關(guān)于非計劃再次手術(shù)制度非計劃再次手術(shù)管理制度與流程一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)；原因分為：（1）醫(yī)源性因素：即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；（2）非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。

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二、實施非計劃再次手術(shù)前，科室必須及時填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》并主動上報醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。

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三、急診手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告值班院領(lǐng)導(dǎo)。報告內(nèi)容詳見《非計劃再次手術(shù)報告表》。手術(shù)科室須將《非計劃再次手術(shù)報告表》于24小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)科。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實行非計劃再次手術(shù)的登記管理。第4頁,共17頁，星期六，2024年，5月

四、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、處理預(yù)案。手術(shù)科室應(yīng)及時做好與患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

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五、醫(yī)務(wù)科在接到報告表后責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行討論、分析，將討論、分析意見以書面形式反饋到醫(yī)務(wù)科，同時討論意見記錄在科室“質(zhì)控本”中。第6頁,共17頁，星期六，2024年，5月

六、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院安全管理委員會協(xié)作管理；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院非計劃再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測；醫(yī)院安全管理委員會每3-6個月進(jìn)行一次評價、總結(jié)，針對出現(xiàn)的醫(yī)療問題提出持續(xù)改進(jìn)意見，以保證醫(yī)療安全，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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七、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對“非計劃再次手術(shù)”的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。

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八、非計劃再次手術(shù)要求必須主動上報，并將《非計劃再次手術(shù)報告表》及科室討論分析意見上交醫(yī)務(wù)科備案；不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰；如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛由當(dāng)事人負(fù)全責(zé)。

第9頁,共17頁，星期六，2024年，5月非計劃再次手術(shù)上報及監(jiān)管制度一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計劃外再次手術(shù)。二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。第10頁,共17頁，星期六，2024年，5月（一）各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理辦法》，監(jiān)控各類各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)均進(jìn)行登記和上報。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》（下稱“報告表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報醫(yī)務(wù)部，一份科室存檔。第11頁,共17頁，星期六，2024年，5月對急癥再次手術(shù)可先電話上報，術(shù)后再填寫申報表，并在術(shù)后24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。申報表內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項目填寫齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室“質(zhì)控”登記本。第12頁,共17頁，星期六，2024年，5月手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實時上報醫(yī)務(wù)科；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。第13頁,共17頁，星期六，2024年，5月（二）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果通過質(zhì)量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時將結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。質(zhì)控科通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實時監(jiān)控非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作，完善主動上報監(jiān)控措施，防止任何非計劃再次手術(shù)上報遺漏情況的發(fā)生。第14頁,共17頁，星期六，2024年，5月（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管整個實施過程，保證制度的落實；設(shè)置專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報的再次手術(shù)病例；必要時組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的總結(jié)報告查對各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評定。第15頁,共17頁，星期六，2024年，5月三、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分2分，并院內(nèi)通報；對因科室、病區(qū)工作人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報告，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督；對