常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表

新的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)入院評估（初篩）后，對存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險(xiǎn)（中度以上依賴、中度以上危險(xiǎn)、中度以上疼痛）的患者，運(yùn)用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表，對其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評估，將評估結(jié)果簡要記錄在護(hù)理記錄單上；并根據(jù)患者實(shí)際，對其高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動態(tài)評估。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表

疼痛評估量表壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（Braden量表）日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表）跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估量表（Morse量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表疼痛評估量表護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一楣攔

1、姓名——住院號：全部自動生成。2、主要診斷：第一診斷和與疼痛相關(guān)的診斷。3、評估護(hù)士：自動生成。4、評估時間：具體到時。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表二評估方法

1、由病人自己確認(rèn)：病人說有多痛就有多痛2、評估工具：數(shù)字評分法：用0—10的數(shù)字代表不同程度臉譜法：轉(zhuǎn)化為數(shù)字，0,1,2,3,4,5分語言描述法：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛5級。3、疼痛的部位、性質(zhì)、時間：打勾選取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表三疼痛評分時機(jī)新入院病人、轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評估?；颊咧髟V疼痛時當(dāng)班必須評估一次。麻醉清醒后。住院期間發(fā)生過疼痛的病人每天15:00評估一次并記錄到三測單上。藥物鎮(zhèn)痛：口服藥物1h和靜脈/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后30min評價鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表四鎮(zhèn)痛效果的評價完全緩解：疼痛完全消失。部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠生活受干擾。無效：疼痛沒有減輕。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表四記錄：中度及以上疼痛病人在護(hù)理記錄單上記錄分值和措施（評估表上有措施說明）。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表五處理措施藥物配方：包括藥物的名稱和劑量護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表六鎮(zhèn)靜評分（Ramsay)1分：煩躁不安。2分：清醒，安靜合作。3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷。4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒。5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍。6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表新觀點(diǎn)疼痛是不需要忍耐的。疼痛是病人的主觀感受，病人說痛就痛，說有多痛就有多痛。達(dá)到無痛，急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療‘阿片不等于鴉片，用在鎮(zhèn)痛時的成癮性幾乎為零，無天花板效應(yīng)。疼痛是病人的第五生命體征。衛(wèi)計(jì)委即將出臺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（Braden量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表（一）感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力（反應(yīng)能力）。1、完全喪失：對疼痛刺激沒有反應(yīng)或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2、嚴(yán)重喪失：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)肌體的不適；或者機(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3、輕度喪失：對其講話有反應(yīng)，但不是所有的時間都能用語言表達(dá)不適感；或者機(jī)體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4、不受損壞：對其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛或不適感的感覺缺失。一評估項(xiàng)目護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一評估項(xiàng)目（二）潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度。1、持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2、十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。3、偶然潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4、很少發(fā)生潮濕：皮膚通常是干燥的，只需按常規(guī)換床單即可。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一評估項(xiàng)目（三）活動度：體力（軀體）活動的程度。1、臥床不起：限制在床上。2、局限于椅上（輪椅）：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。3、偶然步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時間在床上或椅子上度過。4、經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候（治療時間不算）至少每2h行走一次。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一評估項(xiàng)目（四）可動性（移動能力）：改變和控制體位的能力。1、完全不能：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2、嚴(yán)重限制：偶爾能輕微地移動軀體和四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3、輕度限制：能經(jīng)常獨(dú)立的改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4、不限制：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一評估項(xiàng)目（五）營養(yǎng)：通常的攝食情況。1、惡劣：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天能攝入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食；或者禁食和（或）清流攝入或靜脈輸入大于5天。2、不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3；每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3、適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天能攝入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉；或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4、良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食；不需其他補(bǔ)充食物。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一評估項(xiàng)目（六）摩擦力和剪切力：1、有危險(xiǎn)：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洌恍枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2、有潛在危險(xiǎn)：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3、無危險(xiǎn)：能獨(dú)立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。注：該項(xiàng)最高得分為3分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表二評分要求1、BradenScale表最高分23分，最低6分，≦12分為高度危險(xiǎn)，≦14分為中度危險(xiǎn)，即要運(yùn)用評估量表。2、高危人群包括：年老體弱、病情危重、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、肌體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床或坐輪椅、被動或強(qiáng)迫體位）、皮膚狀況的改變（皮膚干燥和過度潮濕：大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）、使用鎮(zhèn)痛藥。3、高危風(fēng)險(xiǎn)患者不再定時（每周）復(fù)評，只在有可能增加或降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時及時評估。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表三難免壓瘡申報(bào)必須具有必備條件加一項(xiàng)或以上的選擇條件才能申報(bào)。必備條件：強(qiáng)迫體位，嚴(yán)格限制翻身（如患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命體征不穩(wěn)定、須取特定體位者）。可選擇條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦。24小時內(nèi)上報(bào)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表一進(jìn)食：完全獨(dú)立（10分）：能使用任何裝置獨(dú)立進(jìn)食。需部分幫助（5分）：如夾菜、盛飯、切面包等。需極大幫助（0分）：需依賴他人。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表洗澡：完全獨(dú)立（5分）：自理需部分幫助（0分）：依賴他人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表修飾：完全獨(dú)立（5分）：獨(dú)立洗臉、刷牙、梳頭、剃胡須等需部分幫助（0分）：需要幫助護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表穿衣：完全獨(dú)立（10分）：自理，能獨(dú)立的扣、開衣扣、穿鞋等。需部分幫助（5分）：需要幫助，但在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)能完成一半的工作。需極大幫助（0分）：依賴他人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表控制大便：完全獨(dú)立（10分）：能控制。需部分幫助（5分）：偶爾失禁（每周小于1次）或需要器具幫助。需極大幫助（0分）：失禁或昏迷。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表控制小便：完全獨(dú)立（10分）：能控制或能使用集尿器需部分幫助（5分）：偶爾失禁（每天小于1次）或需要器具幫助。需極大幫助（0分）：失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表如廁：完全獨(dú)立（10分）：自理。需部分幫助（5分）：解衣或便后處理時需要部分輔助。需極大幫助（0分）：依賴他人。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表床椅轉(zhuǎn)移：完全獨(dú)立（15分）：自理。需部分幫助（10分）：需要小量（1人）幫助或監(jiān)督。需極大幫助（5分）：能坐起，但需要大量（2人）幫助才能轉(zhuǎn)移。完全依賴（0分）：不能坐起。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表平地行走：完全獨(dú)立（15分）：能在水平路面上行走45m，可使用輔助裝置。需部分幫助（10分）：在1人幫助下（體力或語言指導(dǎo)）行走45m。需極大幫助（5分）：不能行走，但能獨(dú)立使用輪椅行走45m，完全依賴（0分）：不能行走。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表上下樓梯：完全獨(dú)立（10分）：獨(dú)立，可以使用輔助裝置。需部分幫助（5分）：需要幫助和監(jiān)督。需極大幫助（0分）：不能上下樓梯。打“-”的都評0分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估量表（Morse量表）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：1.跌倒/墜床史（25分）：近病人在入院之前三個月內(nèi)或入院后有跌倒（暈厥）的歷史評分為25分，如果沒有為0分。跌倒或暈厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：2、有超過1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷（15分）：根據(jù)醫(yī)生的診斷：如果病人有超過一個或一個以上的醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。產(chǎn)科的G1P039W，LOA算一個診斷。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：3、使用助行器具：無/臥床且不能主動移動（0分）：病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或病人臥床休息沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動評分為0分。使用拐杖/手杖/助行器/輪椅（15分）：病人行走時需要使用拐杖/手杖/助步器/輪椅則評分為15分?？梢孕凶叩毞隹考揖叩龋?0分）：人行走時需要扶靠家具或人則評分為30分，如視力嚴(yán)重障礙、下肢肌力差的病人等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：4、有靜脈注射治療或留置套管針（20分）：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（或留有靜脈內(nèi)針管）或是使用特殊藥物（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦虛藥抗精神病藥）治療（包括口服）均評分為20分，沒有為0分。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：5、步態(tài)：正常/臥床且不能主動移動（0分）：正常步態(tài)為病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)；臥床休息為臥床時在沒有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動。虛弱無力/慢行/跛行（10分）：虛弱無力為病人可自行站立，但邁步時感覺全身或下肢乏力/無力，需要輔助物品支撐功能受損（殘疾或功能障礙）（20分）：影響步態(tài)的功能受損，如下肢缺如、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估項(xiàng)目：6、認(rèn)知/意識狀態(tài)：意識正常/量力而行（0分）：遵醫(yī)行為好。高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄（15分）：意識模糊、躁動不安、譫妄或是病人非常自信對護(hù)士的評估提醒漠視，遵醫(yī)行為差。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估的注意