ICU患者營養(yǎng)支持廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃清河ICU患者的營養(yǎng)支持內(nèi)容營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)管放置能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求藥理營養(yǎng)素的應(yīng)用營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則

在ICU住院超過2-3天的成年危重癥患者

不適用在ICU接受短時(shí)間監(jiān)護(hù)或有輕微代謝或創(chuàng)傷應(yīng)激的患者ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則代謝紊亂營養(yǎng)不良臨床預(yù)后營養(yǎng)代謝的特殊性+臟器功能保護(hù)為目的適時(shí)、恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持非常重要ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則①重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持

②重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始

③重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力

ICU患者的營養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)---能量營養(yǎng)不良混合性營養(yǎng)不良ICU患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多，而熱卡攝入正常時(shí)，病人表現(xiàn)為低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降，機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損，總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值（體重/身高，三頭肌皮膚皺折厚度，上臂肌圍）正常，臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。ICU患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降，肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清白蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。ICU患者的營養(yǎng)支持混合型營養(yǎng)不良以上兩種情況都存在，既有低蛋白血癥，又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下，這是一種最為嚴(yán)重的危及生命的營養(yǎng)不良。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良程度分級(jí)ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評(píng)分NRS評(píng)分（≥3存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評(píng)分ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良篩查評(píng)分NUTRIC評(píng)分（≥5存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)早期營養(yǎng)支持個(gè)體化治療ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)低喂養(yǎng)：降低呼吸肌力和通氣驅(qū)動(dòng)力導(dǎo)致撤機(jī)失敗，降低免疫力，傷口愈合不良，感染率增加。過度喂養(yǎng)：高碳酸血癥致延遲撤機(jī)，應(yīng)激性高血糖，高脂血癥，感染率增加。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

ICU患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)ICU患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)

優(yōu)勢(shì)：生理、經(jīng)濟(jì)、減少感染和血栓等并發(fā)癥，維護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。

降低全身炎癥反應(yīng)和緩解高代謝率

降低炎性介質(zhì)的活性與釋放

減少腸道粘膜的滲透性改善內(nèi)臟血流，降低疾病嚴(yán)重性，

減少感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。

ICU患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)

缺點(diǎn)：胃潴留、誤吸、肺炎、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、低喂養(yǎng)。

兒茶酚胺類b腎上腺受體胃排空減慢多巴胺抑制乙酰膽堿胃排空減慢阿片類抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和改變神經(jīng)元興奮性損害胃腸運(yùn)動(dòng)丙泊酚抑制胃和結(jié)腸平滑肌的自主性和收縮活性

保持半臥位監(jiān)測(cè)胃潴留經(jīng)小腸營養(yǎng)胃腸動(dòng)力藥物

ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)

缺點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（置管損傷、血栓栓塞、感染等）營養(yǎng)成分相關(guān)并發(fā)癥（代謝功能紊亂）ICU患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)2011年，TICACOS研究發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合PN病死率下降，但感染率和通氣時(shí)間增加。（Intensivecaremed)2011年，EPaNIC結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期聯(lián)合PN，感染率和ICU住院時(shí)間增加。（NEnglJMed）

多數(shù)為心臟擇期患者ICU住院小于5天營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低2013年多中心研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)不充分的重癥患者，第4天聯(lián)合PN可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和降低感染率。（Lancet）ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的選擇ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)胃空腸造口、手術(shù)胃空腸造口腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

中心靜脈、經(jīng)外周靜脈、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求能量需求特點(diǎn)

持續(xù)性高代謝耗能途徑異常對(duì)外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差

應(yīng)激初期（第1周左右）20～25kcal/kg/d

中期（2～3周左右）25～30kcal/kg/d

后期30～35kcal/kg/d

Harris-Benedct公式法靜息能量代謝監(jiān)測(cè)ICU患者的營養(yǎng)支持能量補(bǔ)充原則①應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。②對(duì)于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求

糖、脂、蛋白質(zhì)葡萄糖會(huì)帶來如下問題：高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動(dòng)員損害，必需脂肪酸缺乏。耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)。過多輸入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成增加，引起肝臟脂肪浸潤而損害肝功能。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質(zhì)。長鏈脂肪乳劑（LCT）中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求長鏈脂肪乳劑（LCT）優(yōu)勢(shì)：提供兩種必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）。缺點(diǎn)：供能較慢，水解后易致血漿甘油三酯濃度升

高，而且多不飽和脂肪酸含量較高，大量使

用會(huì)造成肝臟浸潤并影響免疫系統(tǒng)和肺功能。ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）優(yōu)勢(shì)：MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，水解氧化迅速，更有助于改善感染、應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪代謝，對(duì)免疫系統(tǒng)和肺功能影響小。缺點(diǎn)：水解過快易致發(fā)熱，而且C8辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG），具有更好的供能和節(jié)氮效應(yīng)。

ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求雙能源系統(tǒng)供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）ICU患者的營養(yǎng)支持能量與營養(yǎng)物質(zhì)的需求蛋白質(zhì)(氨基酸)ICU病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量應(yīng)至少達(dá)到1.2～1.5g/kg*d，占總能量供給的15%～20%。熱：氮=100～150:1ICU患者的營養(yǎng)支持藥理營養(yǎng)素

谷氨酰胺

小腸粘膜降低并發(fā)癥和病死率（腸外營養(yǎng)支持和應(yīng)用時(shí)間有關(guān)）強(qiáng)烈建議腸外腸內(nèi)途徑聯(lián)合補(bǔ)充大劑量谷氨酰胺不適用于存在休克與多器官衰竭的危重患者ICU患者的營養(yǎng)支持藥理營養(yǎng)素

ω-3聚不飽和脂肪酸

精氨酸

危重癥患者靜脈或腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充硒制劑或聯(lián)合其他抗氧化劑。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)和護(hù)理ICU患者的營養(yǎng)支持一、營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持的前三天血糖、血清電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)必須每天一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周測(cè)一次。其它應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、血氨、血?dú)夥治觥?4小時(shí)出入水量等，PN病人還應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能、脂肪廓清情況；EN病人檢測(cè)腹部情況，有無腹瀉、腹?jié)q、惡心、嘔吐等。ICU患者的營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)支持治療的護(hù)理1.腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理:心理護(hù)理，講明采用的置管途徑、應(yīng)用的ED種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。喂養(yǎng)管的護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性并發(fā)癥，預(yù)防喂養(yǎng)管的移位、脫出、保持導(dǎo)管通暢。營養(yǎng)液輸注護(hù)理，輸注速度、ED溫度的控制，輸注導(dǎo)管的更換等。ICU患者的營養(yǎng)支持2.腸外營養(yǎng)的護(hù)理:中心靜脈置管前的護(hù)理病人置管前的心理護(hù)理；靜脈穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備；置管環(huán)境的準(zhǔn)備；置管所需物品的準(zhǔn)備。ICU患者的營養(yǎng)支持中心靜脈置管時(shí)的護(hù)理病人體位的準(zhǔn)備；靜脈穿刺置管時(shí)的配合。必須熟悉置管的每一操作步驟，做到主動(dòng)密切配合，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)病人配合置管并觀察其反應(yīng)。ICU患者的營養(yǎng)支持中心靜脈置管后的護(hù)理導(dǎo)管皮膚入口處的局部護(hù)理。導(dǎo)管皮膚入口處傷口一般需要每日換藥1次，如果發(fā)現(xiàn)覆蓋傷口的敷料已潮濕（如因受汗、痰或其他液體的浸潤）應(yīng)及時(shí)換藥，更換無菌干敷料。ICU患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)液輸注時(shí)的護(hù)理輸液管道的更換；輸液速度的調(diào)控；輸液過程中常見故障的處理，包括輸液管道滲漏、滴速緩慢、靜脈導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑落等。ICU患者的營養(yǎng)支持觀察病人是否發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥有無氣胸、血胸及血管神經(jīng)損傷；杜絕一切可能造成氣栓的因素；及時(shí)發(fā)現(xiàn)血