù)評估

1初期：體溫情況，伴隨全身不適，頭痛乏力，食欲下降，咽痛，咳嗽等癥狀。

2極期：

2.1發(fā)熱、熱型。

2.2消化道癥狀：腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹有無壓痛。

2.3神經系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、耳鳴、聽力減退、澹妄等。

2.4循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈、血壓下降、循環(huán)衰竭。

2.5肝脾大。

2.6玫瑰疹。

3緩解期：腸道并發(fā)癥。

4進食和睡眠狀況。

5心理