個(gè)案護(hù)理查房記錄模板日期：1月24日時(shí)間：09:40地點(diǎn)：護(hù)士辦公室病區(qū)：病區(qū) 住院號(hào)：002床號(hào)：48姓名：大馬哈主查人：A指導(dǎo)者：B參加人員:C/D/F/G/H查房目的：通過(guò)本次查房了解精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)及其相對(duì)應(yīng)的護(hù)理診斷和措施，使大家更有利的開(kāi)展工作。查房?jī)?nèi)容：各位護(hù)理同仁大家好，今天我選擇48床大馬哈進(jìn)行護(hù)理查房，借此機(jī)會(huì)討論和學(xué)習(xí)精神分裂癥病人的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理措施。主查人：A簡(jiǎn)要病史：責(zé)任護(hù)士：漸起自言自語(yǔ)、疑被害23年加重2月?，F(xiàn)病史:患者初中時(shí)受同學(xué)欺負(fù)，逃學(xué)，中途輟學(xué)在家，受到同事欺負(fù)，心情壓抑，婚后夫妻感情不合，經(jīng)常被丈夫打罵，致病情加重，出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、傻笑，懷疑母親用藥毒害她，認(rèn)為周?chē)従雍λ?，稱(chēng)能聽(tīng)到有人說(shuō)她壞話，冤枉她燒了別人的信，家人帶至醫(yī)院住院治療，診斷“精神分裂癥”，具體時(shí)間、服藥種類(lèi)、劑量不詳，病情稍好轉(zhuǎn)，后因費(fèi)用問(wèn)題出院，在家中仍有自言自語(yǔ)。2009年病情復(fù)發(fā)，病情好轉(zhuǎn)后出院，在家能堅(jiān)持服藥，約2月前患者病情復(fù)發(fā)且加重，對(duì)家人態(tài)度兇狠，自言自語(yǔ)，認(rèn)為母親害她，給她吃毒藥，打罵家中母親，家人無(wú)法管理，送入我院要求住院治療。目前診斷：精神分裂癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性細(xì)胞比率69.90%,血小板數(shù)目220.00*10^9/L,白細(xì)胞3.40*10^9/L血紅蛋白91.00g/L,心電圖和胸片檢查未見(jiàn)異常。家族史：患者姑媽有精神異常史既往史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)治療措施：（藥物治療）銀杏酮脂分散片1片3/日，養(yǎng)血飲10ml2/日，利血生1片3/日。目前病情：患者最近行為紊亂，有時(shí)眼睛向上翻，坐立難安不時(shí)來(lái)回踱步，時(shí)有自語(yǔ)時(shí)有怪叫，與病友發(fā)生爭(zhēng)吵，及時(shí)制止，被動(dòng)接觸，問(wèn)話少答，自理差，對(duì)自身疾病無(wú)認(rèn)識(shí)，無(wú)自知力，情感不協(xié)調(diào)，需要督促料理個(gè)人衛(wèi)生，精神癥狀存在。主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施：當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題：1：有沖動(dòng)的危險(xiǎn)----與幻聽(tīng)有關(guān)2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（貧血）----低于機(jī)體需要量3：生活自理能力差----與精神疾病，生活懶散有關(guān)當(dāng)前護(hù)理措施：1：嚴(yán)密觀察病情，注意與病人接觸方式，及時(shí)清除病房?jī)?nèi)一切危險(xiǎn)物品，營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境。2：護(hù)士以關(guān)心和支持的態(tài)度了解患者幻聽(tīng)的內(nèi)容，并加以心理疏導(dǎo)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)行事。3：密切觀察患者進(jìn)食情況，保證營(yíng)養(yǎng)充足，適當(dāng)滿足其提出的合理要求，保持機(jī)體需要量的供給。4：督促協(xié)助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做到飯前洗手，便后洗手，定期給患者洗澡，理發(fā)，修剪指甲，保持床單位，衣褲的整潔。（床邊接觸患者，記錄與病情相關(guān)交談內(nèi)容）護(hù)理查體責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理體檢：責(zé)任護(hù)士：你好，大馬哈你還記的你的責(zé)任護(hù)士是誰(shuí)嗎？病人：不知道責(zé)任護(hù)士：你知道這是那里嗎？病人：精神病醫(yī)院責(zé)任護(hù)士：你還記得自己為什么要到這里來(lái)嗎？病人：……責(zé)任護(hù)士：你知道今年自己多大了嗎？病人：……責(zé)任護(hù)士：你現(xiàn)在住在這里感覺(jué)怎么樣？吃的還好嗎？病人：……責(zé)任護(hù)士：晚上睡得怎么樣？夜里起來(lái)上廁所嗎？病人：……責(zé)任護(hù)士：你還知道自己平時(shí)吃那些藥？病人：……責(zé)任護(hù)士：今天的交談就到這里，謝謝你的配合，你要安心在這里治療，如果有什么想法要及時(shí)跟我們護(hù)士反映。病人:嗯討論:（記錄不同能級(jí)護(hù)士的意見(jiàn)）主查人：首先我們來(lái)回顧一下精神分裂癥定義，下面請(qǐng)郭愛(ài)娟老師來(lái)回答一下。郭愛(ài)娟：精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙和智力缺損，病程多遷延。A：病人現(xiàn)階段用藥為銀杏酮脂分散片，利血生，請(qǐng)朱丹丹老師回答不良反應(yīng)是什么。B：銀杏酮脂分散片的不良反應(yīng)是偶有胃部不適，惡心。利血生的不良反應(yīng)是可能出現(xiàn)頭暈、皮疹等癥狀較輕的不良反應(yīng)。A：根據(jù)病人的現(xiàn)狀，現(xiàn)階段病人最重要的風(fēng)險(xiǎn)是什么？請(qǐng)周昫來(lái)回答一下。C：有跌倒的危險(xiǎn)，與貧血有關(guān)。告知其起床時(shí)要慢點(diǎn)，有頭暈?zāi)垦r(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，觀察病人病情變化。平時(shí)做好飲食護(hù)理，糾正貧血。地面保持清潔干燥，給患者合身的衣褲和鞋子。A：根據(jù)剛才和病人的交流，請(qǐng)大家一起討論下該患者還有哪些護(hù)理問(wèn)題，需要落實(shí)哪些相關(guān)護(hù)理措施？D：病人溝通障礙，自理能力差，社交孤立，與病人有方言有關(guān)。用文字或者肢體語(yǔ)言來(lái)溝通。V：生活自理能力下降，與生活懶散有關(guān)。督促生活料理。洗浴時(shí)也需要加強(qiáng)督促，督促她換清潔衣物。G：患者對(duì)自身理解不夠，缺乏相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的宣教?？偨Y(jié):主查人：通過(guò)今天的護(hù)理查房，我們進(jìn)一步了解了精神分裂癥的護(hù)理常規(guī)，也了解了相關(guān)護(hù)理措施。另外，該病人的地方口音