急性冠狀動脈綜合征

診斷與治療急性冠狀動脈綜合征診斷與治療急性冠狀動脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI），不穩(wěn)定型心絞痛（UA）及猝死，其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

急性冠狀動脈綜合征診斷與治療急性冠狀動脈綜合征的分類與命名急性冠狀動脈綜合征診斷與治療動脈粥樣硬化病變進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定（易損）性斑塊（病變）外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚急性冠狀動脈綜合征診斷與治療NSTEMI急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，持續(xù)時間>20min初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛自發(fā)性、勞力性并存，心絞痛分級＞Ⅲ級惡化勞力型心絞痛：近一個月內(nèi)心絞痛惡化加重心絞痛分級至少增加I級，或至少達(dá)到Ⅲ級變異性心絞痛：一過性ST段抬高（冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和CCB可緩解）NSTEMI臨床表現(xiàn)與UA相似，但比UA更嚴(yán)重。急性冠狀動脈綜合征診斷與治療心肌缺血疼痛分布急性冠狀動脈綜合征診斷與治療加拿大心血管病學(xué)會(CCS)的心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)Ⅰ級一般體力活動不引起心絞痛（行走、上樓），但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作

Ⅱ級日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上樓梯受限

Ⅲ級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛

Ⅳ級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀

急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

ECG≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST下降≥0.1mv（靜息或發(fā)作時）發(fā)作時T波倒置或偽性改善變異性心絞痛一過性ST段抬高心絞痛發(fā)作時檢查ECG，反復(fù)胸痛連續(xù)監(jiān)測ECGNSTEMI：ST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物檢測時間肌紅蛋白

cTnTcTnICK-MB

開始升高時間(h)1-22-42-46峰值時間(h)4-810-2410-2418-24持續(xù)時間(d)0.5-15-105-143-4肌紅蛋白持續(xù)時間短，缺乏特異性，但有助于MI的早期診斷肌鈣蛋白診斷MI敏感性，特異性高，可評價預(yù)后CK-MB發(fā)現(xiàn)較大范圍MI急性冠狀動脈綜合征診斷與治療ACS危險分層項(xiàng)目高度危險性中度危險性低度危險性病史心絞痛24h惡化既往MI、腦血管病或CABG術(shù)，或使用阿司匹林心絞痛特點(diǎn)靜息性胸痛>20min有高、中度冠心病可能過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級III靜息性胸痛<20min，休息或或IV級心絞痛，但無>20m舍下含硝酸甘油緩解靜息胸痛，有中，高度冠心病可能臨床表現(xiàn)肺水腫，新MR雜音年齡>70歲S3，低血壓，心動過緩、過速，>75歲心電圖心絞痛伴一過性ST段T波倒置>0.2mv,胸痛期間ECG正常改變，新BBB，新持病理性Q波或無變化續(xù)性心動過速心肌標(biāo)記物cTnT>0.1μg/LcTnT>0.01μg/L,正常

<0.1μg/L

符合任何一條急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療一般治療急性期臥床1-3d，吸氧，心電監(jiān)護(hù)（心肌缺血，致死性心律失常），查血?dú)夥治觯⒁庑乃サ臀＃毫粲^24-48h，病情穩(wěn)定后出院中危和高危：尤其是肌鈣蛋白高者，延長住院時間，強(qiáng)化內(nèi)科治療急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療治療目的緩解缺血預(yù)防嚴(yán)重不良事件死亡心肌梗死再?？谷毖委熆寡“逯委熆鼓委熕☆愃幬锝?jīng)保守治療無效，需早期介入治療急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療抗缺血治療硝酸甘油(I,C)含片，噴霧，靜脈：硝酸甘油5-200g/h二硝基異山梨脂：1-2mg/min開始，最大8-10mg/h

（靜脈用藥注意耐藥問題）

口服：二硝基異山梨脂單硝基異山梨脂急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療

受體阻滯劑(I,B)●

制劑：美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾●

治療目標(biāo)心率：50-60次/min●

禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩，AVB，低血壓，哮喘，嚴(yán)重心力衰竭●

高危進(jìn)行性靜息性心絞痛：緩慢靜脈注射美托洛爾

5mg(1-2min內(nèi))，每3min重復(fù)1次，共3次，注射后口服美托洛爾25-50mgq6h-q8hx48h，以后25-100mg每天2次

急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療鈣拮抗劑●

受體阻滯劑為禁忌時，可用維拉帕米或地爾硫卓(I,B)(嚴(yán)重左心功能受損時不用)●硝酸脂和

受體阻滯劑不能控制心絞痛者加用二氫吡啶類CCB(硝苯地平緩釋/控釋片，氨氯地平，非洛地平，尼卡地平)，避免使用短效二氫吡啶類CCB●左心功能不全時用氨氯地平(PRAISEII)或非洛地平(V-HeFTIII)●避免使用快速釋放的短效二氫吡啶類CCBAMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者用ACEI急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療抗血小板治療●應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛，立即給藥并持續(xù)用藥

(I,A)阿司匹林：開始150-300mg，然后75-150mg/d●阿司匹林過敏或不能耐受者，用氯吡格雷（I,A)●在不準(zhǔn)備行早期PCI患者，阿司匹林＋氯吡格雷9-12月(I,B)●行PCI者置入裸金屬支架，用氯吡格雷1個月以上；置入藥物支架者用氯吡格雷12個月，同時合用阿司匹林(I,C)●使用氯吡格雷擬擇期行CABG者，術(shù)前停用氯吡格雷5-7天(I,B)氯吡格雷：負(fù)荷量300mg，維持量75mg/d急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療肝素除了使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝

(I,A)普通肝素：60-70IU/kg(最大劑量5000IU),IV12-15IU/kg/min(最大劑量1000IU/h)，靜滴APTT控制在對照值的1.5-2.5倍達(dá)肝素(fragmin)：120U/kg(最大劑量10000U)，皮下注射q12h依諾肝素(lovenox)：1mg/kg，皮下注射q12h,首劑30mg，IV那屈肝素(fraxiparine)：0.1ml/10kg,皮下注射q12h，首劑0.4-0.6ml，IV急性冠狀動脈綜合征診斷與治療肝素治療普通肝素分子量12000-15000通過抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Xa,特別是抑制凝血酶生成低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血漿半衰期長抑制Xa出血少使用方便，不必監(jiān)測aPTT急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療他汀類降脂藥臨床研究

(PROVEIT,AtoZ,MIRACL)顯示ACS早期應(yīng)用他汀類藥物可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件●應(yīng)盡早使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂●LDL-C目標(biāo)值：<80mg/dl(1.07mmol/L)急性冠狀動脈綜合征診斷與治療無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立維),

受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑壓力試驗(yàn)-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險針對低?；颊叩闹委煵呗约毙怨跔顒用}綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（血管重建）有關(guān)早期保守治療與早期又創(chuàng)治療的建議：有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(I,A)●盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血●肌鈣蛋白明顯升高●新出現(xiàn)的ST段下移●復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴與心肌缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀和體征或惡化的二閉●血液動力學(xué)不穩(wěn)定治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但沒有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療(IIa,C)急性冠狀動脈綜合征診斷與治療不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（血管重建）PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG(I,A)三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG(I,A)單支或雙支冠狀動脈病變（不包括LAD近端病變）可首選PCI(I,A)LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG(IIa,B)對外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF<35%,年齡>80歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變(IIa)臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者不推薦行PCI或CABG非嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者(狹窄直徑<50%)，不推薦行PCI或CABG急性冠狀動脈綜合征診斷與治療2010年指南對AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心梗后心肌生物學(xué)標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，要求至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血的臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。急性冠狀動脈綜合征診斷與治療STEMI急性冠狀動脈綜合征診斷與治療STEMI治療原則：首選冠脈再通治療（溶栓、PCI或CABG）恢復(fù)心肌血流和再灌注。持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定抗血小板抗凝

盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。穩(wěn)定易損斑塊.急性冠狀動脈綜合征診斷與治療再灌注治療（Reperfusiontherapy）:首選能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是STEMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；包括:溶栓或急診PCI；CABG:試用于不能PCI的左主干閉塞,但手術(shù)風(fēng)險很大。越早越好,應(yīng)爭分奪秒。急性冠狀動脈綜合征診斷與治療發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者（Ⅰ，A）就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進(jìn)行介入治療者（Ⅰ，A），或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時間＞90min者（Ⅰ，B）對再梗死患者，如不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行冠脈造影和PCI，可溶栓治療（Ⅱb，C）對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，可溶栓（Ⅱa，C）STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓（Ⅲ，C）適應(yīng)癥急性冠狀動脈綜合征診斷與治療冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50％以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動過緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）急性冠狀動脈綜合征診斷與治療Ⅰ類推薦如果即刻可行，且能及時進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時間＜90min），對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者年齡＜75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作＜12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和（或）肺水腫（KillipⅢ級）的患者急性冠狀動脈綜合征診斷與治療Ⅱ類推薦有選擇的年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者如果患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件者：嚴(yán)重心力衰竭、血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定、持續(xù)缺血的證據(jù)急性冠狀動脈綜合征診斷與治療Ⅲ類推薦無血液動力學(xué)障礙患者，在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療發(fā)病＞12h、無癥狀、血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療急性冠狀動脈綜合征診斷與治療恢復(fù)期PCI,不是越早越好！是遲些好！

機(jī)械擠壓斑塊冠脈遠(yuǎn)端栓塞（血栓、斑塊碎片）再灌注心肌損傷無再流（血管、心肌）（微血管堵塞）激活血小板，激發(fā)血栓形成，加重炎癥冠脈并發(fā)癥（操作、穿刺血管和其它）血凝功能變化,支架內(nèi)血栓

急性冠狀動脈綜合征診斷與治療小結(jié)STEMI早期PCI:爭分奪秒！保證心肌灌注挽救缺血心肌縮小MI范圍保護(hù)左心功能改善近遠(yuǎn)期預(yù)后STEMI恢復(fù)期PCI：宜晚些過早風(fēng)險太大影響獲益急性冠狀動脈綜合征診斷與治療