運(yùn)用PDCA工具提高腦卒中

康復(fù)患者健康教育依從性●腦卒中是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，

目前已成為我國(guó)城市人口死亡率和致殘率最高的疾病。腦卒中幸存者中病

殘

率

達(dá)

7

0

%

～

8

0

%

,

生

活

不

能自

理

者

達(dá)

4

2

%

,

嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量?！裼捎诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷和治療上的進(jìn)步，降低了腦卒中的病死率，但由于沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，或?qū)祻?fù)知識(shí)了解不夠，90%的腦卒中患者可留有不同程度

的功能障礙。腦卒中可發(fā)生單癱、偏癱和言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙、行為異常、精神癥狀、失語(yǔ)、失認(rèn)、吞咽困難等，危害甚大，給患者帶來(lái)很大痛苦。

一些障礙如不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)就會(huì)成為終身殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。有調(diào)查顯示，

未進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者42%為嚴(yán)重殘疾，而經(jīng)

過(guò)康復(fù)治療的，約10%的患者留有嚴(yán)重殘疾，20

%的患者有中度殘疾，70%的患者只有輕度功能障礙或無(wú)功能障礙?！?009年

1月

一

2

01

0

年

6

月，

我院

運(yùn)

用P

DCA

對(duì)腦卒中康復(fù)患者進(jìn)行全過(guò)程健康教育，提高了

患者及家屬的依從性，減少了致殘率及復(fù)發(fā)率，使患

者達(dá)到了最大程度的康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)報(bào)告如下。1

資料與方法●1.1

臨床資料選擇腦卒中后病情穩(wěn)定患者112

例，男性62例，女性50例，年齡30～78歲，其中腦出血17例，腦梗塞95例。有高血壓心臟病

史68例，糖尿病14例，嗜煙52例，嗜酒11例。全部病例均經(jīng)頭部CT

或MRI

檢查，符合我國(guó)現(xiàn)行腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)嚴(yán)重智力障礙，不合并有

影響功能恢復(fù)的神經(jīng)、肌肉或骨骼疾病。1.2

健康教育的方法及內(nèi)容●1.2.

1PDCA健康教育方法●1.

2.

1.1計(jì)劃階段

(p

l

an,

P)●首先制定腦卒中康復(fù)患者健康教育計(jì)劃，即：教育前

評(píng)估患者的文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、性別、

生活方式、心理狀態(tài)等一般情況，特別注意收集患者

對(duì)疾病康復(fù)、自我護(hù)理、危險(xiǎn)因素等健康知識(shí)認(rèn)識(shí)水

平和患者及家屬對(duì)健康知識(shí)的需求情況，做出計(jì)劃，

確定教育方法、內(nèi)容?！?.2.1.2實(shí)施階段(d

o,

D)●腦卒中患者進(jìn)行健康教育，實(shí)施中采用講解、動(dòng)作示

范、發(fā)放書(shū)面材料、設(shè)立健康教育專欄、讓康復(fù)效果

好的患者介紹經(jīng)驗(yàn)等方式進(jìn)行，采用有針對(duì)性的個(gè)體

化教育?！?/p>

1.

2.1.

3

檢查階段(che

ck,

C)●通過(guò)患者現(xiàn)場(chǎng)展示、向患者口頭提問(wèn)和問(wèn)卷調(diào)查的形

式，檢驗(yàn)患者掌握健康知識(shí)的程度?！?.2.1.

4

處理階段(a

c

t

i

o

n,

A)●通過(guò)檢驗(yàn)患者掌握健康知識(shí)的程度，針對(duì)患者未能掌

握的知識(shí)，擬定糾正、持續(xù)改進(jìn)策略，并作為下一個(gè)

循環(huán)的監(jiān)控焦點(diǎn)。1.

2

.

2

健康教育內(nèi)容●1.2.2.

1

心理指導(dǎo)●

腦卒中發(fā)病者早期約有50%以上患者伴有不同程度

心理障礙，以抑郁和焦慮為主。加之一般人認(rèn)為急性

期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練可能導(dǎo)致神經(jīng)癥狀惡化，如引發(fā)腦水

腫、腦出血的問(wèn)題，使患者及家屬?gòu)男睦砩喜灰捉邮?/p>

早期康復(fù)，應(yīng)向患者講明早期康復(fù)措施，使患者及家

屬主動(dòng)配合。腦卒中患者此期應(yīng)予關(guān)心安慰，積極開(kāi)

導(dǎo)，使其正視病情，積極配合訓(xùn)練。腦卒中后期常表

現(xiàn)為悲觀、依賴、自卑、無(wú)毅力或急于求成等心理，

應(yīng)予鼓勵(lì)，制定適宜的康復(fù)措施，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康

復(fù)訓(xùn)練。列舉周?chē)?jīng)過(guò)早期康復(fù)而恢復(fù)“自主”生活

能力的實(shí)例，增強(qiáng)患者實(shí)施早期康復(fù)的自覺(jué)性與主動(dòng)●1.2.

2.2

早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)●據(jù)報(bào)道，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的患者有90%可恢復(fù)步

行，30%能恢復(fù)手功能，而未進(jìn)行的患者只有60

%恢復(fù)步行，

5%恢復(fù)手的功能?？梢?jiàn)康復(fù)的介入與

不介入、能否早期介入，對(duì)于患者的功能恢復(fù)乃至于

生活質(zhì)量的影響至關(guān)重要。因此應(yīng)指導(dǎo)腦卒中患者，

早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療，提高生活質(zhì)量。腦卒中患者

的康復(fù)訓(xùn)練治療在發(fā)病后1～3個(gè)月內(nèi)效果較好，3

個(gè)月后因廢用綜合征而恢復(fù)減慢。早期進(jìn)行有計(jì)劃的

康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，能明顯提高腦卒中偏癱患者的生活自

理能力?？祻?fù)訓(xùn)練治療愈早，功能恢復(fù)愈快。因此，應(yīng)向患者深入淺出地介紹腦卒中以及偏癱的發(fā)生、發(fā)

展及預(yù)后知識(shí)，提高患者及家屬康復(fù)意識(shí)，使他們主一

上

麗

工

人

莊行

以●1.

2.2.

3

康復(fù)知識(shí)教育●①軟癱期康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)?！翊似诳祻?fù)護(hù)理措施應(yīng)早期介入，以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提，

目的是預(yù)防并發(fā)癥以及繼發(fā)

性損害，主要預(yù)防由于長(zhǎng)期臥床而引起的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、壓瘡、感染等。正確指導(dǎo)患者軟癱期

的良姿位擺放，指導(dǎo)患者床上被動(dòng)活動(dòng)和按摩。如病

情較穩(wěn)定，可對(duì)患肢所有的關(guān)節(jié)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)

運(yùn)動(dòng)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，用力適度，注

意各方向應(yīng)到位，注意動(dòng)作強(qiáng)度，切忌粗暴。指導(dǎo)患

者對(duì)患側(cè)上下肢輕柔而有節(jié)律的按摩，對(duì)肌張力高的

肌群用安撫性質(zhì)的推摩，對(duì)肌張力低的肌群則予以摩

擦和揉捏。定時(shí)翻身，注意口腔、皮膚以及各管道的

護(hù)理。進(jìn)食、飲水時(shí)速度應(yīng)慢，頭偏向健側(cè)。吞咽困●②痙攣期康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)?！裣蚧颊呒凹覍僦v解早期肢體功能鍛煉對(duì)康復(fù)的重要性，有步驟地、循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上、床邊、下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或用健肢協(xié)助患肢被動(dòng)活動(dòng)，

鼓勵(lì)患者練習(xí)翻身及上下、左右移動(dòng)身體，在他人協(xié)助下練習(xí)起坐。讓患者下肢自由伸屈，立膝、扭動(dòng)骨盆，做“拱橋樣”動(dòng)作，下肢抬起離開(kāi)床面，開(kāi)始堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘，逐漸增加時(shí)間。坐地耐力訓(xùn)練，

一般使用活動(dòng)靠背床進(jìn)行訓(xùn)練。床頭角度可從30°開(kāi)始，每天增加5～10°,到80°止。每天起坐時(shí)間從5mi

n增

加

到

3

0

min,直

到

6

0

mi

n,逐日增加坐起次數(shù)和坐起時(shí)間，到有一定耐力改為不用靠架獨(dú)立坐起。也可由床上過(guò)渡到床邊椅子上或輪椅上獨(dú)立±1

中

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、L●③恢復(fù)期康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)?！衲X卒中發(fā)病后，藥物治療是最先進(jìn)行的，

而大量臨床實(shí)踐證明，腦卒中患者的功能恢復(fù)僅藥物治療是不夠的，早期、科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復(fù)潛力，

促使末端突觸再生。目前除了推拿、針灸等傳統(tǒng)的康復(fù)治療外，常用的現(xiàn)代康復(fù)方法有運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理治療、

語(yǔ)言治療、心理干預(yù)等。腦卒中早期康復(fù)在于積極促進(jìn)身體的實(shí)質(zhì)性康復(fù)，預(yù)防廢用綜合征和誤用綜合征。

根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)訓(xùn)練極為重要。因此，臨床上根據(jù)患者不同的康復(fù)治療方法，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，采

取平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、上肢控制訓(xùn)練、改善手功能訓(xùn)練等。步行訓(xùn)練者，先練習(xí)雙腿交替前后邁步，經(jīng)過(guò)平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練期，大多數(shù)患者

可

川ち古培比墻下

上

行

訓(xùn)

結(jié)仁業(yè)訓(xùn)結(jié)無(wú)

占筑左

L●④將替代護(hù)理變?yōu)樽晕易o(hù)理?！癞?dāng)患者肌力有一定恢復(fù)時(shí)，耐心指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行

生活自理能力的訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成穿脫衣服、

洗臉、刷牙、進(jìn)食、體位變換及手功能訓(xùn)練等，教會(huì)

患者如何利用殘存機(jī)能學(xué)會(huì)翻身、起床、從床轉(zhuǎn)移到輪椅、從輪椅到廁所的移動(dòng)動(dòng)作。右側(cè)偏癱者穿衣、

進(jìn)食、漱洗、大小便時(shí)，可進(jìn)行手的變換訓(xùn)練，使患

者恢復(fù)生活自理能力。失語(yǔ)和認(rèn)知功能障礙者，在意

識(shí)清楚并能起床后即可著手語(yǔ)言訓(xùn)練?！瘼葜笇?dǎo)患者掌握與腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素知識(shí)?！衲X卒中的發(fā)病與高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒等有關(guān)，以耐心、誠(chéng)懇的態(tài)度向患者講解

嗜煙、酒是引起腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)改變不良的生

活習(xí)慣。發(fā)揮家屬的積極作用，幫助患者戒除煙、酒。

有高血壓、高血脂、心臟病病史者進(jìn)食應(yīng)低脂、低鹽、

低膽固醇、適量碳水化合物、高維生素、高纖維，少

量多餐，保持大便通暢。高血壓病患者應(yīng)保持血壓穩(wěn)

定，堅(jiān)持正確服用降壓藥物，定期測(cè)量血壓。合并糖

尿病者，應(yīng)給予有關(guān)知識(shí)教育，指導(dǎo)患者控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！?.

3評(píng)價(jià)方法●112例患者在健康教育前和接受健康教育4周后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、相關(guān)技能調(diào)查及進(jìn)行日常生活自理能力(ADL)

的評(píng)定。

ADL

采用

Barthel

指數(shù)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容：

自理能力(進(jìn)食、洗澡、修飾、

穿衣、大小便控制、如廁；轉(zhuǎn)移；床椅轉(zhuǎn)移)、運(yùn)動(dòng)(平地行走45m

、

上下樓梯)。每個(gè)項(xiàng)目分2～4

級(jí)評(píng)分，最高15分，最低0分，總分100分。>

80分為優(yōu)，6

1

～

8

0

分

為良

，4

0

～

6

0

分

為

中

，

<

4

0

分

為

差

?！?.4

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2

檢驗(yàn)，運(yùn)用SPSS1

0

.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2

結(jié)果●患者健康教育內(nèi)容掌握情況見(jiàn)表1,日常生活能力恢

復(fù)情況見(jiàn)表2?！癖?健康教育前后相關(guān)知識(shí)、技能掌握情況比較

例

(%)時(shí)間掌握相關(guān)知識(shí)掌握相關(guān)技能教育前21(18.7)18(16.0)教育后109(97.32)104(92.86)x

2141.95133.13P<

0.01<0.

01表

2

康復(fù)前后功能情況比較時(shí)間

位尤

良

中差康復(fù)前

3

15

53

41康復(fù)后

32

64

11

5注：兩組康復(fù)前后功能優(yōu)良率比較，x2=108.67,P<0.013

討論●PDCA

循環(huán)是系統(tǒng)性幫助患者解決健康問(wèn)