電子病歷

使用中存在問題及對策電子病歷使用中存在的問題及對策

護理電子病歷(electronicnursingrecord)是護理信息子系統(tǒng)中一個重要組成部分，是將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護理記錄工作，將臨床一線護士從繁瑣的病歷書寫中解脫出來，使其有更多的時間和精力去護理患者，并以此建立的一種以提高效率、改進質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)護理電子病歷電子病歷使用中存在的問題及對策系統(tǒng)運行環(huán)境C-.net程序設(shè)計語言編程Windows系統(tǒng)和ORACLE數(shù)據(jù)庫Windows2000Professional簡體中文版電子病歷使用中存在的問題及對策系統(tǒng)模塊組成護理評估單醫(yī)囑記錄單體溫單護理記錄單入院跌倒/墜床導(dǎo)管健康宣教表壓瘡電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法醫(yī)囑校對次數(shù)不妥-白班醫(yī)囑需經(jīng)四班核對

晚夜班醫(yī)囑需經(jīng)三班核對，核對后按順序簽全名????????醫(yī)囑記錄單取消醫(yī)囑不規(guī)范-“取消”寫在第一行醫(yī)囑的左上角，最后一行醫(yī)囑簽全名，取消醫(yī)囑用大括號醫(yī)囑手動更改-醫(yī)囑手動更改后，需醫(yī)生簽全名，最好取消原有醫(yī)囑重新開新醫(yī)囑電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法醫(yī)囑執(zhí)行時間不符-轉(zhuǎn)抄后醫(yī)囑與打印后醫(yī)囑注意執(zhí)行時間應(yīng)保持一致（特別是搶救病人）????????醫(yī)囑記錄單臨時醫(yī)囑記錄單無執(zhí)行時間-

查對醫(yī)囑時需認真核對，出院病人打印醫(yī)囑前先檢查，再打印臨時醫(yī)囑除抽血項可用大括號，簽一個全名和時間，其余項均需逐條簽名、簽時間電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法入院時間錯格-按鼠標規(guī)定位置錄入，不得隨意更改或移格體溫、脈搏-小數(shù)點錄入正確，注意不能重疊體溫單

注釋-分清楚表頂及表底注釋（除“不升”為表底）排便記錄-自解大便2次，灌腸后解2次：22/E電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法轉(zhuǎn)床記錄–在相應(yīng)的“床位”欄錄入轉(zhuǎn)入床號，否則還是原來的床號體溫單

轉(zhuǎn)科記錄-第三次轉(zhuǎn)科需等體溫單滿頁打印后手工書寫，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床需及時錄入檢查方法-主班晨檢查夜班記錄情況、中午挑4次/日體溫檢查當頁記錄情況，每周大檢查一次電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法引流液記錄錯格引流液記錄后首次是白底，第二天變灰色底（不可隨意更改），第二周遇引流管拔除或更改后應(yīng)按順序重新記錄（不要有空格項）引流液記錄已經(jīng)錯格幾天：更改時應(yīng)把所有錯格記錄全部刪除后重新錄入體溫單

電子病歷使用中存在的問題及對策體溫單-注意要點大便失禁者應(yīng)用＂※＂表示，人工肛門者應(yīng)用＂☆＂表示手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)記錄14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫若物理降溫后體溫?zé)o變化或上升和藥物降溫后體溫應(yīng)在護理記錄單記錄電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法????護理記錄單應(yīng)該先寫入院，改時間再寫預(yù)檢查護理指導(dǎo)一個格內(nèi)超過5個會改變護理記錄單版式同一時間點記錄入院與預(yù)檢查電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法????護理記錄單首次新增記錄時應(yīng)新頁標記，輸入頁號并保存漏新頁標記：把當時轉(zhuǎn)回的那條記錄刪除后重新錄入并新頁標記新頁標記ICU轉(zhuǎn)回或重危記錄轉(zhuǎn)一般記錄電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法????護理記錄單導(dǎo)管重復(fù)：查找每個錄入點，從首次錄入點刪除即可腹雙管改腹單管：用“ICU拔除”（功能鍵）代替拔除（腹雙管），新增腹單管，在病情觀察欄內(nèi)記錄“患者腹腔雙套管改腹腔單腔管”導(dǎo)管記錄（一）電子病歷使用中存在的問題及對策存在問題及解決方法????護理記錄單導(dǎo)管夾閉：要隨時記錄，如果沒有開放，下一班無法再寫夾閉吸氧：先撤除，再吸上，會出現(xiàn)（被拔掉和再吸上）兩個氧氣都是通暢鉤，打印出來手工劃掉一個，再手工簽名導(dǎo)管記錄（二）術(shù)中拔除鼻導(dǎo)管：用“ICU拔出”（功能鍵）電子病歷使用中存在的問題及對策注意要點錄入完畢應(yīng)及時退出，以防不在班還有護理記錄存在每條護理記錄如有錄入錯誤應(yīng)由本人刪除，不得隨意更改每次錄入完畢應(yīng)打印預(yù)覽后再退出，以確保錄入無誤護理記錄單（一）電子病歷使用中存在的問題及對策注意要點重?；颊咿D(zhuǎn)至ICU護理記錄單應(yīng)寫好再轉(zhuǎn)（一人搶救，另外一人負責(zé)記錄）記錄要與醫(yī)囑同一時間每班注意滿頁打印，及時簽名更改護理記錄單不得超出原來的頁碼護理記錄單（二）電子病歷使用中存在的問題及對策健康宣教表新病人入院后，在護理文書項即可新增，眉欄自動生成后打印電子病歷使用中存在的問題及對策各類護理評估單病情變化造成分值增加時應(yīng)再次進行評估并記錄

電子簽名與手工簽名結(jié)合，病人及家屬需手工簽名出院時統(tǒng)一打印，需護士長或責(zé)任組長手工簽名入院評估、告知表跌倒/墜床導(dǎo)管滑脫電子病歷使用中存在的問題及對策壓瘡評估單壓瘡風(fēng)險評估表（Braden評分）壓瘡評估、預(yù)防、監(jiān)控記錄單壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄傳報單壓瘡評估監(jiān)控登記表書寫要求電子病歷使用中存在的問題及對策存在共性問題簽名：無法及時簽名，漏簽名及代簽名現(xiàn)象嚴重護理記錄庫建立：容易產(chǎn)生護理記錄千篇一律，不能真實反應(yīng)病人病情病歷細節(jié)部分注意不夠：錯別字和同音字較多法制觀念意識淡薄電子病歷使用中存在的問題及對策存在共性問題醫(yī)護記錄不符病情評估欠真實病情評估缺乏醫(yī)護溝通護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹醫(yī)護記錄醫(yī)生護士記錄時間和內(nèi)容不一致憑感覺記錄或機械程序記錄病情評估記錄的內(nèi)容和形式上的不確定性和主觀性如：血壓偏高等醫(yī)護記錄重點或特殊內(nèi)容記錄不及時，甚至無記錄例：胸穿術(shù)等電子病歷使用中存在的問題及對策存在共性問題護理文書記載了對患者觀察、治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄主觀描述多書寫矛盾修改不規(guī)范千篇一律記錄沒有針對性記錄不全或漏記缺乏隨時記錄意識及時性準確性真實性客觀性“五性”完整性缺乏連續(xù)動態(tài)前后不連貫電子病歷使用中存在的問題及對策對策-重視護理文書法律認知

加強法律知識的學(xué)習(xí)，提高法律意識，履行法律義務(wù)，增強護理文書書寫的自我保護意識組織全體護士反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護士法條例》、《護理文書書寫管理規(guī)范和要求》、《電子病歷基本規(guī)范》等相關(guān)文件從法律的高度規(guī)范護理文書的書寫管理者應(yīng)率先掌握相關(guān)文件和質(zhì)量標準加強專業(yè)知識的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)電子病歷使用中存在的問題及對策對策-加強管理、規(guī)范書寫記錄ABCD年輕護士認真學(xué)習(xí)書寫規(guī)范和要求及標準化書寫通過督查討論不斷改進使護理表格要“護理化”記錄人員要自評自查，責(zé)任組長嚴格把關(guān)，護士長重視環(huán)節(jié)管理督查與指導(dǎo)相結(jié)合，建立登記冊，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，反饋責(zé)任組長每周對所有在院病歷普遍檢查、護士長抽查，重?；颊卟v每天檢查，護士長嚴把出院病歷關(guān)電子病歷使用中存在的問題及對策對策-加強醫(yī)護間相互溝通醫(yī)護記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致杜絕回憶性書寫，應(yīng)參看對方記錄家屬、病人訴說的病史常有出入詢問、記錄病史要有觀察和判斷能力

考慮承上啟下的銜接，交接清楚記錄以求連貫、協(xié)調(diào)、完整加強醫(yī)護溝通

加強護患溝通加強護護溝通電子病歷使用中存在的問題及對策對策-如何質(zhì)量控制如何自查護理部護士長責(zé)任組長護士

及時糾正、彌補相關(guān)缺陷

規(guī)范的修訂和強化學(xué)習(xí)護士責(zé)任組長護士長護理部

記錄者自查自評進行自我完善

重視環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量檢查不定期抽查和隨時查結(jié)合每周大檢查，每天隨時查檢查避免流于形式電子病歷使用中存在的問題及對策對策-方法實施環(huán)節(jié)控制管理3步驟

預(yù)先控制同步控制反饋控制率先掌握護理文書書寫規(guī)范和要求學(xué)習(xí)我院的護理文書質(zhì)量標準護理人員的相關(guān)培訓(xùn)自查組跟檢查組建立檢查程序：檢查-溝通-討論-反饋-規(guī)范的修訂和強化對書寫的指導(dǎo)與督查同步進行實行護士-責(zé)任組長-護士長三級監(jiān)控科室質(zhì)控與護理部質(zhì)控相結(jié)合電子病歷使用中存在的問題及對策待解決的問題續(xù)打印功能