兇險(xiǎn)性前置胎盤的觀察與護(hù)理

【摘要】：前置胎盤是產(chǎn)科臨床上的常見病，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其也是引起產(chǎn)后大出血的重要原因之一。醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)10例兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，重點(diǎn)實(shí)施密切監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)臨床觀察，細(xì)致的心理護(hù)理，加強(qiáng)臨床治療和搶救，預(yù)防并減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，從而提高生命及護(hù)理的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】：兇險(xiǎn)性前置胎盤、產(chǎn)后出血、護(hù)理前置胎盤是產(chǎn)科臨床上的常見病，有報(bào)道，國(guó)內(nèi)前置胎盤發(fā)生率約為0.24%--1.50%，國(guó)外前置胎盤發(fā)生率約為0.4%—0.5%，其中前置胎盤中合并有胎盤植入的發(fā)生率為1%--5%，并且隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其也是引起產(chǎn)后大出血的重要原因之一。前置胎盤的高危因素包括高齡，多產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)史和吸煙史等［1］。兇險(xiǎn)性前置胎盤由chatto-padhyay首先報(bào)道并定義為：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前，更多學(xué)者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原有子宮切口的部位，稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤［2］。高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是其兇險(xiǎn)的主要表現(xiàn)，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因之首位［3］。2016年1月—2017年3月，本院產(chǎn)科收治10例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，均已剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰平安。現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

臨床資料本組患者10例，年齡25-32，平均26.3歲，孕周32-39周，平均（36士2）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，流產(chǎn)次數(shù)1～2次，術(shù)前無陰道流血1例。有陰道流血9例，其中2例為大量出血，10例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。新生兒出生Apgar評(píng)分2例7～8分，5例為9～10分，3例早產(chǎn)兒送NICU治療，7例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復(fù)出院。

護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1期待療法期間的護(hù)理兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑，抑制宮縮延長(zhǎng)孕周，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，酌情使用氨甲苯酸加酚磺乙胺靜滴及抗生素預(yù)防大出血和感染等措施，2.1.2一般監(jiān)測(cè)對(duì)于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者，不使用藥物，僅密切觀察。期待治療的過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心和胎動(dòng)，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息并以左側(cè)臥位為主，以減輕下腔靜脈受壓，增強(qiáng)回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利于子宮胎盤血液循環(huán)，提高灌注量，增強(qiáng)胎兒的氧供和營(yíng)養(yǎng)。2.1.3促進(jìn)胎肺成熟若＜34周，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。常用地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每日2次，連用2天。2.1.4避免刺激告知患者避免撫摸腹部、乳頭，禁止灌腸、肛查，以免誘發(fā)子宮收縮，囑咐患者多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。2.1.5預(yù)防血栓前置胎盤的孕婦長(zhǎng)期臥床，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦穿彈力襪，在床上適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓形成。其中2例在期待療法過程中出現(xiàn)產(chǎn)前出血而提前終止妊娠。2.1.6術(shù)前準(zhǔn)備兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量及兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于一般的剖宮產(chǎn)出血。為此，手術(shù)前儲(chǔ)血、配血準(zhǔn)備是目前相對(duì)安全的臨床用血方式。日常嚴(yán)密觀察自覺癥狀、血壓、宮縮及胎心音變化，補(bǔ)充含鐵制劑，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前48-72h行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查并配血，建立良好的靜脈通路和保證足量的同型血源。2.2大出血的搶救及護(hù)理胎盤前置和胎盤植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤出血的主要原因，由于胎盤植入造成胎盤剝離面不全，胎盤血竇開放引起的產(chǎn)后出血十分危險(xiǎn)，短期內(nèi)可導(dǎo)致循環(huán)失代償而休克。密切觀察，早期做出判斷，迅速采取有效的急救措施，直接關(guān)系到搶救的成敗及產(chǎn)婦的預(yù)后［4］。本組產(chǎn)后出血2例，出血量500-2000ml，其中1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，1例的發(fā)生在術(shù)中。本組患者術(shù)前均制定大出血急救預(yù)案，備好氧氣、急救藥品（縮宮素、卡前列甲酯栓、碘仿紗條），同時(shí)做好子宮次切的手術(shù)準(zhǔn)備，開通兩條靜脈通路。本組術(shù)中均運(yùn)用縮宮素、卡前列甲酯栓等促進(jìn)子宮收縮藥。輸血2例，輸入前將血袋置于室溫內(nèi)15min后備用。本組2例因出血過多輸入2-10U紅細(xì)胞，冰凍血漿750ml，未發(fā)生不適反應(yīng)。經(jīng)過密切的觀察和積極搶救，本組患者均脫離危險(xiǎn)，其中1例因胎盤面積大，各種止血治療無效，行子宮切除術(shù)。2.3子宮切除的護(hù)理兇險(xiǎn)性前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá)20%-40%，并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，所以術(shù)前即告知孕婦及家屬在手術(shù)過程中可能由于胎盤植入引起大出血，若經(jīng)積極處理無效時(shí)，為挽救產(chǎn)婦生命需要做子宮切除，使患者及家屬對(duì)病情有充分的了解，同時(shí)做好心理準(zhǔn)備，以減少手術(shù)時(shí)與患者溝通的時(shí)間，減輕患者的恐懼、焦慮，避免醫(yī)療糾紛。［5］2.4術(shù)后護(hù)理2.4.1病情觀察胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時(shí)段，且兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率更高，剖宮產(chǎn)術(shù)后24-48h連續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征、尿量的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是陰道流血情況，一旦患者出現(xiàn)大出血，立即啟動(dòng)搶救應(yīng)急方案。本組1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，護(hù)士觀察到患者精神萎靡、胸悶、按壓宮底，壓出宮腔積血1500ml,血壓65/46mmHg，心率132次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑注射縮宮素20U，輸入懸浮紅細(xì)胞2U，新鮮冰凍血漿250ml，患者血壓、心率漸漸恢復(fù)正常，子宮收縮好。2.4.2感染的預(yù)防及護(hù)理兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的感染與手術(shù)、產(chǎn)后出血、貧血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、化療藥物的使用(胎盤植入保守治療)，機(jī)體免疫力下降等多種因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴(yán)密觀察惡露的量、性狀、有無異味。保持病房清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制探望人數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口敷料清潔干燥。每天給與溫水擦浴，并協(xié)助翻身拍背2次，同時(shí)檢查全身皮膚，避免壓瘡，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素。本組3例病人術(shù)后1-2d體溫超過38℃，最高達(dá)39℃,經(jīng)積極治療與護(hù)理3d后體溫均恢復(fù)正常。3.小結(jié)兇險(xiǎn)性前置胎盤因其產(chǎn)后出血率高，出血及其兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和植入的發(fā)生率相應(yīng)增加，有研究[6]表明，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。所以醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類患者術(shù)前要足夠重視，充分術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密術(shù)后觀察，積極快速有效搶救是重點(diǎn)。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生更為重要。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J]。中華婦產(chǎn)科雜志，2013，,48(2)：148-150[2]陶小琴，葉彩眉，梁崢等，59例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察級(jí)護(hù)理[J]。中華護(hù)理雜志，2011.26(5):455-466[3]陶曉琴，袁慧琴，史玲美，兇險(xiǎn)性前置胎盤的觀察級(jí)護(hù)理[J]。護(hù)士進(jìn)修雜志，1002-6975（2013）02-0415-03[4]方鵬，葉彩眉，李雅岑等，59例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察級(jí)護(hù)理[J]。中華護(hù)理雜志，2011.26(5):455-466[5]鄭開麒、項(xiàng)麗清，周路等，21例胎盤植入至子宮切除患者的護(hù)理[J]，中華護(hù)理雜志。2007.42(